食道胃底静脉曲张的内镜诊断与治疗.ppt

食管胃静脉曲张破裂出血内镜诊断与治疗规范 食管胃静脉曲张出血与消化内镜 消化系常见病消化系急危重症上消化道出血病因第二位消化道出血死亡病因第一位消化内镜诊断 确诊意义消化内镜治疗 重要治疗方法之一 我省静脉曲张内镜治疗现状 开展历史 近30年开展医院 近20家开展技术 硬化剂注射 套扎 组织胶治疗例数 远期疗效 主要困难 技术规范 风险控制 肝硬化静脉曲张及出血概况 食管胃静脉曲张可见于50 左右的肝硬化患者 并与肝病的严重程度密切相关 ChildA级患者发生静脉曲张为40 而ChildC级者为85 原发性胆汁性肝硬化 PBC 患者可在病程早期即发生静脉曲张及出血 甚至在没有明显的肝硬化形成前即可发生 肝硬化静脉曲张及出血概况 胃镜随访 肝硬化无EV者1年后5 3年后28 发生EV轻度EV进展为重度者 1年12 3年31 首次出血的年发生率 5 15 首次出血死亡率20 30 首次出血后再出血率 24小时内30 50 1年内60 80 胃静脉曲张 GV 发生率33 0 72 4 Garcia TsaoG Hepatology 2007 46 922 938 KleberG Digestion 1998 59Suppl2 50 53 食管胃底静脉曲张内镜诊断标准与规范 1983年消化病学会标准 于中麟 2000年中华医学会消化内镜学会标准 昆明 食管胃静脉曲张出血的诊治建议 2006 中华内科杂志 2008年杭州共识 消化 内镜 肝病 2009年中华医学会消化内镜学会 规范 济南 中华消化内镜杂志2010 27 1 1 2009年 规范 准确记录静脉曲张状况客观反映静脉曲张严重程度强调与内镜治疗方法选择相关性 2009 规范 消化道静脉曲张的记录方法和分级治疗 首次出血的预防 一级预防 急性出血的治疗再出血的预防 二级预防 不同部位 不同直径静脉曲张的治疗建议疗效判定标准随访与跟踪治疗 静脉曲张表现记录方法 曲张静脉部位 Location L 曲张静脉直径 Diameter D 危险因子 Riskfactor Rf 强调与出血直接相关的因素 直径 危险因子 有助于预测出血 决策治疗方法和评估治疗效果 部位 location L 食管 esophagus Le 食管曲张静脉Les 上段Lem 中段Lei 下段同时存在 Lem i 部位 胃 gastric Lg 胃曲张静脉Lgf 胃底 fornix Lgb 胃体 gastricbody Lga 胃窦 gastricantrun 部位 同时有胃和食管静脉曲张 Le g 食管曲张静脉与胃静脉曲张直接相通 相当于Lg c Le Lg 食管曲张静脉与胃静脉曲张各自独立 相当于Lg f Le g Lg 既有 胃曲张静脉与食管静脉曲张相通又有 胃孤立胃静脉曲张 部位 十二指肠 直肠 Ld 曲张静脉位于十二指肠 Duodenum Ld1表示曲张静脉位于十二指肠第一段Ld2表示曲张静脉位于十二指肠第二段Ld1 2表示曲张静脉位于十二指肠第一二段交界Lr 曲张静脉位于直肠 rectum 曲张静脉直径 diameter D D0 表示无曲张静脉 D0 3 表示曲张静脉4cm 危险因素 riskfactor Rf Rf0 RC 无糜烂 血栓及活动性出血Rf1 RC 红斑 条纹 血疱 但未见糜烂 血栓及活动性出血Rf2 可见糜烂 血栓 活动性出血 红色征 糜烂 血栓附着 活动性出血 食管静脉曲张分级 此分类优点 有助于判断曲张静脉来源有助于根据侧枝来源采取相应治疗措施有助于判断治疗效果 根据血管直径变化等 强调与出血直接相关的危险因素如曲张静脉直径 糜烂等 不同部位曲张静脉侧枝来源 Le g 大多来源于胃左静脉 硬化剂注射至食管静脉时 相应胃曲张静脉亦得到栓塞 而套扎则有可能加重GVLe Lg 胃与食管曲张静脉来源不同Le 胃左静脉Lg 胃短静脉宜分别治疗 HI EVS EVL 食管胃曲张静脉的内镜治疗 内镜治疗基本概念曲张静脉类型与治疗方法选择 部位 直径大小 内镜下治疗方法 内镜治疗基本概念 急诊内镜治疗 控制活动性出血 及时 一级预防 预防静脉曲张首次出血 慎用 二级预防 预防再次出血 主张 消除静脉曲张的序贯内镜治疗 根据曲张静脉类型采用不同方法连续多次治疗 达到曲张静脉消失或基本消失 内镜治疗基本方法 硬化剂注射治疗 EIS EndoscopicInjectionSclerosis 曲张静脉套扎治疗 EVL EndoscopicVaricealLigation 组织黏合剂 HistoacrylInjection 注射治疗 HI 止血夹治疗氩离子凝固术 APC 联合使用 内镜治疗方法选择 根据曲张静脉大小选择根据曲张静脉部位选择治疗条件与时机选择 曲张静脉直径大小与治疗方法选择 不同部位静脉曲张解剖特点与治疗方法选择 Le g食管胃静脉曲张 首选EIS 慎用EVLLg胃静脉曲张 首选HI 出血风险因素与治疗时机选择 归纳 内镜治疗方法选择 食管曲张静脉D2cm 不宜EVLLe g食管胃静脉曲张 首选EIS 慎用EVLLg胃静脉曲张 首选HIRf0 曲张静脉 1 5cm 择期治疗Rf1 近期治疗Rf2 立即治疗 治疗方法 EIS EVL 治疗方法 HI 治疗方法 HI EIS EVL 治疗时机 立即治疗 治疗时机 近期治疗 内镜下治疗方法 硬化剂注射治疗 EIS EndoscopicInjectionSclerosis 曲张静脉套扎治疗 EVL EndoscopicVaricealLigation 组织黏合剂 Histoacryl 注射治疗 HI 止血夹治疗氩离子凝固术 APC 联合使用 内镜治疗器械准备 23 25G21G5 7mm EIS 治疗机理 1 静脉内血栓形成破坏血管内皮 血栓性静脉炎静脉管壁厚度增加血管闭塞纤维化静脉管壁及其周围组织坏死继而纤维化最终 达到消除静脉曲张的作用 EIS 治疗机理 2 一周左右 局部组织坏死 溃疡形成10 14天 血栓形成肉芽组织增生3 4周 纤维化 血管闭塞病理变化的时间 与曲张静脉的直径 血流速度 硬化剂用量以及肝功状况表等有密切关系 EIS 治疗方法 1 药物 5 鱼肝油酸钠1 乙氧硬化醇 Aethoxyskerol Polidocanol 聚桂醇 国产 1 0 1 5 十四烷基磺酸钠器械 内镜注射针内镜外套球囊内镜外套管 EIS 治疗方法 2 注射方法 静脉内注射为主注射点 每次4 8点注射量 初次注射每支血管最大量10 15ml一次总量不超过50ml之后注射剂量依照血管栓塞情况酌情减少 EIS 治疗疗程 平均3 4次 疗程每次间隔7 10天重复治疗直至曲张静脉消失或基本消失 曲张静脉套扎治疗 EVL 橡皮圈套扎1986年 单环套扎开始应用于临床1990年 多环套扎尼龙套扎圈 1993年应用 现已少用秋田式套扎器 EVL方法 自食管胃结合部开始螺旋形向口侧食管移行套扎每条静脉可结扎多个套扎圈 两个环间隔1 5cm每次套扎6 12环曲张静脉D 2cm不宜套扎孤立胃静脉曲张不宜套扎 EVL方法 吸引套扎 EVL疗程 间隔2周复查并重复治疗再次治疗 EVS或EVL 直至曲张静脉消失 组织粘合剂注射治疗 主要用于治疗胃底曲张静脉出血组织胶种类 N J 2氰丙烯酸盐 cyanoacrylate Histoacryl 氰丙烯酸正辛酯 氰丙烯酸正丁酯 氰丙烯酸烷基酯1mg ml 国产 组织粘合剂 治疗方法 可在或不在X线监视下进行选用23G 21G注射针内镜钳道 注射针内预充碘化油根据曲张静脉大小确定组织胶量和注射点数碘化油1 5ml组织胶1ml碘化油2ml 内镜注射针容量1 5ml 组织粘合剂 治疗方法 治疗效果判定方法 急诊止血率 治疗后72H无活动性出血完全根除 曲张静脉完全消失 粘膜呈现其基本色泽基本消失 医源性溃疡糜烂完全愈合后 内镜下仍可见残留的细小血管 治疗后 基本消失 根除 内镜随访与重复治疗 首次治疗后1 3个月内进行随访 确定是否完全根除或基本消失达到根治者 6月 12月内镜检查残留曲张静脉可继续治疗基本消失者 继续治疗直到根除再次曲张静脉复发可重复治疗终生随访 终生治疗 长期随访治疗 预防再出血 延长生存期 病例 高xx 关于风险控制 治疗指证及治疗效果评估 疗效与肝功状况相关禁忌证 肝性脑病 2级严重肝肾功能障碍 大量腹水 重度黄疸充分术前沟通 治疗的必要性 风险可能 疗程配合 费用治疗方法决策 静脉曲张类型 部位严密术后观察与治疗严格技术培训