胰岛素临床合理应用Y

胰岛素临床合理应用,内容提纲,一、胰岛素起始时机-尽早达标,惠及长远二、胰岛素治疗方案-个体化方案，全面获益三、临床病历分析,中国糖尿病患者数据惊人,Ningguang,J AMA. 2013, 310: 948,中国成年人50%以上是糖尿病后备军,大量临床研究证实,尽早血糖达标,减少并发症发生率,长期获益,早期强化治疗,细胞功能保护,胰岛素早期强化治疗有助于细胞功能恢复和维持,不同治疗方式治疗前后及1年后胰岛素急性反应的对照,Jianping Weng & Yanbing Li,et al.Lancet 2008,371:1753-1760,新诊断患者采用胰岛素强化治疗更持久改善急性胰岛素应答,Weng JP, et al. Lancet 2008; 371: 175360.,CSII：胰岛素泵 MDI：多次皮下胰岛素注射 OHA：口服降糖药物*急性胰岛素应答：反映早相胰岛素分泌功能，用来评估细胞功能的常用指标#完全缓解定义为降糖达标(FPG6.1mmol/L且PPG8mmol/L)后，采用非药物治疗FPG7.0mmol/L且PPG10.0mmol/L,血糖控制-尽早达标,长期获益,HbA1c每降低约1%，降低并发症的发生风险,Stratton IM, et al. BMJ 2000;321.,中风,心梗,糖尿病相关死亡,截肢,微血管并发症,胰岛素是最有效的糖尿病降糖药物,Nathan DM.Dabetes Care 2009;32:193-203,2009ADA/EASD 共识,1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需要终生胰岛素替代治疗；新诊断的糖尿病与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物；病程中出现无明显诱因体重下降的患者。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药治疗基础上血糖控制不达标时，可以考虑起始胰岛素治疗；,如何把握胰岛素的起始治疗（一）,郭晓蕙等,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范，2011年版,以下情况应该给予胰岛素治疗：,急性并发症或严重慢性并发症（酮症酸中毒 高渗昏迷等)；应激情况（感染、外伤、手术等）；严重合并症（如冠心病、脑血管病等），肝肾功能不全；妊娠,郭晓蕙等,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范，2011年版,特殊情况下的胰岛素治疗：,如何把握胰岛素的起始治疗（二）,中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿），2013年版,遵循胰岛素治疗路径（一）,中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿），2013年版,遵循胰岛素治疗路径（二）,小 结,胰岛素早期强化治疗有助于细胞功能恢复及维持;血糖尽早达标有利于显著降低各种并发症的发生率；合理把握胰岛素起始时机，有利于患者血糖尽早达标、惠及长远。,内容提纲,一、胰岛素起始时机-尽早达标,惠及长远二、胰岛素治疗方案-个体化方案，全面获益三、临床病历分析,基础胰岛素治疗方案,中国2型糖尿病防治指南征求意见稿，2013年版,早餐,午餐,晚餐,睡前,甘舒霖N,基础胰岛素剂量调整,疗效评估：三个月检测HbA1c。,预混胰岛素治疗方案,中国2型糖尿病防治指南征求意见稿，2013年版,早餐,午餐,晚餐,睡前,预混胰岛素剂量调整,疗效评估：基础血糖达标后三个月及六个月检测HbA1c。,餐时+基础胰岛素,根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三 餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1 4 U，直到血糖达标,每日3次预混胰岛素类似物,根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标,胰岛素泵治疗,1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者,胰岛素强化治疗,持续皮下胰岛素输注(CSII),多次皮下注射胰岛素,中国2型糖尿病防治指南征求意见稿，2013版,强化胰岛素治疗方案,中国2型糖尿病防治指南征求意见稿，2013年版,早餐,午餐,晚餐,睡前,甘舒霖N,甘舒霖R,甘舒霖R,甘舒霖R,强化胰岛素方案中剂量调整,疗效评估：基础血糖达标后三个月及六个月检测HbA1c。,根据空腹血糖调整睡前中效胰岛素剂量,根据三餐前的胰岛素用量,通常先对最高餐前血糖值相关的 胰岛素剂量进行调整，先根据餐 前血糖调整胰岛素剂量。,若餐前血糖均达标、再根据餐后血 糖调整餐前调整胰岛素剂量。,各种胰岛素治疗方案的特点,成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识,成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识，2013年版,如何制定个体化胰岛素治疗方案（一）,高血糖治疗路径,Standards of Medical Care in Diabetes，ADA2014,如何制定个体化胰岛素治疗方案（二）,预混人胰岛素与预混胰岛素类似物疗效相当,在2型糖尿病患者中预混人胰岛素与预混门冬胰岛素的疗效比较,CADTH,Volume 2, Issue 2 January 2008,预混人胰岛素与预混胰岛素类似物 总体低血糖风险相当,在2型糖尿病患者中预混人胰岛素与预混门冬胰岛素低血糖安全性比较,CADTH,Volume 2, Issue 2 January 2008,人胰岛素使用基本没有限制,（国家基本医疗保险和工伤保险药品目录2009年版）,胰岛素：动物源胰岛素注射液（短效、中效、长效和预混）：400单位；,胰岛素：重组人胰岛素注射液（短效、中效和预混30R）：300单位、400单位。,国家基本药物目录2012年版,人胰岛素进入基本药物目录,甘舒霖的发展史即中国的人胰岛素发展史,甘舒霖中国人群的药代药动学研究,研究方法：血糖胰岛素钳夹方法研究药物：甘舒霖R、甘舒霖N、甘舒霖R、40/60混合重组人胰岛素注射液观察指标：血糖、胰岛素和C肽研究单位：中国医学科学院北京协和医院临床药理研究中心,Data: Unpublished,甘舒霖在中国人群的药代动力学参数,平均血药浓度时间曲线,甘舒霖能有效降低中国人群的血糖,平均葡萄糖输注率（GIR）-时间曲线,平均葡萄糖输注率（GIR）-时间曲线显示对胰岛素的降糖作用,甘舒霖原料药车间通过欧盟GMP认证,标志着“重组人胰岛素”甘舒霖原料药的生产工艺和质量体系 完全达到欧盟标准。标志着中国人自主研发的“重组人胰岛素”甘舒霖已经完全具备 国际领先的竞争实力。,甘舒霖-品质获国际认证，出口海外,甘舒霖已经出口到欧洲、美洲、亚洲等地区的20多个国家，品质得到国际认证。,甘舒霖海外注册证书,小结,作为发展中国家，医疗资源仍相对匮乏，为患者制定胰岛素治疗方案时需要综合考虑经济、有效、安全诸多因素；人胰岛素在医保使用中不受限制、并且进入基本药物目录，有助于减轻患者医疗负担；人胰岛素和类似物比较有效性、安全性相当，经济性方面更有优势，选用人胰岛素将更有利于患者在“经济、有效、安全”方面全面获益。,内容提纲,一、胰岛素起始时机-尽早达标,惠及长远二、胰岛素治疗方案-个体化方案，全面获益三、临床病历分析,患者，男，34岁，因口渴、乏力2月余门诊就诊。既往: 体健，不控制饮食，不运动。不吸烟家族史：母亲患2型糖尿病。体格检查：身高173CM，体重80KG，BMI 26.7 腹围91cmBP130/70mmHg，HR72次/分，心肺无异常。,临床病例(1),HbA1C11.1%，OGTT实验结果见下表1;肝肾功能正常，血脂Chol6.28mmol/L, TG2.78mmol/L, HDL-c 0.76mmol/L, LDL-c3.41mmol/L；尿常规Glu(3+),KET(-) 蛋白-糖尿病GAD抗体阴性；心电图、眼底、颈动脉彩超、双下肢动脉彩超检查正常。,实验室检查,诊断：,2型糖尿病 血脂异常,胰岛素治疗经过,（餐前为甘舒霖R,睡前为甘舒霖N）,治疗体会,该患者为初诊DM,空腹11.1mmol/l,HbA1c 11%,并且有口渴、乏力症状，因此采用强化治疗控制高血糖。要求患者进行饮食及运动治疗，保证每日运动30分钟，开始时快走，2月后慢跑；未出现低血糖及非低血糖不良事件；治疗第13周，患者空腹及三餐后2H血糖均达标, HbA1C7.0%。改为甘舒霖N加口服的治疗方案。,患者，男性，58岁，血糖增高15年，视力减退1年余。 15年前体检发现空腹血糖高到医院复查确诊2型糖尿病控制饮食及口服降糖药治疗，近一年服“瑞格列奈2mg,tid，阿卡波糖100mg,tid”半年前复查发现糖尿病眼底病变，糖尿病肾病。既往患高血压病8年，服用安博维300mg,qd，氨氯地平10mg,qd。 体格检查：身高170CM，体重60KG，腹围80CM BP140/75mmHg,心肺无异常。,临床病例(2),实验室检查,尿常规Glu(2+),KET(-) 蛋白+ 微量白蛋白256mg/24h 生化：肝功能正常、血脂Cho l6. 4mol/L, TG2.78mmol/L, HDL-c 0.77mmol/L, LDL-c3.21mmol/L；BUN9.9mmol/L； 肌酐100umol/l糖化HbA1c：9.2%；下肢动脉彩超示动脉粥样硬化；眼底检查：视网膜微血管瘤，点状出血斑，动脉变细， 棉絮状白斑。心电图正常。,诊断：,1、2型糖尿病 糖尿病视网膜病 糖尿病肾病 血脂异常2、高血压病,胰岛素治疗经过,