PCOS与代谢综合征

PCOS与代谢综合征,李江源 解放军总医院内分泌科,代谢综合征诊断标准 (ATP III*),女性具有以下之任何3项 1. 腰围88 cm 2. TG150 mg/dL 3. HDLC50 mg/dL 4. BP130/85 mmHg 5. FBG110 mg/dL,* ATP III=Adult Treatment Panel III NIH Publication 2001; 01-3670,女性代谢综合征的患病率,The 3rd National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)时间:19881994横断面健康调查对象:20岁妇女4549人标准:ATP III患病率:20-29岁6,30-39岁15 Age adjusted: 23.4,Ford FS, et al. JAMA 2002; 287:356,代谢综合征的后果,胰岛素抵抗2型糖尿病高脂血症高血压心血管疾病,PCOS 的临床表现,雄激素增多 激素:TT,FT,4A,LH,E2,PRL增高 表现:月经稀少,无排卵(不育),多毛 痤疮,秃顶代谢异常 胰岛素抵抗,肥胖,高脂血症,糖耐量 异常或2型糖尿病,黑棘皮病,A:PCOS双侧卵巢增大，表面 颜色发白，提示包膜增厚,B:卵巢剖面示外周部分有 多个直径10mm 囊肿 卵巢基质增多,A: 患者面部多毛 B: 腋下黑棘皮病,CT Scanning,PCOS 的诊断标准,1. 月经稀少或闭经 2. 多毛 (Ferriman-Gallwey评分7)*或高雄激素血症 3. 排除男性化型先天性肾上腺皮质增生,库欣综 合征,分泌雄激素肿瘤,高泌乳素血症 4. 卵巢形态学(B超)改变不是必需条件,NIH Guideline 1990,F-G评分: 9个解剖部位(上唇,下颌,胸部,背部,腹部,上臂,前臂,大腿,小腿)毛分布面积每个部位分为4级 (1-4分), 最高36分, 8分为雄激素过多,PCOS:代谢综合征患病率(%),代谢综合征成分,1,2,3,4,5,PCOS (n=138) 94.22.0 77.53.5 46.44.2 13.82.9 0.70.7NHANES 68.41.5 40.71.5 22.81.1 9.20.6 3.00.3(n=1887)* P 0.0001 0.0001 0.0001 0.13 0.004,* White women aged 20 yrs ; JAMA 2002; 287:356,PCOS:致病原因的假说,胰岛素分泌和作用异常:胰岛素抵抗神经内分泌异常: LH脉冲幅度增高雄激素合成异常:卵巢合成雄激素增加皮质醇代谢异常:肾上腺雄激素分泌增多,胰岛素抵抗是PCOS的固有特性,对象:瘦(BMI30) PCOS 8例;相应BMI正常妇女分别作为 对照;年龄17-38岁方法:1st day:测定LH和GH, q10min for 24h INS,IGFBP-1,IGF-1,Glu, q1h 2nd day:FSIGT(0.3 g/kg 50%dextran)* 20min后RI 0.03 U/kg(瘦)0.05 U/kg(胖),FSIGT=Frequently Sampled Intravenous Glucose Tolerance Test (Minimal Model) JCEM 1996; 81:2854,0,2,4,6,胰岛素敏感性 (SI),胖PCOS,胖对照,瘦对照,瘦PCOS,0,200,400,600,800,24h INS (pmol/L),*,*,*,与对照组比较，* P0.01, * P0.001,SI (minimal model)与 24h INS 呈负相关 (r=-0.75, P0.00001),JCEM 1996; 81:2854,胰岛素抵抗是PCOS的固有特性,结 论瘦PCOS与瘦正常人比较,胰岛素敏感性降低50,提示胰岛素抵抗是PCOS的固有特性肥胖加重了胰岛素抵抗,与肥胖正常人比较,肥胖PCOS患者的胰岛素敏感性下降了2倍,Morales AJ, et al. JCEM 1996; 81:2854,PCOS:细胞功能,对象:PCOS组肥胖(BMI27) 15例,非肥胖 (BMI26) 13例; 对照组肥胖14例,非 肥胖15例方法:FSIGT (frequently sampled intravenous glucose tolerance test);75g OGTT计算:SI , AIRg (acute 2-10min insulin response to glucose);DI(desposition index=SI x AIRg),Dunaif A, et al. JCEM 1996; 81:942,非胖PCOS 22.10.7 0.740.01 4.80.1 6.10.4 5712 * 32477*肥胖PCOS 36.21.9 0.860.02* 5.30.2 8.20.6 20438 1272264 非胖对照 21.90.5 0.750.02 4.60.1 5.50.2 418 17221 肥胖对照 32.71.2 0.800.02 5.00.1 5.80.3 9012 30927,Glucose (mM),INS (pM),0h,2h,0h,2h,BMI,WHR,PCOS: 75g OGTT,* 与非胖组比较, P0.05; 与其他各组比较, P0.001Dunaif A, et al. JCEM 1996; 81:942,0,40,100,80,60,20,*,*,0,200,400,600,800,SI (min/nM/mL),AIRg (pmol/L),0,100,200,300,DI (x104/min),*,*,肥胖PCOS,肥胖对照,非胖PCOS,非胖对照,*与对照组比较 P0.005与非胖组比较 P0.005JCEM 1996;81:942,PCOS:细胞功能损伤 (结论),肥胖PCOS的F-INS和P-INS分泌显著增高肥胖患者的AIRg显著增高, 与PCOS无关PCOS (肥胖和非肥胖) 与肥胖对照的DI 显著降低, 提示在胰岛素抵抗的前提下， AIRg(1相INS分泌)不足(细胞功能损伤),Dunaif A, et al. JCEM 1996; 81:942,PCOS:胰岛素抵抗的候选基因,胰岛素受体基因胰岛素基因可变串联重复序列(VNTR) (insulin gene variable number of tandem repeats)胰岛素受体底物-1 (IRS-1)基因IGF-1和IGFR-1基因PPAR-基因 (peroxisome proliferator-activated receptor-gamma),PCOS:胰岛素受体基因,未发现PCOS患者有胰岛素基因突变已发现胰岛素受体信号转导蛋白突变 IRS-1:Gly972Arg IRS-2:Gly1057Asp 上述基因多态性与PCOS胰岛素抵抗, T2DM倾向和高雄激素血症有关,Diabetes 2001; 50(suppl 1):s140 ; JCEM 2002; 87:4297; Fertil Steril 2001; 75:724,TH,VNTR,INS,IGF-1,TH=tyrosine hydroxylase,VNTR:距离INS启动子区的启动密码子(ATG) 596 bp 直接参与胰岛素基因转录和胰岛素分泌的调节,Junien C, et al. Cytogenetics Cell Genetics 1990; 55:153,VNTR和INS基因:11p15.5,VNTR:基因多态性,I型: 等位基因平均40个重复单位II型: 等位基因平均80个重复单位III型: 等位基因平均157个重复单位 III/III纯合子与PCOS的胰岛素抵抗, 不排卵,肥胖和高甘油三脂血症有关,Eur J Clin Invest 1992; 22:265Nature Genetics 1999; 21:262Lancet 1997; 349:986,0,10,20,30,40,T2DM,高血压,患病率 （）,PCOS (n=33),正常人 (n=132),PCOS:高血压与T2DM患病率,*,*,PCOS组均为卵巢楔形切除术后患者，随访22-31年PCOS组与对照组年龄匹配 Fertil Steril 1992;57:505,* P0.05* P30)13例减肥:饮食1200 kC/d, 共14.96.2月评价:高胰岛素正血糖钳夹试验评价 胰岛素敏感性,Holte J, et al. JCEM 1995; 80:2586,PCOS:减肥恢复胰岛素敏感性*,* 几何均数 (95%CI) M/I=insulin sensitivity index (mg/kg/min/mU/L)“ BMI 匹配正常人对照为 5.6(4.1-7.2) JCEM 1995; 80:2586,二甲双胍治疗PCOS,对象:PCOS患者24例，27.62.5岁疗程:二甲双胍500mg,3/d,共8-12wk监测:睾酮，雌二醇，F-INS促排:出血第5天起克罗米芬50mg/d,共5d 第10天阴道B超监测卵泡发育,卵泡 直径18-20mm时,hCG 10000IU, i.m.,范林霄等. 生殖医学杂志 2004; 13:237,PCOS:二甲双胍的疗效(1),与治疗前比较，*P0.05, *P18mm和破裂,提示排卵),刘义等. 生殖医学杂志 2004; 13:143,PCOS:罗格列酮的疗效(1),*与治疗前比较，P0.01 刘义等. 生殖医学杂志 2004; 13:143,文迪亚治疗前后胰岛素水平的变化 (xSD),PCOS:罗格列酮的疗效(2),*与治疗前比较，P0.01刘义等. 生殖医学杂志 2004; 13:143,文迪亚治疗前后性激素水平的变化 (xSD),PCOS:罗格列酮的疗效(3),文迪亚治疗前后血脂谱的变化 (mmol/L, xSD),与治疗前比较，*P0.05; *P0.01刘义等. 生殖医学杂志 200