房颤的治疗疑难解析

房颤治疗疑难解析 朱俊,中国心血管病报告2005心房颤动流行病学,根据中国1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61%。所有房颤病人中瓣膜型、非瓣膜型及孤立性房颤所占比例分别为12.9%，65.2%和21.9%。房颤类型中阵发性房颤占33.7%，持续性房颤16.7%，持久性房颤49.5%。,年,* 假设年龄校正的AF发生率不再增加(带95% 可信区间CI的橙色曲线) 根据19802000的实际发生率，继续增加 (黄色曲线),Miyasaka et al. Circulation 2006,未来房颤患者数量预计将明显增加,一、中国房颤的现状,二、房颤急性期治疗难点四问,目录,三、总结,房颤的鉴别诊断房颤患者如何抗凝？节律控制还是室率控制？如何更好进行上游治疗？,问题一：房颤需与哪些心律失常鉴别？,与室上性心动过速鉴别与室性心动过速相鉴别,与室上性心动过速鉴别,心房颤动伴快速心室率时（超过150次/分），听诊或心电图表现节律偏整齐，易被误为室上性心动过速。较长时间心电图监测可发现明显心律不齐，有助诊断。,与室性心动过速相鉴别,心房颤动伴有差异性传导时，应与室性心动过速相鉴别。若宽QRS波形态一致，符合室性心动过速的特点。若QRS波宽窄形态不一，其前有相对较长的RR间期，有利于差异性传导的诊断。,一、中国房颤的现状,二、房颤急性期治疗难点四问,目录,三、总结,房颤的鉴别诊断房颤患者如何抗凝？节律控制还是室率控制？如何更好进行上游治疗？,问题二：房颤患者如何抗凝？,房颤伴血栓栓塞危险因素的患者如何抗凝？急诊房颤如何使用抗凝剂？心房颤动电复律和药物复律抗凝有区别吗？,房颤是卒中的独立危险因素,心房内形成静脉样血栓,血栓脱落，随血流到脑部，形成缺血性卒中,房颤患者心房血流减慢，易产生涡流,和非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高5倍1所有卒中的1520是由AF导致的2AF患者每年卒中发生率约为343,Wolf PA, et al. Stroke.1991;22：983-988.CardioSmart. American College of Cardiology. Atrial fibrillation. 2010.MHart RG, Pearce LA. Stroke 2009;40:260710.,非瓣膜性房颤患者脑卒中患病率随年龄而明显增加,患病率 （%）,（岁）,图1 各年龄段非瓣膜性房颤患者脑卒中的患病率,胡大一等,中华内科杂志 2003；42（3）157-161,十年来房颤治疗策略的变化ACC/AHA/ESC指南中房颤处理策略的表述,2001年指南 节律控制室率控制抗凝2006年指南 室率控制抗凝节律控制2010年指南 抗凝室率控制节律控制,1、 Fuster V et al. European Heart Journal .2001; 22, 185219232、ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation.Circulation. 2006;114:e257-e3543、ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation.Circulation. 2010,ESC房颤指南：房颤处理流程,ESC心房颤动处理指南2010,房颤合并血栓栓塞的危险因素,瓣膜性心脏病,非瓣膜病性心房颤动血栓栓塞危险因素评分（CHADS2评分）,2012房颤抗凝治疗中国专家共识根据危险评分确定抗凝治疗策略,2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识. 心脑血管病防治,2012 ;(12 )3,对于CHADS2评分为1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者选用阿司匹林（75mg-100mg, qd）治疗。,有条件者可使用新型口服抗凝药或新技术,华法林可使房颤脑卒中降低60%！,Hart RG.Ann Intern Med 1999;131:492-501,相对风险降低,所有试验,华法林更优,华法林更劣,口服抗凝药物的使用：CHADS22,引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布,*,*,*,*,*,*,先前有房颤史的患者,* P 0.005 vs. 北美,口服抗凝剂使用 CHADS2 2,引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布,各地区INR控制情况,* P 0.005 vs. 北美,54,44,67,59,47,40,34,36,38,基于三次最近的INR值（%）,*,*,*,*,*,*,新型口服抗凝药疗效和安全性较好,Ruff C, et al. Lancet 2013,* 依度沙班尚未获准临床使用,急诊房颤的血栓栓塞预防,什么患者需要考虑急诊抗凝？ 瓣膜病房颤 考虑复律（无论电复律还是药物复律） 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率 （如胺碘酮） 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者 （CHADS2评分）,急诊房颤下抗凝剂的使用,普通肝素： 负荷量：5000u静注（成人） 维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s) 低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：那曲肝素：每次0.1ml/10kg体重依诺肝素：每次0.1ml/10kg体重达肝素：每次100IU/kg体重最好在房颤治疗开始时抽血查INR若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用 （INR2-3）,血栓栓塞预防急诊情况下抗凝剂的使用,除发作小于48小时，CHARD2评分1分者外，都应至少抗凝4周（口服华法林），以后并需评价是否需要长期抗凝最好在房颤治疗开始时抽血查INR若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）,ESC 2012房颤指南关于心脏复律的推荐意见,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,心房颤动持续时间48h,肝素或低分子肝素,电复律,药物复律,复律成功,未能复律,无栓塞危险因素者，停用抗凝药,有栓塞危险因素者，需长期抗凝,根据有否栓塞危险因素决定是否长期抗凝,心房颤动发作时间48h或持续时间不明的患者,血流动力学稳定者转律急性期抗凝治疗流程,电复律和药物复律抗凝有区别吗？,心房颤动转律时栓塞的风险与转律的方式无关，即无论电复律或药物复律均需要抗凝治疗。,问题二小结,贯彻我国房颤抗凝专家共识和华法林应用专家共识对任何房颤患者都要进行卒中危险评分对中危和高危患者要积极进行抗凝治疗使用华法林时，要将INR控制在2-3最好有专门的医生和护士成立抗凝门诊有条件者可使用新型口服抗凝药,一、中国房颤的现状,二、房颤急性期治疗难点四问,目录,三、总结,房颤的鉴别诊断房颤患者如何抗凝？节律控制还是室率控制？如何更好进行上游治疗？,问题三：节律控制还是室率控制？,哪些房颤患者需要复律治疗？房颤患者如何选择复律方式？房颤患者如何进行室率控制？复律后药物需要使用多长时间？,ESC房颤指南：房颤处理流程,ESC心房颤动处理指南2010,什么是室率控制和节律控制？,室率控制： 控制房颤时的心室率，不把转复作为治疗目标节律控制： 转复为窦性心律，并试图维持窦律，控制房颤的发作,节律控制还是室率控制？,以室率控制开始，根据症状确定下一步措施。控制症状被认定为房颤的一项治疗目标,ESC心房颤动处理指南2010,房颤的处理节律控制还是室率控制,根据症状及血流动力学状态确定治疗策略血流动力学不稳定患者：紧急转复对于大多数患者：紧急控制患者的心室率对于室率控制后症状仍比较严重且可以转复的患者：考虑恢复窦性心律,需要转复的房颤,血液动力学不稳定的房颤： 合并心肌缺血：ACS 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰,合并低血压或休克 预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状以上情况一般指阵发房颤或持续性房颤。永久性房颤一般不包括在内,ESC心房颤动处理指南2010,急诊房颤复律,根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转复策略,房颤发作10min，无效10min可重复同样剂量，最大累积剂量2mg成人体重60kg者，0.01mg/kg，按上法应用 无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速,房颤紧急处理的药物复律,器质性心脏病但血流动力学相对稳定：胺碘酮:室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，剂量大静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！）维持剂量：50mg/h（ 1mg/min ）持续静滴，直至室率控制（ 1.21.8g/d），甚至可能需要口服若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10g。,ESC2010房颤指南急性控制心室率,I类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（A） 在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C）,ESC心房颤动处理指南2010,非二氢吡啶钙拮抗剂：控制心室率,钙拮抗剂： 维拉帕米：2.5-5mg 2min iv，每15-30分钟可重复5-10mg,总量20mg 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，5-15mg/小时维持不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者,ESC心房颤动处理指南2010,-阻滞剂：控制心室率,ESC心房颤动处理指南2010,不合并心衰，低血压或预激：阻滞剂： 美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压） 艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min,ESC指南静脉胺碘酮在房颤中的使用方法,无论是转复还是控制室率，用法都是一样 负荷量：5mg/kg，1小时给入 维持量：50mg/小时用药至转复（或宣布失败）或室率控制在80-100次/分若需要，可接口服,ESC心房颤动处理指南2010,长期室率控制,根据患者的情况选择-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛（包括联合应用）控制心室率静息心率在110次/分以下就可以接受，但若症状明显，可控制在80次/分以下活动时有症状的患者可用运动试验或Holter评价心率控制情况并避免心动过缓阵发房颤不应单独使用地高辛控制心室率,ESC心房颤动处理指南2010,根据基础病理状况选择抗心律失常药物,ESC心房颤动处理指南2012,在我国维持窦律的建议,没有或轻度器质性心脏病： 普罗帕酮150mg q8h开始，可增加到200mg q6h 莫雷西嗪。剂量同普罗帕酮 索他洛尔80-160mg bid（比较适合于冠心病） 无效可用胺碘酮器质性心脏病（特别是有心衰者）： 胺碘酮,胺碘酮维持窦性心律的用法,负荷量： 静脉加口服：静脉用法同前，若具备条件可以同时开始口服（最重要的是甲状腺功能检查要正常） 口服负荷：可以缓慢负荷：0.2 tid 7-10天后0.2 bid 7-10天（负荷7.2-10克）。一般不需快速负荷,胺碘酮维持窦性心律的用法,维持量（主要为安全性调整）： 一般从0.2 qd开始，无特殊情况3个月内不要调整 3个月后根据情况确定是否调整 维持良好，可以逐步减量，从0.2 qd每周5天开始，以后还可继续减量。每次减量要观察至少3个月 若疗效不理想，可以考虑再负荷后加量，但不推荐超过0.3 qd 注意定期随访，进行甲状腺和肺部的检查，预防副作用的发生,药物和射频消融的选择,ESC心房颤动处理指南2012,无或轻微结构性心脏疾病,阵发性,持续性,患者选择,导管消融,决奈达隆氟卡尼普罗帕酮索他洛尔,患者选择,胺碘酮,由于房颤,HF,相关的结构性心脏病,胺碘酮,患者选择,导管消融,决奈达隆c索他洛尔b,是,否,否,是,a,b,什么时候停用抗心律失常药？,房颤发生机制可逆（如酗酒或心脏手术后）诱因去除后 停药用药前房颤为阵发性，无明显血流动力学恶化 可考虑停药（但有复发可能）抗凝应继续发作时房颤伴血流动力学恶化，每次需直流电复律才成功 不宜停药,房颤复律后节律控制需要注意哪些问题？,（1）治疗的目的是为了减少房颤相关症状。（2）抗心律失常药物维持窦律的效力是中度的。（3）临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除。（4）若单一药物治疗失败，用另一种药物则可能会达到治疗目的。（5）抗心律失常药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用常见。（6）对复发心房颤动药物选择首先考虑安全性，即使不是十分有效，而不首先选择特别有效但安全性差的药物。,一、中国房颤的现状,二、房颤急性期治疗难点六问,目录,三、总结,房颤的鉴别诊断房颤患者如何抗凝？节律控制还是室率控制？如何进行上游治疗？,问题四：如何进行上游治疗？,什么是房颤的上游治疗