房颤合并肾功能不全的抗凝治疗

房颤合并肾功能不全的抗凝治疗,肾功能对房颤患者的影响,在房颤合并CKD患者的循证证据,NOAC在房颤合并CKD患者的临床应用,目录,2014美国房颤指南超过30%的房颤患者伴发CKD,J Am Coll Cardiol.2014Dec 2;64(21):e1-76.,房颤合并CKD患者的卒中及死亡风险升高,Int J Cardiol.2013 Oct 12;168(5):4678-84.,队列研究，纳入617例房颤患者，随访2年目的：旨在研究房颤患者肾功能（估算肾小球率过滤， eGFR ）的持续变化对其临床不良事件发生率的影响主要终点：临床不良事件（卒中或死亡，缺血性卒中，死亡，大出血事件）结论：肾功能的持续恶化显著增加房颤患者死亡风险,*,下降：明确的相对变化，eGFR变化25%；稳定： eGFR变化25%MDRD：肾病膳食改良试验,*,*P0.05（下降 vs 稳定）,房颤合并CKD患者发生卒中后生存率低,Int J Cardiol.2013 Oct 12;168(5):4678-84.,MDRD评估6/12个月eGFR下降与eGFR稳定相比，房颤患者缺血性卒中累积存活率低,下降：明确的相对变化，eGFR变化25%；稳定： eGFR变化25%MDRD：肾病膳食改良试验,荟萃分析：CKD 增加房颤患者近50%的血栓栓塞风险,Am J Cardiol. 2014 Aug 15;114(4)_646-53,注：IS=缺血性卒中；SE=全身性栓塞；US=不明原因引起的卒中；TIA=短暂性脑缺血发作,CKD显著增加非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞风险(p=0.0001)，尤其是终末期CKD对其影响更加显著(p0.0001),肾功能不全增加房颤患者的卒中和出血风险,大型丹麦队列研究（N=132,372）房颤伴慢性肾病（CKD）患者,Olesen JB et al. N Engl J Med. 2012;367(7):625635.,HR,1.49 95%CI (1.38-1.59)P0.001,HR,1.33 95%CI (1.16-1.53)P0.001,HR, 2.37 95%CI (2.30-2.44)P0.001,众多权威指南推荐房颤合并CKD患者进行抗凝治疗,2015 中国心房颤动患者卒中防治指导规范J Am Coll Cardiol.2014Dec 2;64(21):e1-76.European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253.,肾功能对房颤患者的影响,在房颤合并CKD患者的循证证据,NOAC在房颤合并CKD患者的临床应用,目录,荟萃分析：华法林显著降低AF并CKD患者卒中/SE风险,Am J Cardiol. 2014 Aug 15;114(4)_646-53,注：IS=缺血性卒中；SE=全身性栓塞；US=不明原因引起的卒中；TIA=短暂性脑缺血发作,非终末期CKD并AF患者中，华法林疗效显著,荟萃分析：NOAC较华法林显著降低AF并CKD患者的卒中/SE风险,Am J Cardiol. 2014 Aug 15;114(4)_646-53,注：IS=缺血性卒中；SE=全身性栓塞；US=不明原因引起的卒中；HS=出血性卒中,非终末期CKD并房颤患者中， NOA较华法林疗效更优(HR 0.80, 95% CI 0.66 to 0.96,p=0.02),NOAC的药代动力学特点,Lancet. 2015 Mar 11. pii_ S0140-6736(15)60243-4,各NOAC体内肾脏代谢及清除途径,达比加群,阿哌沙班,利伐沙班,依度沙班,Heidbuchel H, et al. Europace.2013 May;15(5):625-51.达比加群说明书,达比加群较沙班类药物用于肾功能不全患者AUC的增加更明显,1.4,1.5,1.2,1.3,1.5,1.4,1.6,3.2,6.4,备注： 图表数据均基于各自SmPCs. 非头对头比较. 依度沙班数据目前不可用.1. Rivaroxaban SmPC; 2. Apixaban SmPC; 3.Dabigatran SmPC; 4. Stangier J et al. Clin Pharmacokinet. 2010;49(4):259268;,利伐沙班是唯一对肾功能不全特定剂量进行验证的NOAC,中度肾功能不全患者中，关于利伐沙班的研究较其他NOACs更多,1. Patel MR et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883891; 2. Granger CB et al. N Engl J Med. 2011;365(11):981992; 3. Giugliano RP et al. N Engl J Med. 2013;369(22):20932104; 4. Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009;361(12):11391151,ROCKET AF 肾功能不全亚组分析：利伐沙班有效保护中度肾功能不全房颤患者,累积事件发生率 (%),华法林,利伐沙班,HR 0.84 (95%CI 0.57, 1.23),存在风险的患者数利伐沙班1434122611031027806621442275华法林1439126111401052832656455272,天,事件发生率为每年事件发生百分比基于符合方案治疗人群,Keith A.A. Fox, et aL. European Heart JournaL, 2011,中度肾功能不全患者数据(CrCL 3049 mL/min),基于安全性人群的治疗Fox KA et al. Eur Heart J. 2011;32(19):23872394.,ROCKET AF: 利伐沙班 vs 华法林用于合并肾功能不全患者安全性相当,利伐沙班更优,0.01,0.1,1,10,华法林更优,CrCl 3049 mL/minCrCl 50 mL/min,ARISTOTLE: 肾功能相关的主要疗效性终点,不考虑肾功能因素，阿哌沙班较华法林可降低卒中和全身性栓塞风险,Hohnloser SH et al. Eur Heart J. 2012;33(22):28212830.,阿哌沙班给药剂量为5mg bid，具有年龄80岁、体重60 kg、血肌酐1.5 mg/dl (133 mol/L)中任意两种情况者应减少用量，给予阿哌沙班2.5mg bid。,肾功能对房颤患者的影响,在房颤合并CKD患者的循证证据,NOAC在房颤合并CKD患者的临床应用,目录,EHRA 指南：推荐对房颤患者进行定期肾功能检查,推荐应对患者进行定期随访，以对其肾功能等各项功能进行检查,Heidbuchel H et al. Europace. 2013;15(5): 625651.,NOAC用于NVAF合并肾功能不全患者中的剂量调整,*利伐沙班在CrCl 1529 mL/min的患者中应谨慎使用Rivaroxaban SmPC. Apixaban SmPC Dabigatran SmPC; 欧洲适用 EMA.,常用药物与利伐沙班的相互作用,Heidbuchel H et al.Eur Heart J 2013;34:20942106; Europace 2013;15:625651.,酯,红色-禁用；桔色-减少剂量；黄色-如果同时出现其他黄色因素，需考虑减少剂量；阴影-无相关数据；从药物代谢动力学方面提出的建议,常用药物与利伐沙班的相互作用,Heidbuchel H et al.Eur Heart J 2013;34:20942106; Europace 2013;15:625651.,酯,红色-禁用；桔色-减少剂量；黄色-如果同时出现其他黄色因素，需考虑减少剂量；阴影-无相关数据；从药物代谢动力学方面提出的建议