合理的积极调脂治疗

合理的积极调脂治疗,血脂异常率,TC 200239mg/dL 23.8% 240 mg/dL 9% LDL-C 130159 mg/dl 17.0% 160189 mg/dl 5.1% 190 mg/dl 2.7%HDL-C 40 mg/dl 19.2%,Circulation. 2004; 110: 405-411,2004年全国九省市横断面调查,血脂异常患者中接受治疗者：51.38%未接受治疗者：48.62%接受治疗者达标率：45.97%接受治疗未达标者：44.03%,对冠状动脉粥样硬化的共识,ACS患者常有多个不稳定斑块或“易损 ”斑块，炎症广泛存在不稳定斑块或“易损”的狭窄部分，局部治疗可以改善症状、缓解心绞痛，但是只能针对单一重度管腔狭窄除了血管重建术，还需要全身/系统治疗（他汀）以稳定斑块,他汀类药物不仅仅是一种调整血脂异常的有效药物，而被认可是防治冠心病的一类重要药物。,ACS早期强化治疗的作用,尽快稳定斑块，减少再发事件The lower i， the betterThe sooner, the betterThe longer, the better尽快显著降低LDL-C和CRP,冠心病治疗策略(ATP Report),ATP II、III及ATP III补充报告之循证依据, ATP I ATP II ATP III ATP III修订报告 （1988） （1993） （2001） （2004）主要 基础、临床 ATP I ATP I、II ATP III证据 流研、专家共识 基础、临床、流研 五个大型 五个大型他汀试验 非他汀降脂 他汀试验 及其他较小试验 药物临床试验主要临床试验 4S（94） HPS（02） WOSCOP（95） PROSPER（02） CARE(96） ALLHAT-LLT(02) AFCAP/Tex CAP ASCOT-LLA(03) LIPID(98) PROVE IT-TIMI 22(03),他汀降脂外血管保护作用,保护内皮抗炎作用抗氧化抗栓作用,哪些人必须进行他汀治疗,冠心病高危人群：冠心病冠心病等危症：非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病，PAD) 腹主动脉瘤 颈动脉病，包括TIA和卒中 糖尿病 2个以上危险因素 10 年危险 20%,冠心病极高危人群： 存在明确的心血管疾病，加以：(1) 多种重要危险因素，尤其糖尿病(2) 严重和控制不良的危险因素(3) 代谢综合征的多种危险因素(4) 急性冠脉综合征,疗效,耐受性,不良反应,费用,LDL100mg/dL,LDL70mg/dL,权衡利弊,极高危患者,高危患者慢性稳定性冠心病患者,饮食控制积极控制其它心血管危险因素： 如吸烟他汀 LDL-C降至100mg/dl,ATP III及ATP III补充报告之LDL目标与切割点比较,人群危险分类 ATP III补充报告目标 ATP III目标极高危 推荐目标 LDL70mg/dl 无 高TG 非HDL20%） LDL100mg/dl 推荐目标 LDL100mg/dl LDL100mg/dl LDL应下降30-40% 选择目标 LDL70mg/dl LDL100mg/dl 考虑选择药物 高TG,低HDL 他汀+贝特或烟酸,ATP III及ATP III补充报告之LDL目标与切割点比较（续）,人群危险分类 ATP III补充报告目标 ATP III目标中高危（10年危险10-20%） LDL130 mg/dl 推荐目标 LDL130mg/dl LDL130mg/dl 或LDL降30-40% 选择目标 LDL100mg/dl LDL120-129mg/dl 选药疗LDL100mg/dl中危（10年危险10%） LDL160 mg/dl 推荐目标 LDL130mg/dl LDL130mg/dl,ATP III及ATP III补充报告之LDL目标与切割点比较（续）,人群危险分类 ATP III补充报告目标 ATP III目标低危 （RF 0-1） LDL190mg/dl LDL160mg/dl LDL140mg/dl氟伐他汀：80 mg阿托伐他汀：20 mg辛伐他汀：40 mg普伐他汀：40 mg,如: LDL-C140mg/dl氟伐他汀：40 mg普伐他汀：20 mg阿托伐他汀：10 mg辛伐他汀：20 mg,LDL-C水平下降至100mg/dl,轻中度升高,显著升高,现有他汀类药物标准剂量（可降LDL30-40%之剂量）, 阿托伐 洛伐 普伐 辛伐 氟伐 罗苏伐 他汀 他汀 他汀 他汀 他汀 他汀剂量(mg/日) 10 * 40* 40* 20-40 * 40-80 5-10#LDL下降% 39 31 34 35-41 25-35 39-45注：标准剂量每增加一倍，LDL可多降6% *剂量可增加至80mg ， #剂量可增加至40mg 本表数据来自FDA资料,NCEP新报告提示：强化治疗 降胆固醇治疗的新趋势,极高危病人可以选择的LDL-C目标为70mg/dl当在高危或中高危患者使用降LDL药物时，建议治疗强度至少达到将LDL-C水平降低30%-40%（标准剂量）强化降脂：将LDL-C降低40% 或LDL-C70mg/dl,大剂量他汀强化降脂,大型临床试验：显著降低心血管事件临床可实践性：安全性/患者意愿/价格,合理选择,他汀治疗的安全性最新研究及观点,冠心病患者需要格外关注药物的安全性,药物间相互作用肌毒性肝毒性,他汀类药物的肌毒性,他汀类药物最严重的不良反应是肌病 表现：为肌痛或肌无力，并伴有肌酸磷酸激酶升高至正常上限的10倍以上，也可有发热和全身不适的症状，并可测得增高的血清他汀类药物浓度； 发生率大约是0.1%，且与剂量相关； 危害：肌病未能及时被发现，仍旧继续用药，则可能导致横纹肌溶解和急性肾功能衰竭；,澳大利亚药物不良反应委员会（ADRAC）公报：,Australian Adverse Drug Reactions Bulletin. 2004 Feb；23（1）,使辛伐他汀和阿托伐他汀等致肌病危险增加的因素,ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议,他汀类药物应避免使用或减少剂量：高龄（尤其80岁以上老人）瘦弱体型多系统疾病（如糖尿病引起的慢性肾功能衰竭）围手术期（即外科手术前后）酗酒同时使用对他汀类药物影响的药物，包括吉非贝齐、环孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、胺碘酮和维拉帕米。,开始服用他汀类药物后，如出现无法解释的肌肉疼痛或无力，应当及时就医作进一步检查。,大剂量他汀的安全性数据,高剂量辛伐他汀组的肌病和横纹肌溶解的发生率增加,James A de Lenas, et al.JAMA,2004;292(11):130716,A to Z 的Z期研究的安全性结果,研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异阿托伐他汀80mg治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加31例,TNT研究主要结果,John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release,高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6 倍，不良事件和停药的发生率也明显增加。,John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release,TNT研究的安全性结果,ACC2005PRIMO（Prdiction du Risque Musculaire en Observationnel）研究：一项大规模的他汀类药物安全性的临床试验,以40mg普伐他汀为对照,大剂量氟伐他汀导致的肌肉症状最少,临床上常用的经过细胞色素CYP450 3A4同工酶进行氧化的药物,Emst ,M.E&Kelly,M.W(1998).Pharmacotherapy 18,463-48 Hoffman,H.S.(1992).Conn.Med 56,107;Modified from Brouwer et al.(1994),药物相互作用的风险,对于合并高血压患者， 如同时服用钙离子拮抗剂，辛伐他汀, 阿托伐他汀慎重使用（定期监测CK)合并房颤等心律失常，辛伐他汀, 阿托伐他汀应在定期监测CK下慎重使用心衰患者，辛伐他汀, 阿托伐他汀应在定期监测CK及地高辛浓度下慎重使用PCI术后，联合使用氯吡格雷，辛伐他汀, 阿托伐他汀应在定期监测CK下慎重使用辛伐他汀, 阿托伐他汀应尽量避免与烟酸类和贝特类药物合用,Emst ,M.E&Kelly,M.W(1998).Pharmacotherapy 18,463-48 Hoffman,H.S.(1992).Conn.Med 56,107;Modified from Brouwer et al.(1994),来适可的作用特点及最新研究,来适可降低LDL同时， 显著升高HDL,药物 LDL-C HDL-C 甘油三酯氟伐他汀 80 mg -38% +21% -31%普伐他汀 40 mg -34% +12% -24%辛伐他汀 40 mg -41% +9% -18%阿托伐他汀 20 mg -43% +9% -26%,Ballantyne C, et al. Clin Ther 2001; 23: 17792,来适可抑制 LDL 氧化修饰,在体外可保护LDL，避免其被氧化 显著降低增加血浆中总的抗氧化活性可能的机制：对氧化物的直接清除作用：与LDL表面磷脂的直接结合导致结构改变，以防止自由基进入脂蛋白颗粒的核心。最近发现通过清除过氧化硝酸盐，氟伐他汀可有效地预防吸烟导致的LDL氧化,A review of the lipid-related effects of fluvastatin.Curr Med Res Opin, Feb 2005; 21(2): 231-44.,0,5,10,15,20,25,30,V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6,0,5,10,15,20,25,30,V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6,28%,密度,密度,ApoB (mg/dL),安慰剂（n=39）,基线,氟伐他汀（n=31）,基线,8周,8周,来适可显著降低小而致密的低密度脂蛋白（LDL）亚组分,Winkler K, Abletshauser C, Hoffmann MM, Friedrich I, Glser R, Baumstark MW, Wieland H, Mrz W.J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 5484-90. Abstract presented at the American College of cardiology Scientific Session, 2002 March 17-20, Atlanta, USA,来适可的降脂外效应,保护LDL，避免其被氧化改善内皮功能减少细胞黏附抗炎和免疫调节作用减少LDL的酯化和积聚抑制平滑肌细胞增生和移行抑制肾小球膜细胞增生和肾小球细胞外基质增生改善斑块稳定性，减少心肌梗死后心脏重塑减少血小板聚集改善纤溶系统抗肿瘤和抗转移作用,A review of the lipid-related effects of fluvastatin. Curr Med Res Opin, Feb 2005; 21(2): 231-44.,The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism，2004， 89(3):11531159,来适可有效改善PAF-AH，对抗动脉粥样硬化,PAF-AH,血小板活化因子乙酰水解酶,PAF-AH，与CAD风险(AS)密切相关,有效改善PAF-AH,对抗动脉粥样硬化,50-5-10-15-20-25,0.4,-22.8*,n = 36 39,P0.001,PAF-AH (mean) IU/L,变化百分比(%),121086420,345 464 526 585 1109,2.39(0.22-25.81),2.75(0.24-31.19),10.58*(1.16-96.24)P=0.036,1.Qrtl 2.Qrt 3.Qrt 4.Qrt,相对CAD风险,PAF-AH IU/L,Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25:327-333,来适可有效抑制平滑肌细胞增生,来适可抗氧化效应更强,Endocrine journal, 2005,52(2),259-264,*3,5,7-cholestatriene in erythrocyte membrane, a cholesterol oxidation product in human,3,5,7-cholestatriene*,* 与未用他汀组相比，p0.05,他汀类抗氧化效应分析,0.40.350.30.250.20.150.10.050,未用他汀组,普伐他汀或辛伐他汀组,氟伐他汀组,Clinica Chimica Acta 353 (2005) 5360,来适可有效抑制CRP诱导TNFa产生的炎症反应，对抗动脉粥样硬化,*p0.01 compared with CRP group #p 0.01 vs. the control group,氟伐他汀，有效抑制CRP诱导的TNFa生成,control,CRP,Crp+Flu,150,100,50,0,TNFa(pg/ml),50,* #,fluvastatin antihyperlipidaemic drugs other than statins pravastatin simvastatin,Journal of Human Hypertension (2005) 19, 103109,来适可有效抑制高血压患者血清CRP水平,氟伐他汀降低高血压患者血清CRP水平疗效分析,0 3 6 9 12,38.530.823.115.4 7.7 0.0,CRP（nmol/L）,Month,P.A. Lemos et al. / International Journal of Cardiology 2005 (98) 479486,LIPS试验亚组 多支血管病变患者4年随访疗效来适可有效降低心血管事件发生率,100,90,80,70,60,0 1 2 3 4,years,100,90,80,70,60,Placebo Treament,Multivessel disease,Single-vessel disease,Event-Free Survival(%),P=0.0002(log-rank test),Fluvastatin Treament,P=0.19(log-rank test),Multivessel disease,Single-vessel disease,Event-Free Survival(%),years,0 1 2 3 4,LIPS研究糖尿病亚组分析来适可降低糖尿病患者MACE风险51,Am Heart J 2005;149:329-35,100,95,60,0,90,85,80,75,65,70,0 1 2 3 4 5,Time ( years ),Figure 1,Patients without event(%),No diabetes-placebo(n=751)No diabetes-fluvastatin(n=724)Diabetes-placebo(n=82)Diabetes- fluvastatin(n=120),LIPS研究糖尿病亚组分析来适可显著降低冠心病事件发生率,Am Heart J 2005;149:329-35,100,95,60,0,90,85,80,75,65,70,0 1 2 3 4,Time ( years ),Figure 2,Patients without event(%),No diabetes-placebo(n=751)No diabetes-fluvastatin(n=724)Diabetes-placebo(n=82)Diabetes- fluvastatin(n=120),50,55,LIPS研究糖尿病亚组分析结论,来适可可延缓糖尿病患者的动脉粥样硬化进程，降低发生长期不良并发症的危险。,Am Heart J 2005;149:329-35,Am J Cardiol.2005;95:445-51,安慰剂,氟伐他汀,Patients treated with fluvastatin,Propportion with event ( % ),P=0.009 ( log-rank ),0 1 2 3 4,Patients treated with placebo,353025201510 5 0,133 117 107 42 617 546 519 498 192,Patients at riskRenal impainment Normal renal function,Patients at riskRenal impainment Normal renal function,150 137 126 122 40631 568 537 523 217,Time ( Years ),Propportion with event ( % ),201510 5 0,Renal impanment Normal renal function,0 1 2 3 4,P=0.92 ( log-rank ),来适可有效改善肾功能,高血压高危患者治疗（HYRIM）试验,观察在接受药物治疗的高血压患者中给予氟伐他汀和生活方式干预的影响主要终点：颈动脉IMT进展氟伐他汀对左室肥厚（LVH）进展的影响观察：4年主要结论：在无心血管疾病的超重的高血压患者中，来适可治疗明显延缓了动脉粥样硬化的进程和左室肥厚的进展,结论：来适可治疗显著延缓了LVH的进展,来适可的安全性,来适可与临床常用药物联合应用很少发生药物间相互作用,辛伐他汀阿托伐他汀,来适可,不良反应,药物积聚,来适可的途径,较危险的途径