治疗高血压药的合理应用

高血压药的合理应用,前 言,2004年10月，国务院新闻办由卫生部报告了中国居民营养与健康状况，高血压患病率为 18.8%（11.26%），估计目前患者至少2亿人，每五个成年人中有一个高血压患者。 （2010年指南要点)！ 但是，高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%。,（一） 人群流行病学调查资料在1990年7个大规模前瞻性西方人群（40多万人，年龄3669岁）平均10年随访观察资料的荟萃分析中，证实了诊所血压水平与脑卒中、冠心病事件的相对危险性呈连续的、对数线性正相关关系。,高血压是心血管疾病的重要危险因素,（二）2002年发表的更大样本量人群（100万人）荟萃分析进一步证实，血压越高，心肌梗死、心力衰竭、脑卒中和肾脏病变发生率越高;只要患者的收缩压高于115mmHg或舒张压高于75mmHg，那么在中老年年龄段中这种相关性就将持续存在。,（三）1998年发表的中国13个人群和日本5个人群随访资料荟萃分析也证实诊所血压水平与脑卒中密切相关，而且这种关系比西方人群更强，东方人群血压升高对出血性与缺血性脑卒中的相对危险度几乎相同。,降压治疗能减少35%45%中风事件；心肌梗死减少20%25%；心力衰竭减少50% 高血压级患者（收缩压140159mmHg)和或舒张压(9099mmHg）持续10年收缩压降低12mmHg对没有合并心血管疾病或靶器官损害，每治疗11名患者即可预防1例死亡对合并心血管疾病或靶器官损害，每治疗9名患者即可预防1例死亡。(加图),降压治疗至关重要,2010年中国高血压防治指南对血压水平的分类,高血压分层的危险分层,高血压患者的治疗不仅根据其血压水平，还要考虑：有无其他危险因素；吸烟、饮酒、高脂血症、糖尿病、缺乏身体运动、肥胖、膳食结构不合理、心理压力过大有无靶器管损害；心、脑、肾、视网膜等血管损害。有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖尿病；并根据我国高血压的危险分层标准进行危险分层和确定治疗方案。,按危险分层；量化的评估预后,诊断性评估,包括以下三个方面：确定血压值及其它心血管危险因素高血压的原因（明确有无继发性高血压）靶器管损害以及相关临床的情况,目标血压值,治疗高血压的主要目的是最大限度地降低远期心血管死亡率及罹患率的总危险。心血管病的危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈，所以应将血压降到最大能耐受的程度，JNC指出年龄4070岁的人，血压水平从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg,心血管疾病危险相应的增加1倍，欧洲高血压治疗新指南建议应有效降低所有高血压患者的收缩压及舒张压，使之降低140/90mmHg,若患者能耐受，可降至更低；糖尿病患者应降至130/80mmHg，但收缩压降至140mmHg不容易，尤其是老年患者更为困难。JNC7建议有慢性肾脏病的患者血压应降至130/80mmHg。在有肾脏损害或尿蛋白1g/24h,推荐更低的降压目标3.5mg/dl慎用于单侧肾动脉狭窄、肾脏血Cr33.5mg/dl（肌酐）,各类降压药的禁忌症, 1受体阻断剂应注意体位性低血压中枢性降压药：禁用于抑郁症、甲基多巴禁用于肝脏疾病利血平禁用于抑郁症,如何调整降压药物,降压疗效不佳的原因,假性顽固性高血压 白大衣高血压 老年假性高血压 袖带过小不能坚持治疗,容量负荷过重 摄盐过多 进行性肾功能损害 （肾小球硬化） 血压下降所导致的液体潴留 不合理的利尿剂治疗,降压疗效不佳的原因,假性顽固性高血压白大衣高血压老年假性高血压袖带过小不能坚持治疗,容量负荷过重摄盐过多进行性肾功能损害（肾小球硬化）血压下降所致的液体潴留不合理的利尿剂治疗,降压疗效不佳的原因,与药物有关的原因降压药用量太低利尿剂使用不当 不适宜的联合用药未用长效制剂,降压药效不佳的原因,与药物有关的原因药物作用和相互作用拟交感神经药 减轻鼻充血剂 甘草可卡困等毒品 咖啡因 口服避孕药肾上腺类固醇 抑制食欲药物 环孢素非甾体抗炎药 抗抑郁药 促红素,降压疗效不佳的原因,吸烟肥胖睡眠呼吸暂停过多饮酒持续疼痛,胰岛素抵抗/高胰岛素血症焦虑引起过度换气或惊吓剧烈地血管收缩继发性高血压,为什么要联合用药,提高疗效（疗效互补）减少每类药剂量，从面减少副作用例子：ACEI+利尿剂,控制血压要用多少种药物,不同血压控制水平的随机化试验中为了降低血压而应用不同类型抗高血压药物的平均数量,UKPDS（85mmHg DBP）,ABCD（75mmHg DBP）,MDRD（92mmHg MAP）,HOT(80mmHg DBP）,AASK（92mmHg MAP）,2,1,3,4,降压药物数量,单一药物降压有效率,UKPDS（卡托普利）,HOT（非洛地平）,INSIGHT（拜新同）,25%,50%,75%,Source:Bakris et al.A JKD 2000,36:646-661,怎样联合用药,不同作用机理的降压药常常联合使用利尿剂 减少血容量 受体阻断剂减少输出量ACEI 、 ARB、 阻断剂；减少血管阻力,常用的联合治疗方案,合理：利尿剂与 受体阻断剂 利尿剂与ACEI或ARB 受体阻断剂与CCB（DHP） 受体阻断剂与 1受体阻断剂 CCB与ACEI或ARB欠合理：CCB与利尿剂,不宜联合使用的药物,ACEI和保钾利尿剂CCB（NDHP）和 受体阻断剂ACEI和ARB同类的不同种药物,从联合用药到复方制剂,复方制剂的优点：配方大多数疗效较好服用方便,从联合用药到复方制剂,复方制剂的缺点：剂量调整不如单药方便、灵活药价可能相对较高 北京降压0号（氢氯噻嗪12.5毫克，氨苯喋啶12.5毫克，硫酸双肼屈嗪12.5毫克，利血平0.1毫克）。,特殊人群高血压的治疗,1、老年高血压 Syst-Eur、Syst-China临床试验证明降压治疗组可降低这类患者心血管并发症尤其是脑卒中的发生率和死亡率。STOP-2研究比较了利尿剂、-阻滞剂、ACEI、CCBs（二氢吡啶类）治疗7084岁高血压患者的疗效，结果表明各组间心血管死亡率的主要终点事件没有差异。最近，ALLHAT试验结果表明，利尿剂、ACEI、CCBs对65岁以上的高血压患者心血管事件的影响没有差异。LIFE研究表明，在5580岁并存左室肥厚的高血压患者，使用ARB氯沙坦能更有效降低心血管事件，尤其对脑卒中优于阻滞剂阿替洛尔。SCOPE研究提示70岁及70岁以上高血压患者使用坎地沙坦后非致命性脑卒中发生率降低。老年高血压患者抗高血压治疗多数需要2种或2种以上的抗高血压药物。,2、糖尿病 目前，评价1型糖尿病患者合并高血压时降压治疗对心血管事件影响的临床试验较少，然而柚证据表明利尿剂、-阻滞剂可以延缓这类患者肾病的进展。对于2型糖尿病患者，抗高血压药物对心血管并发症影响有较多的研究。最近，LEFE研究结果提示，与阿替洛尔相比，ARB氯沙坦更能显著降低糖尿病患者的心血管事件心血管死亡、总死亡率。在降低新的蛋白尿发生方面优于阿替洛尔。IDNT研究显示使用伊贝沙坦能降低肾功能不良反应和肾功能衰竭的发生。糖尿病患者血压要达标多需联合治疗。,3、心力衰竭 -阻滞剂、ACEI、醛固酮受体拮抗剂使疗效确定的预防心衰竭患者心血管事件的药物。多项临床试验如CONSENSUS、SOLVD V-HEFT-及等已证实，用ACEI抑制RAS是治疗心衰，心肌梗死后左心室功能不全的优选药物。对于不能耐受ACEI的患者，可选用ARB替代。ALLHAT试验显示在预防心衰方面噻嗪类利尿剂优于二氢吡啶CCBs、ACEI。试验肯定了长效二氢吡啶CCBs药物在心衰治疗中的安全性和有效性。JNC7建议在心室功能异常但无症状者，选用ACEI、-阻滞剂、ARB、醛固酮受体拮抗剂。,4、冠心病 最近INVEST研究表明冠心病患者用维拉帕米加ACEI与-阻滞剂加利尿剂相比，新的冠心病事件的发生率相似。-阻滞剂、ACEI、醛固酮受体拮抗剂是疗效确定的预防冠心病患者在急性心肌梗死后心血管事件药物。JNC7建议合并稳定性心绞痛时选用-阻滞剂、长效CCBs，急性冠脉综合征患者血压控制首选-阻滞剂、ACEI，心肌梗死后选用ACEI、-阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂。,5、脑卒中 PATS研究表明，曾有短暂性脑缺血发作、脑卒中史患者，使用以利尿剂（吲达帕胺）为基础的降压治疗可以使总的卒中发生率降低29，这在正常血压和高血压患者结果一致。Progress试验提示曾有短暂性脑缺血史、脑卒中史患者，不论有无高血压，用培哆普利（尤其是与吲达帕胺合用）可以明显降低脑卒中的再发。,6、肾脏病变 已知所有CCBs、ACEI都有肾脏保护作用。对于糖尿病的肾脏保护有两个先决条件，首选要将血压降至1g/d应将血压降到125/75mmHg以下。为了使血压达标，即使血压为正常高值也需联合治疗；其次是要使蛋白尿接近正常，这就需选用ARB或ACEI阻滞Ang的作用。当血肌酐2mg/dl时建议加用拌利尿剂，也可加CCB。最近的研究显示，用ACEI和ARB双重阻滞肾素血管紧张素系统对于低血压和蛋白尿是很有效的。,7、左室肥厚 左室肥厚是心脏对慢性压力或容量负荷增加的代偿性反应，它是心血管事件独立的危险因素。减轻左室肥厚的最重要的方法是降低血压，首选ACEI及ARB。LIFE试验证实在原发性高血压左室肥厚患者，氯沙坦组比阿替洛尔组有更显著的左室肥厚消退作用。氯沙坦比阿替洛尔能更大程度地减少心脑血管病发病率和死亡率的复合终点。,中医药在高血压病治疗中的应用（一）,中医药临床通过平肝息风解除脑血管痉挛、化痰通络、活血通脉、补气行血等方法，条畅气血，改善必脑肾等全身重要器官供血而达到降压效果。中药在单纯降压方面和西药比较，中药没有西药速效和方便，但能针对疾病的根本病因进行治疗，副作用小、疗效稳定。常用降压的中草药有葛根、菊花、天麻、桑寄生、钩藤、夏枯草、黄芩、萝卜麻、杜仲、川芎等。,中医药在高血压病治疗中的应用（二）,中医药治疗高血压病根据病人的体质可分为多种证型，这里主要介绍以下四种证型。血脉瘀阻型、痰浊闭阻型、肝阳上亢型、脾肾气虚型。下面我们就上四种证型的临床表现、以及中医药治疗进行介绍。,中医药在高血压病治疗中的应用（三）,痰浊阴滞：病人多肥胖，过食肥甘厚味体力活动少，寐或差或嗜睡，或咳嗽痰多，血脂常偏高，多伴有脂肪肝，常见症状有头痛头晕、思维不清晰等。脉弦滑，舌质暗，苔白腻。治疗：化痰开窍、疏通血脉。方药：半夏白术天麻汤。用药注意事项：头蒙、头沉者可加石菖蒲、郁金、远志等。寐差者可加炒枣仁。痰郁化火者可加黄芩、黄连、青礞石、海浮石等。,中医药在高血压病治疗中的应用（四）,气血瘀阴型：病人常情志不畅，日久气滞而致血瘀，气行则血行，气滞则血瘀。病人常烦躁不