2014.7案例分析

2014.7病例讨论,病 例,患者，罗振达，男性，岁，因“胸闷痛小时”就诊。患者小时前在外散步时出现持续性的胸闷痛，放射至背部，伴冷汗出。示：度，：，：次分，心肺（）,思 考,接诊护士首先考虑什么疾病？护士应予什么措施？休克原因？,？,医 嘱,床边心电图（导联）,右室导联小波,治疗情况反馈,患者经积极扩容及抗血小板治疗，胸痛症状减轻，血压波动在之间,胸部加增强,胸部加增强,患者结局,患者虽及时诊断，及时输送，但最终还是凌晨时在心外科猝死,如何及早发现主动脉夹层？,主动脉夹层,主动脉夹层(aortic dissection)，旧称主动脉夹层动脉瘤(aortic dissection aneurysm)，是指在内因或外力作用下主动脉壁内膜破裂，血液通过内膜的破口渗入主动脉壁的中层并沿其纵轴延伸剥离而形成的血肿,流行病学,较少见，严重的血管性疾病 多伴有高血压 ,多急性发病 ,65 %70 %的病人死于急性期；及时治疗的病人 25 %死于 24h 之内 ,1 年内病死率达 90 % 2 周内称为急性期 ,超过 2周称为慢性期,病因,高血压主动脉中层囊性变性妊娠先天性或遗传性心血管疾病炎症、脓肿 、外伤、医源性动脉粥样硬化,分 型,主动脉壁中层变性是主动脉夹层的基本因素高血压病在主动脉夹层发病上具有重要作用：高血压并非引起主动脉中层囊性坏死的原因，但可促进其发展,病 理,夹层最常发生于升主动脉，其内膜破裂口常在升主动脉距主动脉瓣上2cm以内处，导致主动脉瓣关闭不全其次发生于胸，腹降主动脉，其内膜口常在胸降主动脉左锁骨下动脉开口处附近，破裂口可两处或多处；其外膜口则可破入纵隔、胸腔及腹腔，引起大量出血而危及生命,根据病变部位分型,DeBakey 分型 分为三种类型 型 :内膜撕裂口位于升主动脉 ,扩展累及腹主动脉 型:内膜撕裂口位于升主动脉 ,扩展仅限于升主动脉和主动脉弓 型:内膜撕裂口位于降主动脉(主动脉峡部)且不累及升主动脉和主动脉弓 ,其中未累及腹主动脉者称为 a 型 ,累及腹主动脉者称 b 型,1970年后多根据临床表现及处理方法需要，较普遍采用Daily 及Miller分型法,A 型 夹层分离侵及升主动脉（DeBakey 型 及型），约占本病的23B 型 夹层分离局限于降主动脉，内膜破裂口位于左锁骨下动脉远端（即DeBakey 型），约占本病的1 3,临床表现,剧烈疼痛与血压呈不平行性休克压迫症状：包括心血管系统，呼吸系统，胃肠道系统，泌尿系统，神经系统等,突发持续性疼痛是本病的突出特点,多在前胸近胸骨处，背部，肩胛区，沿夹层分离的方向而向头颈，腹部或下肢放射性质 疼痛为撕裂样，刀割样或跳痛样，难以忍受，有窒息感，濒死感或恐惧感,突发持续性疼痛是本病的突出特点,伴随症状 有血管迷走神经兴奋表现的患者，出现大汗淋漓，恶心，呕吐，晕厥等，累及肾血管时伴随有腰痛等疼痛消失后如再重新反复出现，应警惕主动脉夹层又继续扩展并有向外膜破裂的可能,突发持续性疼痛是本病的突出特点,一部分患者无明显疼痛，原因可能是： 发病早期便出现晕厥或神志严重改变而掩盖疼痛症状 发病早期以心力衰竭，主动脉瓣关闭不全，脉搏缺如为首发症状 一发病即出现猝死。,与血压不平行性休克,患者因剧痛或血流动力学不稳定而出现烦躁不安，面色苍白，大汗淋漓，皮肤湿冷，脉搏快弱，呼吸急促等休克征象休克表现与血压改变呈不平行性，这是本病的特点患者血压升高，也可正常或血压稍低，只有外膜口破裂出血时血压才降低,辅助检查,一般实验室检查心电图胸片超声心动图CTMRI主动脉造影数字减影法血管造影（DSA）,治疗,药物治疗：降压、止痛、镇静、通便手术血管内导管介入治疗,药物治疗的临床目标,患者无胸闷痛等临床表现血压不超过120/70mmHg心率不超过70bpm,急救护理护理观察,突发胸背痛，持续时间较长，阿片类止痛药效果欠佳发病时血压显著升高四肢血压不均或一侧肢体脉搏消失突发主动