2016心电图检查护士版

心电图学,山东省千佛山医院急救中心蔡卫东cwdsmithsina.co心电图学,定义,心肌在机械收缩之前,首先产生电兴奋,即生物电流，并分布到体表各个部位;将任意两点电位变化通过心电图机记录并描记成一连续曲线，即称心电图,临床应用,山东省千佛山医院急诊科 蔡卫东,用于诊断心肌梗死诊断心肌缺血房室肥大及心律失常某些电解质紊乱,心电图学,心电图的局限性,不能反映心脏的储备功能。不能为临床提供病源诊断。心脏病的严重程度与心电图表现无平行关系。对阵发性心律失常不易捕捉。,心电图发生原理,静息电位（跨膜电位）心肌的除极与复极电偶学说 容积导电 心电向量心电图产生的原理,心电图学,一.极化状态与静息电位,心肌细胞在静息状态下，细胞膜内外存在着不同的离子差别，造成膜外带正电，膜内带负电，且其电位差为-90mv（以膜外电位为0为准），也就是说，细胞在静息状态下，膜内电位比膜外电位低90mv。这种静息状态下细胞内外的电位差别称之为：静息电位或跨膜电位，这种状态称之为：极化状态。,心电图发生原理,此时，膜外任意两点间无电位差，没有电流产生，这种状态称为极化状态。,心电图学,二.心肌细胞的除极与复极,1、心肌细胞的除极当心肌细胞受到刺激时便开始除极，此时，膜外正电荷进入细胞内，使细胞内外的电荷逆转，即细胞膜外转为负电荷，细胞膜内转为正电荷，产生动作电位。这种极化状态的消失，叫除极。,心电图学,心肌细胞的除极与复极,2、心肌细胞的复极过程：除极结束后，心肌细胞通过代谢完成能量的积蓄，细胞膜上的钠钾泵开始运转，把进入细胞内的钠离子泵出细胞外，并把钾离子泵入细胞内，然后由于细胞膜的选择性通透作用，钾离子随之外流，又形成外正内复的极化排列，这一过程称为复极；复极的前方为负，后方为正,心肌细胞复极过程,心电图学,心肌细胞的除极与复极,动作电位图总结：1）除极迅速，复极缓慢。2）除极为0相，复极包括1、2、3相。3）心肌细胞要在动作电位出现数毫秒后才发生收缩，即心脏在发生机械收缩之前，先发生电激动，而电激动的基础就是心肌细胞的动作电位。4）电位0、1、2、3相，相当于心肌的收缩期，4相相当于舒张期。,心电图学,三.电偶学说,除极过程和复极过程可用一对电偶来说明。有两个带电量相等，距离很近的正负电荷所组成的一个整体，称之为电偶。正电荷叫电偶的电源；负电荷叫做电偶的电穴。其连线的中点称为电偶中心。除极和复极的扩展犹如一对电偶在移动。不同点为：除极时电源在前，电穴在后；而复极时电源在后，电穴在前。静息时，细胞膜表面不形成电偶，也就无电流。当心肌除极完了时，细胞表面亦不形成电偶，故无电流产生。只有除极过程或复极过程中，细胞表面才产生电位差，形成电偶，产生电流。,心肌细胞除极和复极过程示意图,刺激,心脏周围的组织和体液都能导电，因此可将人体看成为一个具有长、宽、厚三度空间的容积导体。心脏好比电偶（电源），无数心肌细胞动作电位变化的总和可以传导并反映到体表。在体表很多点之间存在着电位差，通过心电描记器从体表引导出来的图形。,心电图学,四.容积导电,心电图学,五.心电向量与心电向量环,1、心电向量：物理学上把既有大小又有方向的量称之为矢量或向量，电偶亦有大小和方向，故称之为心电向量。心肌细胞除极或复极过程中产生的电力（电偶），具有一定的方向、大小和极性，可用向量来表示。,一块心肌在其除极或复极过程中，每一瞬间产生无数的心电向量，由于心肌细胞排列各不相同，其产生的心电向量朝向四面八方。这些方向不同的向量通过物理的平行四边形法则，可形成一个瞬时综合向量。心室除极或复极按一定的顺序进行，每一瞬间除极或复极的心肌数目和方向均不相同，因此，其产生的瞬时综合心电向量方向、大小亦不相同。,心电图学,心电向量与心电向量环,心电图学,心电向量与心电向量环,2、心电向量环：心房、心室除极或复极过程中，产生许多方向、大小不同的瞬时综合向量，构成一个环状轨迹，称为心电向量环，由于心脏是立体的，所构成的环为立体向量环，分别称为P向量（心房除极向量）；QRS（心室除极向量）和T向量（心室除极向量）。即P环、QRS环、T环。,心肌除极时并非两个细胞同时除极，而是一大群细胞同时瞬间除极；为了便于理解，依据心脏传导路的分布特点，我们把心室除极人为的分成四个阶段，即室间隔除极、左右心室同时除极、左室大部分除极、左室底部除极。,心电图学,心电向量与心电向量环,心电图学,心电向量与心电向量环,3、心室除极过程模式图,心电图学,心电向量与心电向量环,QRS向量环,心电图学,心电向量与心电向量环,4、小结心室除极可人为的分成四个阶段（1）室间隔除极（0.01-0.02s）（2）左右心室同时除极（0.02-0.04s）（3）左心室大部分除极（0.04-0.06s）（4）左室底部除极（0.06-0.08s）从而形成一个闭合的心电向量环，即QRS向量环，呈逆时钟方向运行；在病理状态下，当上述除极顺序发生变化时，即可产生异常的QRS波,心电图学,六.心电向量环与心电图的关系,（一）第一次投影,一个立体向量环，经过两次投影，第一次投影把立体向量环投影在额面上、横面上，成为平面向量图，这便是目前心电向量图学中习用的平面向量图学,心电向量环在立体面上的投影,心电向量与心电图的关系,（二）第二次投影 1.向量环在胸导联轴上投影 2.向量环在肢导联轴上投影,心电向量与心电图的关系,额面向量环与肢体导联心电图的关系,1.二次投影/肢导联,心电图学,心电向量环与心电图的关系,（二）第二次投影1、QRS向量环与QRS波的关系 再把额平面向量图以平行光线自不同角度投影在某移动着的心电图纸上（速度为25mm/s）就是为肢体导联心电图；把横面向量图也以平行光线自不同角度投影在移动着的心电图纸上，就形成了心前导联心电图。,（1）额平面向量环投影在额面的轴线上,（2）横面向量环在胸前导联的投影,V1,V3,V5,rS,RS,Rs,心电图学,六.导联轴,某一导联正负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴。EINTHOVEN在额平面上确定了三条轴线,三条轴线组成一个等边三角形，而心脏正位于等边三角形的中心。因一直延用至今，便称之为“标准导联”的、。 额平面共有六条导联轴，横面上也有六个导联轴。,明确了各肢体导联轴的方向及正负性后，应用向量环投影的概念，便不难理解额平面心电向量环在各导联的投影将产生什么样的波形。为了便于表明着6个导联轴之间的关系，将6个导联轴平移至O点，构成一个所谓的“六轴系统”，顺钟向侧的角度为正，逆钟向的角度为负。此对测定心电图的额面心电轴颇有帮助。,心电图学,电极与导联,与其六轴关系肢体导联的导联轴,额平面的六个导联轴,心电图学,横面向量环与胸导联心电图的关系,后,前,右,左,心电图学,肢体导联系统反映矢状面情况,心电图学,胸前导联反映水平面情况,心电图学,心电向量环与心电图的关系,心电图产生的原理一个立体向量环，经过两次投影，第一次投影把立体向量图投影在额面、平面上，成为平面向量图，这便是目前心电向量图学中习用的平面向量图学；再把额平面向量图以平行光线自不同角度投影在某移动着的心电图纸上（速度为25mm/s）就是为肢体导联心电图；把横面向量图也以平行光线自不同角度投影在移动着的心电图纸上，就形成了心前导联心电图。,心电图就是平面心电向量环在各导联轴上的投影（即空间向量环的第二次投影）。额面向量环投影在六轴系统各导联轴上，形成肢体导联心电图，横面向量环投影在横面上的各导联轴上就是胸导联心电图。,心电图学,心电向量环与心电图的关系,avR,avL,avF,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qR,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qR,Rs,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qR,Rs,Rs,（2）横面向量环在胸前导联的投影,V1,V3,V5,rS,RS,Rs,2、P向量环与P波的关系,P向量环,avR,avL,avF,qR,Rs,Rs,rSr,QR,Rs,P向量环与P波的关系,心电图学,七.导联,心脏除极，复极过程中产生的心电向量，通过容积导电传至身体各部，并产生电位差，将两电极置于人体的任何两点与心电图机连接，就可描记出心电图，这种放置电极并与心电图机连接的线路，称为心电图导联（lead）。,心电图学,肢体导联系统反映心脏矢状面情况 双极肢体导联： 加压单极肢体导联：avR avL avF胸前导联系统反映心脏水平面情况 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6,心电图导联名称,心电图学,八、心电图导联的连接,1、肢体导联的连接包括： avR avL avF右手连接负极红夹子:右上肢黄夹子:左上肢绿夹子:左下肢黑夹子:右下肢,心电图学,心电图导联的连接,2、胸前导联的连接,心电图学,心电图导联的连接,3、选用导联V7 左腋后线V4水平处V8 左肩胛下角线V4水平处V9 左脊柱线V4水平处V3RV9R 右胸部与V3V9对称处,心电图学,心电图监护导联,5、监护导联正确安放电极位置：（1）三电极综合导联正极放在左锁骨中点下缘。负极放在右锁骨中点下缘。地极放在右侧胸大肌下方。其优点是电极脱落机会少，不影响正常心电图描记，缺点是心电图振幅较小。,心电图学,心电图监护导联,综合导联正极放在左腋前线第4或第6肋间。（黄）负极放在右锁骨中点下缘。（红）地极放在剑突下偏右。 （黑）其优点是心电图振幅较大，缺点是电极脱落机会较多。综合导联正极放在左锁骨中线最低肋处。负极放在左锁骨中点外下方。地极置于剑突下偏右。,心电图学,心电图监护导联,（2）五电极右上（RA）：胸骨右缘锁骨中线第一肋间；左上（LA）：胸骨左缘锁骨中线第一肋间；右下（RL）：右锁骨中线剑突水平处；左下（LL）：左锁骨中线剑突水平处；胸导（C）：胸骨左缘第四肋间。,心电图学,九.心电轴,概念： 将额面向量环各瞬间的向量综合起来成为一个总的向量即为平均向量。即左右心室除极过程的总方向，正常时大多与其最大综合向量相一致。心电图中称之为心电轴。 一般是测定额面的最大综合向量（或平均向量）与I导联之间的度数。规定I导联正侧端为“0” , 负侧端为180。循顺时针方向的角度为正，循逆时针方向的角度为负。,心电图学,肢体导联的导联轴与六轴系统,心电图学,心电轴,左偏,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,正常,右偏,心电图学,心电轴偏移的判断,以肢体I、导联QRS波群主波方向来判断： 目测法： 口诀：电轴偏看、，针锋相对为右偏,背道而驰是左偏。 计算作图法：a、根据I导联QRS波群代数和，画在I导联轴上，自此点作垂线。b、根据导联QRS波群代数和，画在导联轴上，自此点作垂线。c、将a、b的两条垂线交于一点，此点与导联轴的轴心相连，连线与导联所形成夹角的度数，即为心电轴的度数。,心电图学,心电轴,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,+8-4=+4,正常,正常心电轴的范围：-30 -90,心电图学,心电轴,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,-9+2=-7,左偏,电轴左偏：-30 -90,心电图学,心电轴,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,-9+2=-7,右偏,电轴右偏：+90 +180,心电图学,心电轴,电轴极度右偏（或不确定）：-90-180 大于+110电轴右偏 注意牢记-30 +110电轴的诊断标准很重要，因-30以左反映电轴显著左偏；而+110以右在成人多为电轴异常右偏，多有病理意义。,(1)轴显著左偏（-30以上）：多属病理状态，常见的病因有:左前分枝阻滞左室肥厚慢性阻塞性肺气肿下壁心肌梗塞预激综合征,心电图学,心电轴偏移的临床意义,心电图学,心电轴偏移的临床意义,(2)电轴异常右偏（+110以上）：常见于儿童左后分枝阻滞右室肥厚慢性阻塞性肺气肿侧壁心梗预激综合征。(3)“无人区”电轴（-90180）：既可能反映电轴显著左偏，也可能反映电轴显著右偏，临床常见病因有慢性阻塞性肺气肿及先天型心脏病引起的右室显著肥厚、室性节律等。,心电图学,十、心脏转位,概念：因左右心室肥厚等原因，心脏能沿着心底部至心尖的长轴转位，称为钟向转位。从心脏的横隔面自下往上看，若其转动方向与时钟走行方向一致称为顺钟向转位，反之为逆钟向转位，无转位称无钟向转位。 心脏的钟向转位是据胸导联的QRS变化来推断，其中主要看V3，并参考V4（即主要看过渡导联）。但须指出，心电图上的这种转位只提示心电位的转位变化，并非都是心脏在解剖上转位的结果。,心电图检查,钟向转位,正常,顺钟向转位,逆钟向转位,V5V6,V3V4,V1V2,心电图学,十、心脏转位,临床意义：顺钟向转位，右室大的表现 逆钟向转位，左室大之可能口诀：钟向转位看V3；小r大S顺钟转； 双向波群无旋转。,心电图学,正常心电图波形及命名,P波：代表心房除极波QRS波：代表心室除极波T波：代表心室复极波U波：后继电位的影响P-R间期：自心房除极开始到心室除极开始之前的时间QRS间期：代表心室除极所需时间Q-T间期：代表心室除极和心室复极全过程所需时间S-T段：代表心室除极结束到复极开始之前的一段时间（此段时间心室肌处于去极化状态，可反映心室的供血状态）,R,Q,S,P,T,P,Q,R,S,T,U,P-R间期,Q-S间期,Q-T间期,P-R段,S-T段,心电图学,正常心电图,一、心电图测量,记录纸上的横坐标代表时间： 因一般采用25mm/秒的走纸速度，所以每小格的时间是0.04秒。记录纸上的纵坐标代表电压： 定标是10mm为1mv，所以每小格电压是0.1mv。电压和走纸速度可以根需要缩小或扩大。,心电图检查,正常心电图,一、心电图测量,0.1mV,0.04s,1、心电图纸的记录单位,2、心电图波的测量方法,心电图检查,正常心电图,一、心电图测量,1、当心率规则时：公式法：心率（HR）=60/ P-P（R-R）间期 单位为秒 如P-P间距为0.8秒 心率60/0.8 =75次/分如P-P间距为1.0秒 心率60/1.0 =60次/分查表法：据P-P或R-R间小格数立即查出每分钟心率数，免去了上述的麻烦。,心电图检查,正常心电图,一、心电图测量,目测法：如P-P间距为两个大格则 心率（ HR ）= 300/2 =150次/分如P-P间距为三个大格则 心率（ HR ）= 300/3 =100次/分2、当心率绝对不规则时（如房颤） 心率（HR）=测定6秒（30个大格）内的P波数（作为起点的P波或R波数不算在内）乘10，即为每分钟的心房率或心室率。,心电图检查,正常心电图,一、心电图测量,3、心率的计算,60,R-R间期(S),=心率 如：,60,0.80S,=75次/min,心电图检查,正常心电图,一、心电图测量,4、测量各波的振幅时：正向波从参考水平线的上缘至波形的顶点之间的垂直距离 负向波从参考水平线的下缘至波形的底点之间的垂直距离P波的参考水平线以P波起始部的水平线为准QRS波、J波、ST段、T波和U波的参考水平线以QRS波起始部水平线为准,心电图检查,正常心电图,一、心电图测量,5、测量各波的时间： 应从波形起点的内缘至终点的内缘6、各波段间期的测量： 十二导同步心电图各波的测量应从最早出现波的起点量至最晚结束波的终点。7、ST段偏移的测量： ST段抬高应从参考水平线的上缘量至ST段的上缘。ST段压低应从参考水平线的下缘量至ST段的下缘。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（一）P波 代表心房除极时的电位变化形态：呈圆钝形，可有轻度切迹。时间：0.12秒。双峰间距0.04秒，P波较小无临床意义。 电压：在肢体导联0.25mv，在胸导联0.20mv。方向：在I、avF、V4V6直立，avR倒置，其它导联可直、可倒、可双向。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,诊断窦性心律的条件:注意：I、导联P波直立，avR导联上的P波倒置是诊断窦性P的不可缺少的条件。（只要导P波直立，avR导联上的P波倒置，就可肯定心房激动起源于窦房结，即所谓窦性P波。）,心电图检查,QRS波的命名原则,一般情况下有三个波组成，也可一个波组成，或二个波组成。QRS波中第一个向下的波为Q波；第一个向上的波为R波；R波之后向下的波为S波；S波之后再次向上的波为R波；R波之后又向下的波为S波；只有一个向下的波为QS波；只有一个向上的波为R波。另外每个波的成立要以其顶点是否超过基线为准。否则应称为切迹、挫折。,qRs,qR,Rs,Qr,QS,rS,rsR,QRS波群的命名示意图,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（二）P-R间期：0.120.20s（三）QRS波振幅1、R波振幅：R1.5mv,RavL1.2mv,RavF2.0mvRavR0.5mv,RV11.0mv,RV52.5mv;RV5+SV1:男4.0mv，女3.5mv；RV1+SV51.05mv。标准导联、肢体导联正负波绝对值0.5mv称低电压。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,2、正常Q波振幅：一般情况下正常Q波的振幅应小于同导联R波的1/4，时间应小于0.04秒。否则应称为病理性Q波。但这仅限于部分导联如： I、V4、V5、V6。其他导联因易出现位置性Q波而与病理性Q波混淆。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,位置性Q波（也称正常变异性Q波） 是指无心脏疾患者由于心脏位置变化等生理因素可在某些导联出现异常Q波。即Q波时间0.04秒；及/或振幅大于同导联R波的1/4 ，称为位置性Q波。 位置性Q波常易被误诊为病理性Q波，要注意鉴别。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,A：在正常心电图中，、 V4V6导联导联可有Q波，亦可全无Q波；如果有Q波其振幅应小于1/4R，时间应小于0.04秒，否则应视为病理性Q波。B: 在正常心电图中、avL、avF导联易出现位置性Q波。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,在、avL、avF三个导联中：如果Q波1/4R，时间0.04秒，则属正常；没有Q波也属正常。如果Q波大于1/4R，时间大于0.04秒，则可能是病理性也可能是位置性。其位置性Q波的特点为：Q波一般在这些导联单独出现.其组合导联无异常Q波。无相应的ST-T改变。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,C: aVR导联正常情况下以向下波为主，而呈QR、Qr、QS、rS。D: V1、V2导联正常情况下应没有Q波，不论大小。但可呈现QS波。当呈QS波时，还有以下几种可能：左室肥大肺气肿前间壁心肌梗死（病理性Q波）完全性左束支传导阻滞,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,V1、V2导联位置性Q波的特点为：QS波一般只局限于V1、V2导联，罕见于V3导联。QS波光滑锐利，无顿挫或切迹。V1、V2导联无明显ST-T改变。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,3、正常S波振幅：、导联可有S波，也可无S波。一般V1的S波振幅2.0Mv，V5的S波0.7 mV。 4、QRS低电压：QRS波的电压在三个加压肢体导联或三个标准导联中，每一个导联的R+S或Q+R电压之和都小于0.5 mV，称为QRS低电压。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,5、QRS时间：正常成人0.060.10秒 ，最宽不超过0.11秒。6、QRS波的形态： 在肢体导联中:、导联的QRS波以R波为主，avR主要以向下波为主，呈QS、QR、Qr、rS、rSr形，且R/S或R/Q1，即主要以Q波或S波为主波。其余肢体导联可随心电轴及心电位的变化而变化，常见类型为：qR、Rs、或rS。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,在胸导联中：V1、V2以向下波为主（即以S波为主），呈rS、QS，即R/S1；V3、V4导联的R波和S波大致相等。 所以胸导联的正常QRS波的形态比较有规律，即从V1至V6，其R波逐渐升高；S波逐渐降低。,正常心电图示例,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（四）J点 J点为QRS波群终了与ST段开始处的交接点。正常J点在等电位线上，上下偏移不超过0.1 mV。 在早复极综合症时，致使J点上移，形成J波。这是由于心室除极尚未完全结束时，部分心肌已开始复极之故。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（五）ST段从J点到T波开始这一段时间。代表心室除极完毕到复极开始的一段时间。观察ST段有无偏移要从J点后0.04S为准。通常以T-P段作为等电位线。正常ST段可发生上下偏移，但：任何导联ST段下移均应1/10R，否则应视为低平或异常。即除、avL、avF、V1V3外，T波均应大于同导联R波的1/10。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（七）Q-T间期 心率在正常范围时，Q-T间期为0.320.44秒。 心率越快，Q-T间期越短，反之越长。为消除心率的影响，校正后称为Q-Tc，其正常值应0.04秒，振幅大于同导联的1/4R波或Q波有切迹。在诊断病理性Q波之前，应注意排除位置性Q波。心内膜下心肌梗塞时无病理性Q波。,（二）心肌梗塞图形演变及分期（四期）,异常心电图,三、心肌梗塞,正常,超急性期,急性期,亚急性期,陈旧期,心肌梗死超急性期心电图特点：巨大高耸的T波，或斜型抬高的ST段。 ST-T偶可成单向曲线，但尚未出现坏死性Q波。 急性损伤阻滞，QRS波时间轻度延长，QRS振幅可增高。 上述特征可持续数小时。,异常心电图,三、心肌梗塞,心肌梗死急性期心电图特点： 坏死、损伤与缺血的特征在此期中均同时出现。开始出现坏死性Q波，并逐渐加深加宽，QRS振幅可降低或被QS型波所代替。面向损伤区导联的ST段抬高逐渐加重，呈弓背向上状，并与T波相连呈“类单向曲线”。T波有直立变为倒置，且倒置的程度逐渐加深，呈典型的“冠状T”。,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,心肌梗死亚急性期心电图特点：出现于梗死后数周至数月。抬高的S-T段基本恢复至基线。坏死型Q波持续存在。主要演变是缺血性倒置T波逐渐变浅，直至恢复正常或趋于恒定不变。,心肌梗死陈旧期心电图特点： ST 段逐渐回至基线。 T波由倒置逐渐变为直立或浅倒置而固定不变。 Q波较明显或变浅（及少一部分人 Q 波可消失）。 恢复期的心电图图形可长期不变称陈旧性心肌梗死。,异常心电图,三、心肌梗塞,（三）心肌梗塞的定位诊断1、V1-V3出现梗塞图形-前间壁心梗2、V3-V5出现梗塞图形-前壁心梗3、V1-V5出现梗塞图形-广泛前壁心梗4、aVF-下壁心梗5、aVL-高侧壁心梗6、非Q波性心梗（心内膜下心肌梗塞）-各导联均无Q波，胸前导联呈现ST段下移，T波倒置,异常心电图,三、心肌梗塞,V1,V2,V3,V4,V5,avR,avL,avF,前间壁心肌梗塞,亚急性下壁心肌梗塞,超急性下壁心肌梗塞,广泛前壁心肌梗塞,心内膜下心肌梗塞,ST段抬高的原因 急性心肌梗塞（AMI） 急性心包炎 过早复极 室壁瘤 变异性心绞痛继发性改变,异常心电图,ST抬高的鉴别诊断,1、急性心包炎：心电图特点为：（1）ST抬高的部位广泛，除 V1、avR外均抬高。（2）ST抬高的程度较轻，一般100次/分）,异常心电图,四、心律失常,2、窦性心动过缓（窦性心律HR60次/分）,3、窦性心律不齐窦性心律R-R间期相差0.12s）,异常心电图,四、心律失常,4、窦性静止较长时间无P波出现（或P和QRS波均不出现）长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系,5、病态窦房结综合症,异常心电图,四、心律失常,非药物所致的持续而显著的心动过缓（50此/min）窦性停搏与窦房阻滞明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作，称慢-快综合症如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变,（三）早搏：心肌细胞属于非自律性细胞，当受损时，可使兴奋性升高，出现自律性而导致早搏的出现。其特点有：出现在窦房结兴奋到达之前，控制心肌除极，故常干扰下一心动周期的正常节律而出现较长的代偿间隙；少数可不出现代常间隙，称插入行早搏；早搏5次/分，称频发性早搏，属病理性；5此/分，为偶发性，多属生理性；1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，分别称为二联律、三联律；在同一导联中出现两个或两个以上形态的早搏，且各有其节律性，称多源性早搏；,异常心电图,四、心律失常,（三）早搏1、房性早搏提前出现的P波，形态略不同于正常，其后的QRS波同正常；P-R间期0.12s；代偿间隙不完全；,异常心电图,四、心律失常,S,A,A-V,V,S,A,A-V,V,（三）早搏2、交界区性早搏提前出现的QRS波,形态同正常;其前可无P波；若有P波，属逆行P波，可出现在QRS波前，但P-R间期0.12s，亦可出现在QRS波后，R-P间期0.20s；代偿间隙完全；,异常心电图,四、心律失常,S,A,A-V,V,S,A,A-V,V,=,=,（三）早搏3、室性早搏提前出现的宽大、畸形QRS波,QRS间期0.12s;其前无P波，T波与主波方向相反；代偿间隙完全；,异常心电图,四、心律失常,S,A,A-V,V,=,=,S,A,A-V,V,=,=,异常心电图,四、心律失常,异位性心动过速 由于心脏异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的连续三次或三次以上的异位心律。 包括：阵发性心动过速 最常见 非阵发性心动过速 扭转型室性心动过速,阵发性心动过速：特点：突然发生、突然终止、心室率快而匀齐；第一个波为相应的早搏，终止后有代偿间期。分类：按异位节律点的部位分为： 阵发性房性心动过速 阵发性交界性心动过速 阵发性室性心动过速,异常心电图,四、心律失常,（四）阵发性心动过速1、阵发性室上性心动过速连续出现3次房性（或交界区性）早搏频率160-220次/分R-R间期绝对规则,异常心电图,四、心律失常,（四）阵发性心动过速2、阵发性室性心动过速连续出现3次室性早搏频率150-200次/分R-R间期略不规则如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别,异常心电图,四、心律失常,（四）阵发性心动过速3、非阵发性心动过速：由称加速性自主心律，有房性、交界区性（HR 70-130次/分）和室性（频率 60-100次/分）三种。一般无突然发作与终止的特点,异常心电图,四、心律失常,（四）阵发性心动过速4、扭转型室性心动过速发作时室性早搏波延时间轴呈180度翻转变化频率常200次/分常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤,异常心电图,四、心律失常,（五）扑动与颤动1、心房扑动P波消失，代之以大小、形态、间距一致的F波频率为250-350次/分固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则,异常心电图,四、心律失常,（五）扑动与颤动2、心房颤动P波消失，代之以大小、形态、间距不一的f波频率为350-600次/分QRS波呈室上性，R-R间期绝对不规则,异常心电图,四、心律失常,（五）扑动与颤动3、心室扑动与颤动P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波频率为200-250次/分若出现大小、形态、距离不等的波及为室颤波，频率200-500此/分；此为最严重的心律失常；,异常心电图,四、心律失常,异常心电图,四、心律失常,心脏传导阻滞 心脏的传导阻滞，可以是传导系统的器质性病变引起，也可以是迷走神经张力增高引起。 心脏传导阻滞按发生部位分为： 窦房传导阻滞;房内传导阻滞 房室传导阻滞;室内传导阻滞按阻滞的程度可分为： 度：传导延缓。 度：部分激动传导中断。 度：传导完全中断。,（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞1)度房室传导阻滞 P-R间期0.20s R-R间期慢而规则可见于生理性和病理性,异常心电图,四、心律失常,（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞2)度房室传导阻滞 型房室传导阻滞（文氏现象）P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波，脱落后的第一个P-R间期又恢复正常，而后渐延长，直至又脱落QRS波，如此循环往复的过程，称文氏现象。主要见于房室结轻度缺血。,异常心电图,四、心律失常,0,（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞2)度房室传导阻滞 型房室传导阻滞P-R间期固定，规律性的出