TDM离重症感染治疗还有多远？

TDM离重症感染治疗还有多远？,浙江省台州医院 林荣海,概念,治疗药物监测（therapetutic drug monitoring,TDM)是通过测定病人血液和其他体液中的药物浓度，利用药代动力学原理，结合病人的病理生理情况，监测和调整临床用药，为具体的病人制定个体化药物治疗方案.,病例,患者，男性，42岁，因外伤后颈部疼痛伴四肢感觉消失4消失入院。查体：神志清，颈托固定，右颈部轻压痛，叩击痛，颈部活动受限，双肩耸肩肌力3级，左上肢肌力1级，右上肢肌力2级，握拳肌力0级，胸锁关节以下感觉消失，双下肢肌力0级，血供活动无殊，两侧腱反射消失，病理征未引出。,,Company Logo,病例,2015.6.13颈椎CT：颈5左侧椎体骨折伴椎体向前半脱位，后方颈髓扭曲。入院诊断：颈5骨折脱位、颈髓损伤、高位截瘫,病例,6.19行颈前路颈5-6脱位复位椎间融合器植入钢板内固定术6.20出现呼吸费力，氧饱和度下降，考虑“呼吸衰竭”行气管插管后转入我科。6.23发热，胸片提示两肺感染，感染指标升高明显。予头孢哌酮舒巴坦针2.0 q8h静滴抗感染。,,病例,6.23 痰培养提示铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌,病例,患者一直发热，感染指标较前升高，血培养初报格兰阳性球菌，6.24予万古霉素针1.0 q12h静滴。,,Company Logo,6.25血培养提示溶血葡萄球菌,使用4剂后监测万古霉素谷浓度9.1mmol/l。礼来公司万古霉素说明书（2006）建议谷浓度5-10ug/ml。万古霉素临床应用中国专家共识（2011）建议谷浓度10-20ug/ml；时间依赖性抗生素最佳杀菌浓度为4-5倍MIC值继续万古霉素针1.0 q12h静滴。,,Company Logo,抗菌药物TDM的指征,治疗指数小、安全范围窄、其治疗浓度与中毒浓度接近的氨基糖苷类、万古霉素类新生儿期使用易发生严重反应者，如氯霉素肾功能减退时易发生毒性反应者：氟胞嘧啶、SMZ 、TMP某些特殊部位的感染，如中枢神经系统感染，确定感染部位是否已达到有效浓度，或者是否浓度过高而可能引起不良反应,氨基糖苷类药动学特性,多项临床试验证实：庆大霉素每日剂量一次应用临床更有效，且可减少肾毒性其PK/PD主要参考依据Cmax/MIC及AUC/MICAUC80-100，Cmax8-10铜绿假单胞菌感染时MIC需2mg/l，若 MIC 2mg/l，Cmax 20mg/l（10倍MIC）氨基糖苷类药物随机谷浓度需0.5，若 0.5需调整剂量,Julianne Joo ,Early Response Assessment to Guide Management of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bloodstream Infections With Vancomycin Therapy.Clinical Therapeutics/Volume 35, Number 7, 2013,肾功能损害发生率与万古谷浓度关系,谷浓度15mg/L肾功能损害风险升高,万古霉素相关肾功能与留住ICU正相关,TDM和CTRL比较,Cardile et al. SpringerPlus (2015) 4:364,TDM和CTRL比较,Cardile et al. SpringerPlus (2015) 4:364,万古霉素治疗指南,伏立康唑治疗侵袭性真菌感染TDM的随机对照比较,不同谷浓度伏立康唑与临床疗效及肾毒性比较,British Society for Medical Mycology,TDM的优势,个体化的给药提高感染性疾病治愈率及降低药物毒性反应,小结,抗菌药物TDM主要适用于治疗指数小、安全范围窄、其治疗浓度与中毒浓度接近的药物氨基糖苷类、万古霉素类、伏立康唑万古霉素谷浓度与疗效及毒性密切相关，15mg/l，肾毒性明显增加伏立康唑血药浓度与疗效和毒性也具相关性,峰谷浓度监测时间一般为达稳态血药浓度后万古霉素类谷浓度标本留取时间为第5剂前，峰浓度当天第1剂后30分钟-1h,有效：谷浓度10-15mg/l,峰浓度20-40mg/l伏立康唑谷浓度5-7天监测，有效谷浓度1mg/l氨基糖苷类药物谷浓度需0.5mg/l,依据PK/PD结果显示庆大霉素等氨基糖苷类每日剂量一次应用临床更有效，且可减少肾毒性但重症及重要脏器感染仍需一日多次给药万古霉