重症急性胰腺炎诊治的认识和体会

毛书兵 普外二科,重症急性胰腺炎诊治的认识和体会,2016. 01. 20,内容,概念：分型（临床、病理）、并发症（全身、局部）病因：胆源性、高血脂性临床表现：腹痛生化检查：淀粉酶影像学检查：CT病情评估：指标（综合评分、单项）诊断：流程治疗：监护、复苏、氧疗、EEN、对因和对症、MOST（VT、CRRT、腹腔盥洗）,概 念,急性胰腺炎胰腺急性无菌性炎症；胰酶提前激活自身消化有关可累及远隔器官病理分型间质水肿型出血坏死型临床分型轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎暴发性胰腺炎（早期重症急性胰腺炎）,重症急性胰腺炎（SAP）,具备急性胰腺炎的临床表现及生化改变急性持续性腹痛血清淀粉酶正常值上限3倍且具有下列之一者局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）器官功能衰竭Ranson评分 3；APACHE-II 评分 8；CT分级为D、E,暴发性急性胰腺炎(FAP),SAP发病后72h内出现下列之一者肾衰：血清 Cr2.0mg/dL呼衰；PaO260mmHg休克；收缩压80mmHg ，持续15分钟凝血功能障碍；PT45脓毒症；T38.5C，WBC16.0x109/L，BE 4mmol，持续48小时，血/抽取物细菌培养阳性全身炎症反应综合症（SIRS）,高甘油三酯药物 自身免疫医源性感染遗传代谢肿瘤解剖异常创伤血管性,酒精性,胆源性,特发性,其他,Somogyi L et al. Gastroenterology 2001Chang MC et al. Hepatogastroenterology 2003,急性胰腺炎病因,急性胰腺炎病因,常见胆石症（包括微石）酒精高脂血症高钙血症SOD药物和毒物ERCP术后手术后外伤,少见胰腺分裂壶腹周围癌胰腺癌壶腹周围憩室血管炎,罕见感染性（病毒、蛔虫症等）自身免疫性（SLE等）抗胰蛋白酶缺乏症,Guidelines for the management of aucte pancreatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Suppl):S15-S39,中国急性胰腺炎病因分析,长海资料,临床表现,腹痛少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手术、肾移植后等并发的）恶心、呕吐发热1周：急性炎症（炎性因子）23周：坏死胰腺组织感染（胆源性：胆管炎、胆囊炎也可发热）全身并发症心动过速、低血压肺不张、胸腔积液、呼衰,急性肾衰横结肠坏死体征上腹部压痛腹膜刺激症胰源性腹水Grey-Turner症Cullen征左侧（区或性）门脉高压症腹部肿块（积液、囊肿）,诊断流程,上腹痛、体征,动态血淀粉酶测定增高,急性胰腺炎诊断初步建立,血生化、B超、评分系统评估、CE-CT,病因诊断,严重程度评估,AP？,中华消化学会胰腺学组 2003.12上海,生化检查,血清淀粉酶正常上限3倍轻度升高亦可见于其他急腹症活性高低与病情不呈相关性血清标志物非独立诊断指标，可作为判断严重程度的辅助指标推荐CRP ，发病后72h150mg/L提示胰腺组织坏死,中华消化学会胰腺学组 2003.12 上海,动态增强CT扫描最准确方法诊断、分期、严重程度分级、并发症诊断总敏感性87%坏死腔发现率90%超声检查X线透视、拍片MRI,影像学检查,急性胰腺炎Ranson早期预后指标,急性胰腺炎Ranson早期预后指标,急性胰腺炎病因查找步骤,病 史,第一阶段,第二阶段,第三阶段,进一步检查,家族史、酒精、药物摄入、热带居住史,血生化：淀粉酶、脂肪酶、肝功、血脂、血钙 B超 CT,ERCPMRCP 胆汁检查有无胆盐结晶EUSOddi括约肌测压,病毒检测抗胰蛋白酶测定自身免疫标志物检测胰管、胆管细胞学检查胰腺外分泌功能检测,基因检查等,严重程度评估即刻评估临床评估：观察呼吸、心血管、肾功能状态呼吸：正常或浅快，多数低于34次/分心血管： 脉率多波动在每分钟90140次 血压出现一过性升高或降低，平均动脉压多数不超过130mmHg,病情评估,体重指数30kg/m2 有一定危险性40kg/m2 危险性更高胸部：有无胸腔积液增强CT：是否有30%胰腺组织血液灌注不良APACHE评分是否8是否有器官衰竭,病情评估,24小时评估临床评估Glasgow评分CRP150ml/L有否器官衰竭,48小时评估临床评估Glasgow评分CRP有否器官衰竭,病情评估,SAP的治疗,重症监护液体复苏氧疗祛除病因早期肠道营养 MOSTSAP局部并发症的治疗,监护,生命体征CVP腹内压HCT血气CRP血钙,液体复苏,及时积极充分液体类型：胶体、晶体比例速度,氧疗,氧气很便宜，不要吝惜！氧气很重要，不要凑合！实施鼻导管、面罩、储氧气囊面罩无创加压通气、机械通气目标：PaO2 80mmHg,祛除病因,高血脂五联疗法胆源性ERCP+ESTLC,急性胆源性胰腺炎,发生机制,Lab test ALT 3 X ULM（PPV95） AST、ALP、-GT、胆红素,胆结石患者发生急性胰腺炎的危险因素,Taylor TV et al. BMJ 1987Armstrong CP et al. Br J Surg 1985Sugiyama M et al. GIE 2004,结石大小与胰腺炎严重程度无关！,微结石,醋酸纤维膜（CTA）聚甲基丙烯酸甲脂膜（PMMA）聚砜膜（PS）) 治疗剂量:85 mL/kgh,腹腔灌洗,ARDS,ARDS治疗气管插管机械通气潮气量应10ml/kg最高吸气压应35cmH2O最好为PEEP,原发性肺损伤或SIRS,ARDS肺泡内充满炎性渗出物影响气体交换,急性肾衰,诊断指标血清肌酐44mmol/L或高于正常值的50%肌酐清除率减低50%需要透析治疗,AP,低血压低血常量,肾灌注肾小管坏死,急性肾衰,急性液体积聚,自发吸收,假性囊肿,内引流（内镜、腹腔镜、剖腹手术）,SAP局部并发症 胰周积液的处理,PPC 治疗方法,外科手术经皮引流内镜引流ERCP途径：与胰管相通 经十二指肠乳头引流EUS途径：与胰管不通 经胃壁透壁引流,脓肿坏死组织感染,外科手术 or 腹腔镜介入 微创技术 EUS引导下鼻脓腔外引流 & 支架内引流 经皮引流,SAP局部并发症 胰腺脓肿的处理,胰腺坏死,无菌性坏死,继续保守治疗,感染性坏死（FNA阳性或有积气）,手术清除坏死组织胆囊切除术剖腹手术，腹腔镜经皮引流,SAP局部并发症 胰腺坏死的处理,小结,是急性胰腺炎吗？