肱骨干骨折保守治疗的技巧与陷阱

肱骨干骨折保守治疗的技巧与陷阱,广州中医药大学附属广东省中医院 骨科 许树柴 刘军 林定坤,小夹板的历史,夹板的局部外固定是中国的/世界的？传统医学治疗骨折的特色，有其完整的理论体系和治疗原则。 然而十九世纪下半叶和二十世纪上半叶，中医几乎濒临灭亡，小夹板治疗骨折方法也随波起浮。建国后，由于国际封锁及国内状况，古老的传统小夹板治疗骨折法得到发掘，发展。,目前，小夹板治疗骨折受到全球化的冲击，境况不容乐观，一直停留在“经验医学”状态,其力学本质以及定量关系至今尚未被认识，缺乏系统而科学的论证。 如何提供高质量的小夹板治疗的循证医学证据，使中医正骨干涉骨折治疗，进而进入临床指南，是摆在我们中/西结合医骨科大夫面前的任务。,历史回顾,肩关节脱位的牵引回旋法,在相对封闭的年代，中/西方医学在齐头并进发展，都有记录和证据。 医学也有丝绸之路？,小夹板固定是中国/中医的？ 其实是世界的！谁更早？ 证据学？,定义与分型,肱骨干骨折指发生于肱骨外科颈以下与肱骨髁上之间的骨折，约占全身骨折总数的131常用AO/OTA分型,目前的治疗策略-保守治疗(引自AO Fundation),适应症 单纯损伤 闭合骨折 病人可以合作 对线良好 反适应症 复合损伤 开放骨折 同侧肢体合并其他骨折 病人无法站或者坐 骨折无法复位 过度肥胖 神经损伤逐渐加重,优点 无创 文献报道 90% 愈合率 费用低廉 失败后一般允许二期手术 缺点 需要高依从性 需要密切观察 早期不够舒服 可能出现难以忍受的畸形 可能有难以忍受的皮肤刺激,小夹板让医生又费心又费力。使用小夹板患者方便，医生麻烦。小夹板外固定术对医生的手法有较高要求，技术不过关的医生，很可能治不好病，反倒延误患者病情。,保守治疗后半年出现骨不连改手术治疗 .为什么失败？-分离移位-透视，去旋转？,肱骨干骨折应该是小夹板固定的最好适应症； 但是被手术了。横行骨折/短斜形；,女性，50岁，陈旧性肱骨干骨折，本院职工家属。饮酒12斤天。,饮酒也可使骨愈合减慢?,二选一，您更喜欢治疗哪一个病例？,A,B,目前的治疗策略-手术治疗 (引自AO Fundation),适应症 开放骨折 复合损伤 骨折对位不理想 对位丢失 不愈合 血管损伤 合并同侧肢体其他损伤，如浮肩、浮肘、腕部损伤等。 两侧肱骨骨折 迟发桡神经损伤 同侧臂丛损伤 肥胖 需要早期负重 病理性骨折,反适应症 高手术风险者 极度骨质疏松 活动性感染 优点 解剖复位 即时稳定，缓解疼痛 便于护理软组织损伤 便于复合损伤患者搬运 早期功能锻炼 缺点 感染、神经损伤 内固定失败、麻醉风险、学习曲线长、手术资源要求高、 昂贵,治疗现状,虽然肱骨干骨折保守治疗效果肯定，但种种原因，内固定手术已成为目前主导的治疗方式。3D打印技术应用于复杂病例。,Int J Med Robot.2015 Jun;11(2):109-19. doi: 10.1002/rcs.1604. Epub 2014 Aug 22.Novel computer-assisted preoperative planning system forhumeralshaftfractures: report of 43 cases,22.Novel computer-assisted preoperative planning system forhumeralshaftfractures: report of 43 cases,Int J Med Robot.2015 Jun;11(2):109-19. Novel computer-assisted preoperative planning system forhumeralshaftfractures: report of 43 cases,Int J Med Robot.2015 Jun;11(2):109-19. doi: 10.1002/rcs.1604. Epub 2014 Aug 22.Novel computer-assisted preoperative planning system forhumeralshaftfractures: report of 43 cases,Novel computer-assisted preoperative planning system forhumeralshaftfractures: report of 43 cases,iatrogenic transient dysfunction of the radial nerve 手术造成医源性瞬间桡神经损伤,J Shoulder Elbow Surg. 2015 Sep S1058-2746(15) Factors associated with radial nerve palsy afteroperative treatment of diaphysealhumeralshaftfractures. Claessen FM1Patients and surgeons should keep in mind that iatrogenic transient dysfunction of the radial nerve will occur in approximately 1 in 5 patients treated with lateral exposure of thehumerus, in 1 in 9 patients treated with posterior exposure, and in 1 in 25 patients with an anterolateral exposure.外侧入路1/5，后侧入路1/9，前外侧1/25,Shao YC, Harwood P, Grotz MR, Limb D, Giannoudis PV. Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus: A systematic review.J Bone Joint Surg Br. 2005;87:164752.,Shaoet al. 综述了 21 报告的 4517 肱骨干骨折约12%.的桡神经损伤率。特别是肱骨干中1/2或下1/3部位，横行或螺旋骨折 。Spontaneous, recovery occurred in 88%. Complete transection of the radial nerve usually occurs with open fractures of the humerus and requires nerve repair or grafting.,桡神经损伤太常见，约12%。约88%为暂时性的 ，剩余的需要修复或移植。,肱骨干骨折不愈合的手术治疗桡神经损伤的机会更高，10/54Cases，约18.5%,开放性肱骨干骨折的处理原则：清创，修复，外支架-髓内钉,外固定支架的适应症广泛：闭合的，开放的，简单的，复杂的。,外固定支架可以提供好的复位，稳定性，及骨愈合,Injury.2015 Feb;46(2):265-9The role of external fixation in the treatment ofhumeralshaftfractures: a retrospective case study review on 85 humeralfractures.Scaglione M1,62shaftfractures, and 23 extrarticular distal thirdfracturestreated with external fixation. Clinical radiographic follow-up lasted on average 30 months (minimum 12 to maximum 36). Complete healing offractureswas achieved in 97.6% of cases (83 patients), with an average consolidation time of about 12 weeks (83.2 days). One case of delayed union and one case of refracture were encountered.,手术治疗-钢板内固定,适应症：开放骨折 不可接受的骨折复位 骨折不愈合 血管损伤与骨折相关的桡神经损伤同侧臂丛神经损伤 肥胖 需要早起负重病理性骨折优点： 复位良好，固定牢靠,反适应症：手术风险大者 骨质疏松极严重者 活动性感染 依从性极差者 缺点： 切口大，需要麻醉 神经损伤风险 钢板失效的风险 手术条件要求高 医生经验要求高 花费较高,手术治疗-顺行髓内钉,适应症髓腔形态合适置入髓内钉 不是太靠近近端的肱骨干上段骨折 病理性骨折 优点： 软组织干扰较少,反适应症髓腔闭塞、狭窄、太短钉道感染 感染 肩关节畸形 缺点：肩关节疼痛、僵硬 稳定性可能不够需要影像增强仪辅助,手术治疗-逆行髓内钉,适应症：足够的髓腔长度、直径 不是太靠近远端的肱骨干中、下段骨折 病理骨折 优点：软组织干扰较少,反适应症：髓腔闭塞、狭窄、太短钉道感染 感染 缺点：进针点医源性骨折 稳定性可能不够需要影像增强仪辅助,哪种术式比较好？,荟萃： 随机对照，总共260例病例，结果：DCP和交锁髓内钉治疗肱骨干骨折，骨愈合率无统计学差别，髓内钉出现肩峰撞击明显高于钢板，髓内钉内固定拆除的病例明显多于钢板，手术时间无明显差别，出血无明显差别，医源性桡神经损伤无明显差别，ASES功能评分无明显差别，恢复受伤前工作岗位无明显差别。 Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;6: Dynamic compression plating versus locked intramedullary nailing for humeral shaft fractures in adults. Kurup H, Hossain M, Andrew JG,META分析,主流是赞成手术治疗，保守治疗的不愈合率较高。髓内钉有较多并发症，影响肩关节功能。钢板有感染风险（低），有术后的神经损伤风险。,即使最好的中心，髓内钉也有5% 失败率。,保守治疗可以吗？,保守治疗预后良好，为什么逐渐被手术治疗替代？这和现代医学观念改变以及社会生活节奏变快有关，现代医学提倡对骨折进行早期牢靠固定，及早进行积极功能锻炼，这样可以获得最好的功能恢复，,保守治疗,适应症：单一骨折 闭合骨折 病人依从性高 骨折对位对线可接受,反适应症：复合伤 开放骨折 同侧肢体合并其他骨折 病人无法坐或者站骨折不可复位 肥胖保守治疗过程中出现进展性神经损伤 骨折合并神经损伤,Sarmiento等提出的功能性支架的概念，几乎取代了其他非手术疗法。 （19992001） 利用上肢的重力作用达到骨折的对线，肩肘关节的生理活动可促进骨折端的愈合。通过软组织加压来固定上臂，一般达不到解剖复位。，可能遗留成角畸形。时间811周。 骨不连发生率：开放性6；闭合2。,Extra-Articular distal thied diaphyseal fracture of the humerus.A comparison of functional bracing plate fixiation From: JBJS ,June 2007 Vol.3 No .2: From: Augusto Sarmiento, Loren L . Latta. Functional treatment of fractures . JBJS , 2007，september.,功能支具与钢板的比较 肱骨下13骨折，手术治疗可获得理想的效果，能更快的恢复功能，但是存在着医源性神经损伤，感染及需要再次手术的风险；功能之具可能引起皮肤的问题和不同程度的成角畸形，但是常可获得优良的活动范围与功能。,Extra-Articular distal thied diaphyseal fracture of the humerus.A comparison of functional bracing plate fixiation From: JBJS ,June 2007 Vol.3 No .2,Indian J Orthop. 2015 Jul-Aug; 49(4): 408417.Outcome of humeral shaft fractures treated by functional cast braceJitendra Nath Pal,Prahas Biswas,Avik Roy,1Sunit Hazra,Results at 6 months were excellent in 43.94% (n= 29), good in 42.42% (n= 28), fair in 9.1% (n= 6), poor in 4.55% (n= 3). Union took place in 98.48% (n= 65) with an average of 10.3 weeks (range 616 weeks). 87.5% (n= 7) paralyzed radial nerve recovered. All wounds healed. Four patients had transient skin problem. One patient with mid shaft fracture had nonunion due to the muscle interposition.,Denardet al. conducted retrospective comparative study of 213 adult humeral shaft fractures between functional brace or operative using compression plate and noted outcomes.20Incidence of nonunion in nonoperative versus operative was 20.6% versus 8.7%, malunion 12.7% versus 1.3%, wound infection rate 3.2% versus 4.7%, and radial nerve palsy after treatment 9.5% versus 2.7%. They favored operative treatment with a compression plate.,通过了伦理学审查,J Shoulder Elbow Surg.2015 Feb;24(2):210-4Nonoperative treatment ofhumeralshaftfracturesrevisitedAli E1,Griffiths D2,Obi N3,RESULTS:The study included 138humeralshaftfracturepatients; 18 patients (11%) were lost to follow-up, and 24 went on to nonunion, giving an overall union rate of 83%. Of the 24 nonunions, 15 underwent delayed operative fixation at an average of 8.3 months after injury. The union rate for proximal-thirdfractureswas 76% compared with 88% for middle-thirdfracturesand 85% for distal-thirdfractures. Comminutedfractures(defined as 3+ parts) had a 89% union rate regardless of position.CONCLUSION:A lower threshold for surgical intervention may be considered in proximal-third, two-part spiral-obliquehumeralshaftfractures. Brace therapy can be the optimal treatment regimen, but it is not the only option.,分裂块越多，骨折愈合率越高？,2015. J Shoulder Elbow Surg . 138 Cases.,2006-2011.所有患者在损伤后在急诊室U型石膏托外固定。7-10Days 后更换为肱骨功能性支具。肘关节可以主动伸曲。但是在肱骨愈合前不能主动外展肩关节或肘部受压。 骨折愈合的标准是：影像学显示骨折端有骨痂形成，活动时骨折端无疼痛。 所有患者在术后6-8周，10-12周，6月，9月，12月时随访。骨折愈合率83%。粉碎性骨折89%，超过预期，可能与“Perren张力理论”一致。即增加骨折块之间的接触面积恰好利于骨折愈合。 手术适应症：开放性骨折合并神经血管损伤，身材粗短，肥胖的患者容易内翻成角畸形。,非手术治疗后残余成角畸形对功能的影响,保守治疗,功能支具与夹板有什么不同及相同？依据肢体外形制作的解剖型，舒适型，普及大众医生所能外固定的夹板？我们通过对传统小夹板固定方法进行一定改进，突显其优点，改良其缺点，以期可以提高临床疗效。,小夹板的优点,优点：轻便、舒适，材料廉价易得、制作简单，配合衬垫技术可得到良好骨折对位对线。,小夹板的缺点,缺点1、容易松脱，上臂外形高低不平，上宽下窄，受伤的一周之内患肢肿胀达到高峰，然后逐渐消退，肢体直径变化很大，这些都会导致肱骨干骨折夹板外固定不够牢靠，容易松脱， 需要频繁复诊，降低依从性，增加工作量。2、固定力度不够 ，上臂中上段这个部位很难找到支点，绑带作用力难以作用到骨折端，过度收紧夹板绑带有压迫神经血管导的风险。 3、早期进行肩关节功能锻炼信心不足（医生、患者）,（1）材料选择问题； （2）扎带松紧问题 松与紧，关键是“度”掌握 ；（3）复位后再移位的问题 ；（4）舒适性与匹配性(弧形度)问题 ；（5）学习的曲线长，中医正骨医师的培训需要有大宗病例的基地或者医院 ； 此外小夹板在生产过程中一般只按成人及儿童两种类型生产，因此无法满足个体的差异性。,小夹板固定的困境,病例资料,*0910年，使用一体化夹板外固定治疗肱骨干骨折患者11例，10例患者完成治疗并得到随访，平均随访时间9.4个月，10例患者骨折均II期愈合（骨痂愈合），平均愈合时间52.9天。无骨不连发生，愈合率100%。根据U C L A 肩关节功能评分标准优良率90 。根据M a y o 肘关节功能评分标准优良率100。 结果发表于中国中医骨伤科杂志2010年12月第18卷第12期,改良1：设计三个部分结构，腋带通过对侧腋窝固定垫圈，垫圈和夹板上的系带连接，起到悬吊夹板和定位夹板的作用，这样夹板就不容易移位，固定牢靠。,改良2：使用腋带作为支点，用绷带对上臂中上段的夹板进行均匀加压，增加了固定力度，、使骨折到达良好的复位和固定效果，患者甚至可以马上进行患肢无痛的功能锻炼。,香港脚手架原理,改良3：早期进行功能锻炼。夹板固定后立即进行早期被动活动，患者无明显疼痛：DSCN0142.MOV DSCN0143.MOV,C形臂机下可见活动时骨折无明显移位,典型病例：陈某，女性73岁，固定后第三周即可看到明显骨痂生成，固定后5周可以减少4夹板，使用2夹板。,2年后随访,谢某，女，64岁1个半月复查资料,典型病例：欧阳，女性，51岁，A3型,外固定4周，注意肩肘适当加压！,王某，男性，40岁，R,C3,方案？,保守？手术？,2个月随访,李某，男，47岁，L,C3,方案,保守？手术？,1个月骨痂生成，2个月随访功能恢复良好,上臂悬吊石膏小夹板肩外展支架尺骨鹰嘴等骨牵引术保守治疗骨不连发生率220。,技巧？1.适应症？2.X光机下整复，是否麻醉？3.是否加压，断端接触，分离4.垫如何放置，身边的治疗工具？5.成角畸形接受程度6.依从性与理解能力7.包扎技术：香港脚手架，特制，定制，杉树皮加工？8.是否超关节固定？9.悬吊的力度与成角畸形？10旋转与扣压。,手法复位，小夹板外固定对技术要求绝非低于手术治疗，甚至难于后者，有时需要有更多的自我牺牲精神（如在X光机下整复）。 它需要医务人员具有高度责任心，整个疗程要严密观察和指导，严防固定中出现血液循环障碍，骨折再移位等并发症 。,Cases from:,小夹板技术发展的明天,小夹板外固定也可发展为许多新型外固定器或支具。对于小夹板的改进，需要医学与工程学的协作；舒适性与可塑性,匹配性与稳定性夹板是今后的方向. 是将来的方向。 对于微小关节部位的小夹板(如手指记忆夹板，Chrisofix)，Aircast等，国外的研究也远远走在我们的前面，并且已经市场化了 。,河南洛阳正骨的具有很好弧形度的各种夹板，带动了骨科相关产业。,It is important to improve comfortableness of small splints and matching .,四大中医骨科中心及几个著名的国家大力扶持的中/西医院骨科中心应该收集循证医学证据，参与到为骨科治疗指南服务的工作中来。 应该由有中/西医结合骨科基础扎实的单位牵头，整理中医骨科小夹板治疗的优势病种指南，让两种理论的医生能够方便采用。,It is necessary to collect the evidence-based me