急性胰腺炎诊治指南司

中国急性胰腺炎诊治指南（2013）,青岛市市立医院 司君利 主任医师,急性胰腺炎定义,AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈局限性，20%-30%的患者临床经过凶险，总体病死率为5%-10%。,急性胰腺炎,SAP,MSAP,SAP,传统,最新,MAP,MAP,急性胰腺炎临床分类变化,AP的全身并发症,器官功能衰竭：AP严重程度取决于器官功能衰竭出现及持续时间：呼吸衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭SIRS全身感染IAH 或ACS胰性脑病（PE）全身伴发症：急性胰腺炎使原先共存的疾病加重：冠心病、慢性肺部疾病，不同于器官衰竭。,AP局部并发症,胰腺胰周液体积聚：急性胰周液体积聚(APFC) 急性坏死物积聚(ANC)胰腺假性囊肿包裹性坏死(WON)胰腺脓肿,其他胸腔积液胃流出道梗阻、消化道瘘假性囊肿出血脾和门静脉血栓结肠坏死,仅局部并发症本身并不能决定急性胰腺炎严重程度,急性坏死物集聚,假性囊肿完全包裹内含液体,高酯血症性胰腺炎发病率呈上升态势，当甘油三酯大于等于11.3mmol/L时，临床极易发生胰腺炎,我国AP常见病因,病因诊断,1、详细询问病史：家族史、既往史、乙醇摄入史、药物服用史2、基本检查：包括体格检查、血清淀粉酶、脂肪酶、肝功、血糖、血脂、血钙测定，腹部超声3、进一步检查：病毒、自身免疫标志物、肿瘤标志物（CEA、CA19-9）、增强CT、ERCP或MRCP、超声内镜、壶腹乳头括约肌测压、胰腺外分泌功能测定等。 增加了血清标志物检测，推荐使用CRP,急性胰腺炎诊断流程更新,初始评估和风险分层,1、应立即进行血流动力学评估，以用于液体复苏措施的需要。2、应该对患者进行分为高、低风险类别的评估，用于选择治疗方法，如是否进行重症监护。3、器官衰竭的病人患者应尽可能送进重症监护室或中级护理病房治疗。,发病初期的处理,禁食,卧床休息；动态观察生命体征、各项化验指标、腹部体征及肠鸣音改变、尿量；腹痛、腹胀、呕吐严重者可予鼻胃管持续胃肠减压；腹痛缓解、肠鸣音恢复正常时可先进无脂流质（不以血清淀粉酶活性高低为依据）；,脏器功能维护（一）：早期液体复苏,控制性液体复苏策略严格控制晶：胶比，实时调整两个阶段：第一阶段：快速扩容（晶：胶比 2:1，6小时内完成）第二阶段：调整体内液体分布（晶：胶比3:1，小剂量速尿）,脏器功能维护（二）：急性肺损伤,ARDS的处理,脏器功能维护（三）：急性肾损伤,急性肾损伤或衰竭的治疗,AP营养支持：肠外营养与肠内营养的比较,肠外营养营养不全面 不经过肝脏代谢 静脉导管并发症屏障功能发生障碍与胃肠功能无关,肠内营养经消化道管饲较全面的营养素 促进肠粘膜上皮细胞的增生、修复和维护肠粘肠屏障功能 胃肠道并发症较多,AP的营养支持推荐意见,轻型不需要肠内或肠外营养何时进食无一定之规，根据临床表现，37天MSAP、SAP患者肠内营养的使用一般采用全胃肠外营养（TPN）患者胃肠动力能接受则尽早（48小时内）进行肠内营养多经鼻空肠管予要素营养物质，可先用短肽，过渡到正蛋白制剂注意补充谷氨酰胺,生长抑素及其类似物的应用,生长抑素及其类似物在国内应用远较西方较普遍SAP该不该用生长抑素？SAP发病机制不局限于酶的抑制，它可能仅是疾病起点，单纯应用生长抑素不能完全控制疾病由于SAP至今尚无理想、特异的治疗措施在规范治疗建议中推荐病程中早期使用生长抑素,生长抑素及其类似物作用机制,强力抑制胰、胆及胃肠道消化酶的分泌松弛Oddis 括约肌刺激网状内皮系统保护细胞功能调节免疫功能,生长抑素治疗重症急性胰腺炎疗效,方法：80例SAP用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。结论：生长抑素可显著降低并发症发生率和死亡率。,Mitrovic M., et al Proc.Gastro-Surgical Club. Madrid 1993:144-145,生长抑素减少SAP的并发症,Jost JO.Chir Praxis 1985;35:P633-40,结论：生长抑素和标准治疗联合使用可降低淀粉酶水平、镇痛药用量，同时严重并发症的发生率显著下降。,生长抑素及其类似物总结,规范治疗建议中还是推荐SAP早期使用生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物可通过多种机制控制SAP生长抑素及其类似物可减轻SAP的临床症状、减少并发症发生率、降低SAP的病死率,抗生素在急性胰腺炎中的应用,预防性应用抗生素不能降低病死率非胆源性胰腺炎不推荐常规应用抗生素对胆源性MAP或合并感染MSAP、SAP应给予抗生素推荐方案：碳青霉烯类、青霉素+-内酰胺酶抑制剂、三代头孢+抗厌氧菌药、喹诺酮类+抗厌氧菌药注意降阶梯疗法疗程7-14天,胆源性胰腺炎的内镜治疗,急诊ERCP指征考虑为SAP并怀疑或发现为胆源性胆管炎、黄疸胆总管扩张胆石性SAP无论有无发现胆管结石都需要行EST有胆管炎的患者需要EST或胆管支架引流,局部及全身并发症的处理,胰腺炎的外科手术治疗,早期除严重ACS外均不建议手术无症状假性囊