内科学泌尿系统疾病总论

泌尿系统疾病总论 （Urinary System Diseases）,温州医科大学附属第一医院肾内科 陈朝生,肾脏的结构与功能肾脏疾病的主要临床表现常用肾脏疾病的检查肾脏疾病的诊断肾脏疾病的治疗肾脏病学的发展动态,讲授目的和要求,肾脏微结构,电荷屏障：1上皮细胞 2基底膜 3内皮细胞 4被滤过物质,肾脏的解剖学特点,两肾大约200万个肾单位血流供应丰富，约占全身血量25%有丰富的毛细血管网肾小管的逆流倍增结构,肾脏的生理功能,肾小球滤过功能肾小管重吸收和分泌功能肾脏内分泌功能,维持机体内环境稳定,肾小球滤过功能（glomerular filtration function）,含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出。马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸也有部分经滤过排出,肾小球滤过示意图,排泄功能（excretory function）,肾小管重吸收和分泌功能（tubular reabsorption and excretion function）,近端小管 重吸收髓袢 维持髓质高张及尿液的浓缩和稀释远端小管 AVP作用下,尿素再循环,马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸主要由肾小管分泌,Summary of Tubular Resorptive Processes,内分泌功能（endocrine function）,球旁器分泌肾素 血管紧张素原血管紧张素血管紧张素、血管紧张素 RAS系统 前列腺素族、EPO 、1羟化酶,肾脏病临床表现,浮肿尿检异常高血压肾区疼痛及肾绞痛尿量改变贫血尿路刺激症状,水肿 edema 肾病性水肿：低蛋白血症 肾炎性水肿：“球-管平衡”和肾小 球滤过分数下降，导致水钠潴留,水肿,下行性 凹陷性严重者可有体腔积液,正常滤过小于24万Da蛋白质通过150mg/d 3.5g/d,蛋白尿,蛋白尿（proteinuria）,蛋白尿 150mg/d 或 尿蛋白/肌酐比率200mg/g 微量白蛋白尿：24h排泄 30300mg 尿白蛋白/肌酐比率 男17250mg/g 女25355mg/g 3.5g/d,区分生理性和病理性蛋白尿,生理性蛋白尿的特点 多为一过性 量较少 病因去除后消失病理性蛋白尿则多为持续性、量较多 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿 组织性蛋白尿,血尿镜下血尿：尿RBC 3个/HP肉眼血尿：1ml/L。单纯或伴蛋白尿、管型尿血尿来源：相差显微镜检查；尿红细胞容积分布曲线,引起血尿的主要原因,肾实质性疾病 尿路疾病 凝血异常 尿路周围疾病,假性血尿的原因,月经血剧烈运动、发热等尿道插管或尿道周围病变血红蛋白尿或肌红蛋白尿药物和（或）食物影响,确定真性血尿泌尿系病变或全身出血性疾病所致肾小球性或非肾小球性 确定病因红细胞位相是鉴别红细胞来源重要方法,Normal RBC,Abnormal RBC,高血压 hypertension 肾血管性、肾实质性 容量依赖型、肾素依赖型 CRF患者90%出现高血压 原因： 钠、水潴留 肾素分泌增多：肾实质缺血刺激 肾实质损害后肾内降压物质分泌减少 （激肽等）,尿量异常,少尿与无尿 多尿 夜尿,肾区疼痛及肾绞痛,肾脏急、慢性炎症泌尿系结石肾血管阻塞腰痛血尿综合征,肾脏疾病常见综合征,肾病综合征肾炎综合征无症状性尿检异常急性肾功能衰竭急进性肾炎综合征慢性肾衰竭综合征,肾脏疾病的基本检查,尿液检查 肾功能检查 肾脏免疫学检查 肾脏影象学检查 肾脏病理检查,尿液检查（uronoscopy）,白细胞尿、脓尿、细菌尿5个/HP 40万/h 100万/12h 每HP见细菌或培养105/ml,管型尿5000个/12h,肾小球滤过功能Ccr Scr BUN 肾小管功能 近端肾小管功能 B2-MG等 尿浓缩-稀释试验 尿渗透压测定 肾血浆流量测定 酸化功能,肾功能检查（renal function examination）,KUB; IVP或逆行肾盂造影；膀胱镜检查；放射性核素；超声检查；CT；核磁共振等,影像检查,正常肾小球,（四）肾活检,正常肾小球,肾脏疾病的诊断,根据患者的病史、症状及体征，并辅以实验室检查和特殊检查，作出正确诊断 病因诊断 部位诊断 功能诊断 病理诊断,病例,47岁，男性下肢水肿2年高血压1年PE: Bp 160/85 mmHg，下肢水肿（+），余（-）.,病例,尿蛋白 3.9g/d尿RBC 3-5/HP血白蛋白 29g/L, 高脂血症，血糖（-）Ccr 96ml/min, Scr 70umol/LIgG, IgA, IgM, C3, ESR, normalANA(-), HBsAg(-),Capillary wall thickness is increased without inflammatory changes or cellular proliferation,MN,Renal biopsy,A “spike and dome” pattern observed when stained with silver methenamine.,MN,MN,Renal biopsy,诊断,肾病综合征(原发性) 膜性肾病肾功能：正常肾性高血压,肾脏疾病的评估（evaluation）,评估内容:,病程：急性？慢性？,尿检,肾功能,肾组织学,去除病因，抑制免疫反应及炎症反应，对症治疗, 防治并发症。延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗,治疗原则(therape