合肥市2016年度民营医院考核评价标准(医疗部分).doc

合肥市2016年度民营医院考核评价标准（医疗部分）项目内容要求评分标准分值考核方法一、依法执业（20分）全员认真学习并严格遵守党和国家的卫生工作方针、政策以及相关法律、法规。如医疗机构管理条例、执业医师法、护士条例、传染病防治法、药品管理法、医疗事故处理条例等。医院应定期有组织地对全员进行卫生工作相关方针、政策以及相关法律、法规知识的培训，做到熟知并严格执行。4检查医院培训计划和个人各种培训记录，缺一项扣0.5分；抽查投资者、管理者及员工代表对相关法律、法规的了解程度以及执行情况，有一人不了解扣0.5分，不执行一处扣0.5分。按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，诊室名称规范。医院诊疗科目应经卫生行政部门核准，无超范围执业；严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。6检查诊疗科目是否与批准科目相符，出现超范围执业扣6分；是否有非卫生技术人员从事诊疗活动，有一人违规，扣3分。按规定申请医疗机构定期校验，医护人员按规定参加医护定期考核根据医院等级和校验时间申请校验。医护人员根据取得执业资质时间根据规定定期参加考核2查医疗机构和医护人员执业证件，单位未校验的扣1分；医护人员有一人未考核的扣0.5分。专业技术人员应具备相应岗位的资格，不得超范围执业。执业范围与执业证书相符。5抽查专业技术人员任职资格证书和执业证书，与实际执业范围是否一致，不一致一次扣1分。按国家规定购置大型以及特殊规定的医疗设备。购置大型医疗设备要进行可行性论证报告，甲、乙类大型设备有配置许可证和使用许可证，诊疗许可证、人员上岗证。3查配置许可证和使用许可证，诊疗许可证、人员上岗证，缺一项扣0.5分。二、规范诊疗诊疗行为确保医疗质量与安全（60分）建立健全医院各部门、各科室各项规章制度，各级各类人员岗位职责和准许开展的各种诊疗常规以及技术操作规程。并严格遵守。有健全的医院规章制度，岗位职责、诊疗常规和操作规程，并认真组织实施。5随机抽查管理人员2人，医生3人掌握规章制度，岗位职责，执行诊疗常规和操作规程情况，落实不到位一项扣1分；一人未掌握扣1分。扎实开展“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）和“三严”（严肃要求、严密组织严谨态度）训练和考核，不断提高医务人员素质。有“三基”、“三严”培训教育计划，建立培训档案，并有考核奖惩。二级综合性医院和专科医院现场考核10名医务人员三基知识，一级专科性医院现场考核5名。5检查培训教育资料，有一项缺少扣0.5分；考核医护人员“三基”掌握情况，一人不及格扣1分。病历管理规范、新版病案首页执行情况。严格按照新版病历书写规范书写病历，医院有病历质量督查，病历书写规范，无丙级病历5抽查归档病历10份进行质量评价；如出现丙级病历扣5分/份。乙级病历一份扣1分。未按照新版病案首页执行扣3分，无病历质量督查考核扣3分有院、科二级质量管理组织以及与保证质量与安全相关的各类管理委员会，动态地进行医院质量管理与控制工作。院、科二级质量管理组织及相关管理委员会，如医疗质量、病案质量、输血、院感管理等委员会健全，有计划、有措施、有活动记录。5质量管理组织缺一项扣1分；工作计划、措施及活动缺一项扣0.5分。检查2个科室质控登记本，未建立扣2分，无相关质控活动扣1分对保证质量与安全的重要岗位与的执行有强化措施。制定各级各类人员岗位职责，特别是急诊室、手术、麻醉室、ICU、供应室等重要岗位有明确责任要求，医务人员掌握本岗位职责5检查重要岗位职责制定情况，无岗位职责的扣3分，职责制定不全扣1分。现场提问以上重点部门医务人员5人岗位职责和核心制度掌握情况，不掌握一人扣1分，回答不全一人扣0.5分医院制定保证医疗质量及安全的核心制度及落实情况制定医院的各种核心制度并认真落实，质控部门有检查督促措施与对首诊负责制、三级医师查房、查对等核心制度执行情况的检查，加强措施。医务人员严格执行各种核心制度10检查核心制度制定情况，未制定的扣3分，职责、制度制定不全扣1分。现场检查2个病区交班本书写情况，未规范书写的扣2分，无双签名扣1分，现场检查危急值登记本、疑难危重病例讨论本、死亡讨论本等，未建立扣2分，未规范书写的扣1分。质控部门无检查扣2分，无反馈及整改措施及追踪改进情况扣1分合理使用药物，特别是合理应用抗菌药物、中成药等辅助用药建立抗生素合理使用规定。检查门诊处方20份及住院病历5份了解抗菌药物、中成药等辅助用药是否符合各级卫计委相关规定。医院职能部门对合理用药有相关督查并有整改措施10无使用规定全扣，未按规定使用抗菌药物，处方一份扣1分，病历扣1分。辅助用药使用不合理的，处方一份扣1分，病历扣1分。无督查扣3分，无整改措施的扣2分实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；严格执行大中型手术术前讨论制度等。建立手术分级管理制度，并严格执行；重大手术及新开展的手术须由医院或医务管理部门批准。严格执行手术术前讨论制度，记录及时准确；麻醉师参加疑难、重大及新开展手术等的术前讨论。5查制度及医院或医务管理部门管理或审批记录，每漏报1例扣0.5分。查阅手术病历5份，核查术前诊断、手术适应症、术式、麻醉方式、输血、预防性抗菌药物应用是否准确、规范，一处不符合要求扣1分。按国家规定，采购药品、耗材、器械，严把质量关。对购买药品、器械要证照齐全，程序合法，并有质量问题处理措施。严禁使用“三无”（无生产日期，无批号，无生产地）药品和过期、变质、失效药品5证照不全一项扣1分；无质量问题处置措施扣0.5分；执行不到位扣0.5分。有使用“三无”药品或过期、变质、失效药品，发现一例扣1分。按卫生主管部门规定，规范管理毒、精、麻、高浓度电解质、易混淆等特殊药品。建立健全毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等的管理制度；特殊药品保存符合规范，避免药物毒性、放射性泄漏，加强防盗工作，避免特殊药物失窃。有措施保证特殊药品取用不易混淆、发错。5无管理制度全扣，未按规定执行，或执行不到位扣3分。三、尊重患者权利，加强医患沟通（20分）完善投诉、纠纷处理机制。患者意见箱定期开启收集并分析改进；投诉有记录，有反馈措施，医疗纠纷处理有预案，有制度。重大医疗事故及时报告处理，并有整改措施。5意见箱不定期开启收集并记录反馈扣1分；投诉无记录无反馈一例扣0.5分；投诉、纠纷无相关制度或有制度不执行扣2分；已鉴定为医疗事故的无向主管部门报告及相关材料的一起扣0.5分；纠纷无处理材料记录扣1分；无整改措施扣1分； 做到及时医患沟通，及时告知患者病情认真开展医患沟通，患者住院过程中至少有入院、72小时、出院前三次沟通，发生病情变化及进行有创操作、输血、手术等特殊诊疗活动时均需有效沟通。10查归档病历10份，未做到医患沟通的沟通少一次一份病历扣0.5分； 尊