腔镜食管癌切除术围术期留置单纵隔引流管临床效果的随机对照试验.doc

腔镜食管癌切除术围术期留置单纵隔引流管临床效果的随机对照试验 论著快速康复腔镜食管癌切除术围术期留置单纵隔引流管临床效果的随机对照试验谭程，文智，孙小康德阳市人民医院心胸外科（四川德阳618000）【摘要】目的分析腔镜食管癌切除术中分别留置纵隔、胸腔双引流管与留置单纵隔引流管的临床效果。 方法纳入xx年6月至2018年10月接受腔镜下食管癌根治术患者96例，其中术中留置胸腔、纵隔双引流管（chest&mediastinal drainage group，CMD组）49例，应用单纵隔引流管（single mediastinal drainagegroup，SMD组）47例。 分析两组患者术后胸腔引流总量、带管时间和并发症（术后肺不张、肺部感染、胸腔积液、吻合口瘘），术后疼痛评分、舒适度评分。 结果SMD组胸腔总引流量和带管时间与CMD组差异均无统计学意义（1321421）mL vs.（1204545）mL，P=0.541；（6.13.7）d vs.（6.45.1）d，P=0.321。 SMD组肺部相关并发症（肺不张、肺部感染、胸腔积液）发生率与CMD组差异均无统计学意义（10.6%vs.6.1%，P=0.712；4.3%vs.10.2%，P=0.656；6.4%vs.12.2%，P=0.121）。 SMD组吻合口瘘发生率和CMD组差异也无统计学意义（2.1%vs.4.1%，P=0.526）。 SMD组患者术后15d引流管处及拔管时的数字疼痛强度量表疼痛评分均显著低于CMD组（3.22.1vs.5.12.4，P=0.041；2.80.6vs.4.81.4，P=0.015；2.10.4vs.4.50.4，P=0.019；1.70.7vs.4.00.8，P=0.004；1.80.7vs.3.21.2，P=0.006；1.40.2vs.2.53.4，P=0.012）；SMD组VAS舒适度评分也均显著低于CMD组（3.61.7vs.6.63.7，P=0.018；2.92.0vs.5.13.4，P=0.007；2.11.4vs.5.52.4，P=0.004；3.00.9vs.4.63.8，P=0.012；1.81.1vs.4.22.7，P=0.003；2.43.2vs.5.31.7，P=0.020）。 结论腔镜食管癌切除术中应用单纵隔引流管与留置胸腔、纵隔双引流管临床效果相当，但可显著改善患者舒适度。 【关键词】腔镜食管癌切除术；纵隔引流管；舒适度；胸腔闭式引流术Clinical analysisof single mediastinal chestdrains inperioperative periodafterthoracoscopic resection of esophageal carcinoma:A randomizedcontrolled studyTANCheng,WEN Zhi,SUN XiaokangDepartmentof CardiothoracicSurgery,Deyang Peoples Hospital,Deyang,618000,Sichuan,P.R.ChinaCorresponding author:WEN Zhi,Email:27xx85qq.【Abstract】Objective Topare theclinical effect of singlemediastinal drainage tube andboth mediastinaldrainage tube and closed thoracic drainage tubefor the patients whoreceived thoracoscopicradical resectionofesophageal carcinoma.Methods Weenrolled96esophageal carcinomapatients whoreceived thoracoscopicradicalresection fromJunexxto October2018.Of them,49patients wereindwelt withboth mediastinal drainage tubeandclosed thoracicdrainage tube(a chest&mediastinal drainagegroup,a CMD group)while theother47patients wereindweltwith singlemediastinal drainagetube(a singlemediastinal drainagegroup,a SMD group).The total drainagevolume,intubation timeand incidenceof postoperativeplications(postoperative atelectasis,pulmonary infection,pleural effusionand anastomotic leakage)between thetwo groupswere pared.The painscore andfort scorewerealso paredbetween thetwo groups.Results Thetotaldrainagevolume andintubation timein the SMD group werenot significantly different fromthose in the CMD group(1321421mL vs.1204545mL,P=0.541;6.13.7d vs.6.45.1d,P=0.321).The incidenceof postoperativeplications(postoperative atelectasis,pulmonary infection,pleural effusionandanastomoticleakage)in theSMDgroupwas notsignificantlydifferentfrom thatin the CMDgroup(10.6%vs.6.1%,P=0.712;4.3%vs.10.2%,P=0.656;6.4%vs.12.2%,P=0.121;2.1%vs.4.1%,P=0.526).The numericalrating scale(NRS)painscores onthe firstto thefifth dayafter surgeryand duringextubation in theSMDgroupweresignificantly lowerthan DOI10.7507/1007-4848.201902040通信作者文智，Email27xx85qq.?1228?Chinese Journalof ClinicalThoracic andCardiovascular Surgery,Dec.2019,Vol.26,No.12.tcsurgthose intheCMDgroup(3.22.1vs.5.12.4,P=0.041;2.80.6vs.4.81.4,P=0.015;2.10.4vs.4.50.4,P=0.019;1.70.7vs.4.00.8,P=0.004;1.80.7vs.3.21.2,P=0.006;1.40.2vs.2.53.4,P=0.012).The VASfort scoresintheSMD groupweresignificantly lowerthan thoseintheCMDgroup(3.61.7vs.6.63.7,P=0.018;2.92.0vs.5.13.4,P=0.007;2.11.4vs.5.52.4,P=0.004;3.00.9vs.4.63.8,P=0.012;1.81.1vs.4.22.7,P=0.003;2.43.2vs.5.31.7,P=0.020).Conclusion Theclinicaleffectofsinglemediastinaldrainagetubein thoracoscopicresectionof esophagealcarcinomais similarto thatofboth mediastinaldrainagetubeandclosedthoracicdrainagetube,but itcan significantlyimprove thefort ofthepatients.【Key words】Thoracoscopic resectionofesophagealcarcinoma;mediastinaldrainagetube;fort;closed chestdrainage我国是世界上食管癌发病率和病死率最高的国家，每年新发食管癌病例约25万例，占全世界新发食管癌病例50%以上1-2。 目前临床上对食管癌的治疗仍是以手术治疗为主的多学科综合治疗3。 近年来，随着腔镜食管癌根治术的成熟和发展4-5，术后患者恢复较传统手术明显加快，但术后仍以安置胸腔、纵隔双管引流为主6-7。 我们通过研究发现腔镜下食管癌根治术中安置纵隔单管引流效果良好，且能减轻患者疼痛度，提高舒适度。 现报道如下。 1资料与方法1.1临床资料和分组共纳入我院xx年6月至2018年10月接受胸腹腔镜联合（在本文中均以“腔镜”论述）食管癌根治术患者96例，其中男73例、女23例，年龄3669（59.86.4）岁。 纳入标准 （1）年龄1000mL。 将患者随机分为术中留置胸腔、纵隔双引流管（chest&mediastinaldrainagegroup，CMD组）49例，留置单纵隔引流管（single mediastinaldrainagegroup，SMD组）47例两组，用计算机产生随机序列号，将序列号装入不透光的密封信封里，随机流程见图1。 CMD组男39例、女10例，年龄（60.26.6）岁。 肿瘤位于胸上段16例，胸中段29例，胸下段4例。 TNM分期期9例、期29例、期11例；肿瘤浸润程度T112例、T235例、T32例。 术中淋巴结清扫枚数（15.34.4）枚。 SMD组男34例、女13例，年龄（57.08.5）岁。 肿瘤位于胸上段18例，胸中段22例，胸下段7例。 TNM分期期6例、期29例、期12例；肿瘤浸润程度T110例、T230例、T37例；术中清扫淋巴结枚数（16.16.7）枚。 两组性别、年龄、肿瘤部位、临床分期及淋巴结清扫数目等方面差异无统计学意义（P0.05）；见表1。 1.2方法1.2.1手术及纵隔引流管留置方法手术采用单腔气管插管，右侧人工气胸，行胸腹腔镜联合食管癌根治术+胃食管颈部吻合术8-9。 先左侧卧位，行胸部食管游离及胸部淋巴结清扫，在第7肋间腋中线镜孔处安置胸腔闭式引流管，纵隔引流管采用多孔硅胶乳腺引流管，安置于第8肋间，沿食管床将纵隔引流管前端放置于吻合口下方12cm。 外接负压引流鼓。 完成胸部手术后，患者改平卧位，行腹腔镜游离胃，清扫腹部淋巴结，制作管状胃。 近端食管和管状胃在颈部行分层吻合10。 CMD组保留胸腔闭式引流管，SMD组在手术结束，充分膨肺后，拔除胸腔闭式引流管。 所有患者术中均安置胃管、十二指肠营养管，给予肠内营养，禁食1周。 1.2.2观察指标观察指标包括 （1）胸腔总引流量从安置引流管到拔除引流管的引流总量； （2）带管时间从麻醉清醒到拔除引流管的时间； （3）肺不张术后胸部X线片或胸部CT提示一叶或双叶肺不张； （4）肺部感染发热、听诊闻及啰音、血常规、CRP/PCT及CT检查确诊11； （5）胸腔积液CT或胸腔彩超确诊超过30%； （6）吻合口瘘上消化道造影可见造影剂外溢或口服美兰后引流管内可见美兰溢出。 1.2.3疼痛评分评估采用数字疼痛强度量表（numeriacal ratingscale，NRS）疼痛评分，轻度疼痛为03分；中度疼痛为46分，重度疼痛为79分；极度疼痛为10分。 其中0分表示无疼痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛。 1.2.4舒适度评分评估采用美国国立卫生研究所指定的视觉模拟评分法（visual analoguescale，VAS）评分。 自行设计舒适度评估标尺，将10cm的标尺均分为10等分，02为舒适，34为轻度中国胸心血管外科临床杂志2019年12月第26卷第12期?1229?.tcsurg不舒适，56为中度不舒适，78为重度不舒适，910为极度不舒适。 1.3统计学分析采用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析。 计量资料采用均数标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用2检验和或Fisher确切概率法。 P0.05），留置单纵隔引流管并未增加术后并发症的发生率。 SMD组总引流量（1321421）mL、带管时间（6.13.7）d，CMD组总引流量组（1204545）mL、带管时间（6.45.1）d，两组引流效果、带管时间相当（P0.05）。 表明腔镜食管癌根治术后留置单纵隔引流管安全可靠，其原因在于手术过程中操作区几乎都在食管床及附近淋巴结区域，沿食管床安置纵隔引流管，外接负压引流鼓，从而达到了对手术区域充分引流的目的。 同时研究还发现，SMD组患者术后15d及拔管时NRS疼痛评分明显低于CMD组患者，尤其在术后第 4、5d（P0.01）。 其原因可能有 （1）多孔硅胶引流管质地软，管径较细，用于纵隔引流可减少对肋间神经刺激，从而减轻肋间神经产生的疼痛向胸、腹壁放射； （2）多孔硅胶引流管还可以减少对膈神经刺激，从而减轻膈神经产生疼痛向肩颈部放射； （3）多孔硅胶引流管可减少对肺及脏层胸膜的刺激，减轻内脏牵涉性疼痛。 舒适度是指没有病痛折磨，心情愉悦，精神放松的良好体验，也能加快患者术后康复。 而疼痛是影响患者术后舒适度的重要因素。 通过临床观察发现，单纵隔引流管患者术后下床活动及咳嗽排痰等治疗的依从性明显高于双管引流患者。 本研究也表明留置单纵隔引流管患者VAS舒适度评分明显优于留置胸腔、纵隔双管引流患者，尤其在术后第 2、3d时明显下降（P0.01）。 其主要原因是患者术后留置单纵隔引流管，疼痛度减轻，舒适度提高，消除了患者对术后早期下床活动及咳嗽排痰引起疼痛的心理恐惧，增加了对治疗的依从性，加速了患者康复。 本研究结果初步表明，腔镜食管癌根治术中留置单纵隔引流管与留置胸腔、纵隔双引流管临床效果相当，但能减轻患者术后疼痛程度，提高患者舒适度，有利于快速康复。 研究过程中发现，单纵隔引流管不适用于术侧胸膜腔严重粘连或闭锁的患者，其原因在于分离粘连所致的创伤广泛渗液，并极容易发生粘连而导致局部包裹性积液，导致引流不彻底。 利益冲突无。 临床试验注册无。 参考文献Jemal A,Bray F,Center MM,et al.Global cancerstatistics.CACancer JClin,xx,61 (2):69-90.1Forman D,Bray F,Brewster DH,et al.Cancer Incidencein FiveContinents,Vol.Lyon:International Agencyfor ResearchonCancer,xx.508-509.2邓汉宇,王志强,陈龙奇.食管癌手术的热点研究进展.中国胸心血管外科临床杂志,xx,24 (3):233-238.3表2两组并发症比较例（%）并发症CMD组（49例）SMD组（47例）2值P值肺不张3（6.1）5（10.6）0.6640.712肺部感染5（10.2）2（4.3）0.5580.656胸腔积液6（12.2）3（6.4）3.5440.121吻合口瘘2（4.1）1（2.1）1.4450.526表3两组患者术后15d及拔管时NRS疼痛评分和舒适度评分（分，）评分CMD组（49例）SMD组（47例）t值P值疼痛评分第1d5.12.43.22.13.4730.041第2d4.81.42.80.63.1050.015第3d4.50.42.10.42.7810.019第4d4.00.81.70.72.8940.004第5d3.21.21.80.73.0140.006拔管时2.53.41.40.24.1490.012舒适度评分第1d6.63.73.61.76.0030.018第2d5.13.42.92.04.5750.007第3d5.52.42.11.42.1710.004第4d4.63.83.00.92.6260.012第5d4.22.71.81.15.6240.003拔管时5.31.72.43.23.9250.020中国胸心血管外科临床杂志2019年12月第26卷第12期?1231?.tcsurg陈保富,朱成楚,王春国,等.胸腔镜腹腔镜联合手术与开放手术治疗食管癌的同期临床对照研究.中华外科杂志,xx,48 (16):1206-1209.4杨金云,张晓雨,平洪,等.42例胸腔镜食管癌切除术的临床经验.中国肿瘤外科杂志,xx,5 (2):125-126.5朱胜,王鸿,随志辉,等.纵隔、胸腔双引流在防治食管癌手术后并发症发生中的应用.中国胸心血管外科临床杂志,xx,21 (6):833-835.6胡晓俭.纵隔、胸腔双引流在防治食管癌手术后并发症发生中的应用.当代临床医刊,2018,31 (3):3890,3877.7张真铭,王允.微创手术治疗食管癌的现状.中国胸心血管外科临床杂志,xx,21 (2):264-269.8汪灏,谭黎杰,李京沛,等.胸腔镜食管癌根治术的安全性评价.中华胃肠外科杂志,xx,15 (9):926-929.9李京沛,谭黎杰,王群,等.三切口食管癌根治术:胸腔镜与开放手术的回顾性研究.中国胸心血管外科临床杂志,xx,29 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