三十五章糖皮质激素2014

肾上腺皮质激素类药物Adrenocortical Hormones,教师：姚新刚School of Pharmaceutical SciencesSouthern Medical U,2017/12/3,1,2017/12/3,1,糖皮质激素天使亦魔鬼,2017/12/3,3,2017/12/3,3,过敏性休克心跳骤停支气管哮喘,急救中最常用药物,SARS,2002.12-2003.6,内容,1 概述2 糖皮质激素3 盐皮质激素4 促皮质激素及皮质激素抑制药,2017/12/3,5,2017/12/3,5,2017/12/3,6,激素（Hormone，荷尔蒙） 由内分泌腺或内分泌细胞合成、分泌进入血液系统的高效生物活性物质，在体内作为信使传递信息，对机体生理过程起调节作用。,2017/12/3,6,1 概述：肾上腺皮质激素,2017/12/3,7,2017/12/3,7,1 概述：肾上腺皮质激素,2017/12/3,8,2017/12/3,8,1 概述：肾上腺皮质激素,2017/12/3,9,2017/12/3,9,球状带,束状带,网状带,2017/12/3,10,2017/12/3,10,1 概述：肾上腺皮质激素,2017/12/3,11,基本结构为甾核,C3的酮基、C20的羰基及C4-5的双键是保持生理功能所必需。,2017/12/3,11,1 概述：肾上腺皮质激素结构,2017/12/3,12,糖皮质激素的C17上有-OH；C11上有=O或有-OH；,2017/12/3,12,1 概述：肾上腺皮质激素结构,A,B,C,D,特征,2017/12/3,13,盐皮质激素的C17上无-OH；C11上无=O或有O与C18相联。,2017/12/3,13,1 概述：肾上腺皮质激素结构,A,B,C,D,2017/12/3,14,C1-2为双键以及C6引入-CH3则抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱。,1,2,6,2017/12/3,14,1 概述：肾上腺皮质激素结构,甲基强的松龙,2017/12/3,15,C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱。,2017/12/3,15,1 概述：肾上腺皮质激素结构,可的松氢化可的松泼尼松泼尼松龙地塞米松曲安西龙氟轻松,1 概述：肾上腺皮质激素结构,糖皮质激素药物,2017/12/3,17,2017/12/3,17,生理功能体内过程 药理作用及机制临床应用不良反应及注意事项禁忌症用法和疗程,2 糖皮质激素,2017/12/3,18,2017/12/3,18,2.1 糖皮质激素-生理功能,生理状态下，影响正常物质代谢过程,缺乏时，将引起代谢失调甚至死亡,应激状态时，机体分泌大量糖皮质激素，允许作用，使机体使用内外环境所产生的强烈刺激,超生理剂量时，糖皮质激素除影响物质代谢外，还具有抗感染、抗过敏和抑制免疫的多种药理作用,2017/12/3,19,2.2 糖皮质激素-体内过程,注射、口服均可。口服可的松或者氢化可的松后1-2小时血浓度达峰。,80%皮质激素运载蛋白（CBG）,10%白蛋白，结合不易进入细胞，失活型,10%游离型，具有活性,CBG在肝中合成，雌激素对其合成具有促进,2017/12/3,20,2.2 糖皮质激素-体内过程,C4/C5双键加氢还原,C3位碳原子上的酮基被羟基取代,OH,C-C,羟基与葡萄糖醛酸或硫酸结合，由尿中排出,2017/12/3,21,2.2 糖皮质激素-体内过程,泼尼松,严重肝功能不全者慎用，因为其C11位需要在肝中转换为羟基，只能用氢化可的松，和泼尼松龙。苯妥英钠、利福平肝药酶诱导剂加快分解，需增加剂量,2017/12/3,22,2.2 糖皮质激素-体内过程,2.2 糖皮质激素-体内过程,2017/12/3,24,2.3 糖皮质激素-药理作用及机制,1.1、 对糖代谢的影响,增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖,促进糖原异生,减少机体对葡萄糖糖的利用,对代谢的影响,2017/12/3,25,2.3 糖皮质激素-药理作用及机制,1.2、对蛋白质代谢的影响,促进蛋白质分解，大剂量抑制蛋白质的合成,生长减慢肌肉消瘦皮肤变薄骨质疏松淋巴组织萎缩伤口愈合延缓等,久用可致：,须合用蛋白质同化激素以平衡蛋白代谢,对代谢的影响,2017/12/3,26,2.3 糖皮质激素-药理作用及机制,1.3 、 对脂肪代谢的影响,使四肢脂肪减少，脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部，形成满月脸和向心性肥胖。,对代谢的影响,2017/12/3,27,2.3 糖皮质激素-药理作用及机制,1.4、 对水、电解质代谢的影响,弱的盐皮质激素作用，潴钠排钾,增加肾小球滤过率，拮抗利尿激素作用，减少肾小管对水的重吸收，利尿作用,减少对钙的吸收和肾小管对钙的重吸收，长期使用造成骨质脱钙,对代谢的影响,2017/12/3,28,2.3 糖皮质激素-药理作用及机制,抗炎作用,糖皮质激素有强大的抗炎作用，能对抗各种原因所引起的炎症。,炎症（inflammation）：具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应。可以是感染性炎症，也可以是非感染性炎症。血管反应是炎症过程的中心环节。表现为红、肿、热、痛和功能障碍。通常情况下，炎症是有益的，是人体的自动防御反应，但有时候，炎症也是有害的。,2.3 糖皮质激素-药理作用及机制,抗炎作用,在炎症早期，能增高血管的紧张性、减轻充血、降低毛细血管的通透性从而减轻渗出和水肿，改善红肿热痛,在炎症晚期，糖皮质激素通过抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，抑制胶原蛋白、黏多糖的合成及肉芽组织增生，防止粘连和瘢痕形成，减轻后遗症,糖皮质激素在抑制炎症时，同时可导致感染扩散、创面愈合延迟,2017/12/3,30,2.3 糖皮质激素-药理作用及机制,抗炎作用,2017/12/3,31,2017/12/3,32,2.3 糖皮质激素-药理作用及机制,抗炎作用,诱导脂皮素生成，抑制花生四烯酸的连锁反应，减少炎症介质PEG2PGI2及白三烯类,抑制诱导型NO合成酶和环氧化酶2（COX2）等的表达，阻断相关介质的产生，发挥抗炎作用,GR,2017/12/3,33,2.3 糖皮质激素-药理作用及机制,抗炎作用,抑制多种炎性细胞因子TNF-IL-1IL-2IL-6IL-8,转录水平上直接抑制粘附分子E-选择素及ICAM-1的表达,2.3 糖皮质激素-药理作用及机制,抗炎作用,对炎性细胞凋亡的作用，糖皮质激素通过GR诱导炎性细胞凋亡的产生,GR,Caspase3/核酸内切酶,细胞凋亡,GR antagonist,2017/12/3,35,2.3 糖皮质激素-药理作用及机制,抗炎作用,细胞膜类固醇受体,非基因的生化效应,细胞质受体的受体外成分介导的信号通路,非基因组效应,泼尼松龙直接溶解于细胞膜，影响线粒体的氧化磷酸化偶联解离,细胞外的HSP90参与激活某些信号通路产生快速效应,除了类固醇核受体，存在类固醇膜受体，其也产生快速反应,2017/12/3,36,小剂量主要抑制细胞免疫,大剂量则能抑制由B细胞转化成浆细胞的过程。,敏感,不敏感,2.3 糖皮质激素-药理作用及机制,免疫抑制与抗过敏作用,36,2017/12/3,37,糖皮质激素能干扰淋巴组织在抗原作用下的分裂和增值，阻断致敏T淋巴细胞所诱导的单核细胞和巨噬细胞的聚集等，抑制组织器官的排斥反应和皮肤迟发性过敏。,2.3 糖皮质激素-药理作用及机制,免疫抑制与抗过敏作用,37,2017/12/3,38,2.3 糖皮质激素-药理作用及机制,免疫抑制与抗过敏作用,2017/12/3,38,诱导淋巴细胞DNA降解,诱导淋巴细胞的物质代谢,诱导淋巴细胞凋亡,抑制核转录因子NF-B活性,机制,2017/12/3,39,2.3 糖皮质激素-药理作用及机制,39,免疫抑制与抗过敏作用,抑制肥大细胞产生过敏性因子,2017/12/3,40,2.3 糖皮质激素-药理作用及机制,抗休克作用,休克（shock）: 就是人体对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。其主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。1.低血容量性休克：失血性、烧伤性、创伤性2.血管扩张性休克：感染性、过敏性、神经源性3.心源性休克,2017/12/3,41,2.3 糖皮质激素-药理作用及机制,抗休克作用机制,感染性中毒性休克,抑制炎症因子产生、减轻全身炎症反应综合征及组织损伤，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态,稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子形成,扩张痉挛收缩的血管和兴奋心脏、加强心脏收缩力,提高机体对内毒素的耐受力,2017/12/3,42,2.3 糖皮质激素-药理作用及机制,其他作用,允许作用（permissive action）：虽然糖皮质激素本身对有些细胞没有直接活性，但可以给其他激素发挥作用创造有利条件。,糖皮质激素增强儿茶酚胺和胰高血糖素作用,2017/12/3,43,2.3 糖皮质激素-药理作用及机制,其他作用,退热作用 antipyretic effect迅速可靠；用于严重中毒性感染如肝炎、伤寒、脑膜炎、急性血吸虫病、败血症及晚期癌症的发热。与其能抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放有关。病因未明确前，不可滥用。,2017/12/3,44,影响血液和造血系统 刺激骨髓造血功能 红细胞和血红蛋白含量增加 (大剂量)血小板增多 提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间； 加快骨髓中性粒细胞释放入血液循环，中性粒细胞增加，但游走、吞噬、消化异物和糖酵解等功能降低。淋巴组织萎缩，导致血淋巴细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞计数明显减少。,2017/12/3,44,2.3 糖皮质激素-药理作用及机制,2017/12/3,45,对中枢神经系统的影响影响认知能力及精神行为，提高中枢神经系统兴奋性，可出现欣快、不安、行动增多、激动、失眠甚至产生焦虑、抑郁及不同程度的躁狂等异常行为，甚至诱发癫痫发作或精神失常。儿童（大剂量）易发生惊厥。可能与其减少脑中-氨基丁酸的浓度有关。,2017/12/3,45,2.3 糖皮质激素-药理作用及机制,2017/12/3,46,抑制成骨细胞的活性，减少骨中胶原合成，促进胶原和骨基质的分解，使骨盐不易沉着，骨质形成发生障碍而导致骨质疏松症。（大剂量）促进钙自尿中排泄，使骨盐进一步减少，这也是导致骨质疏松的原因之一。,2017/12/3,46,2.3 糖皮质激素-药理作用及机制,对骨骼的影响,2017/12/3,47,增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，增强食欲，促进消化（抑制蛋白质合成）胃黏液分泌减少，上皮细胞更换率减低，使胃黏膜自我保护与修复能力削弱长期应用超生理量有诱发或加重消化性溃疡的危险,2017/12/3,47,2.3 糖皮质激素-药理作用及机制,对胃肠道的作用,2017/12/3,48,2.3 糖皮质激素-药理作用及机制,对心血管系统作用,增强血管对其他活性物质的反应性,Cushing综合症和小部分合用的糖皮质激素中，出现高血压症状,2017/12/3,49,1 严重急性感染或炎症1.1 严重急性感染,49,2.4 糖皮质激素-临床应用,大剂量应用常可迅速缓解症状，减轻炎症，保护心和脑等重要器官，减少组织损害，从而帮助患者度过危险期。细菌感染合用足够有效的抗生素。病毒性感染原则上不主张应用，严重病毒感染对生命构成威胁时采用，迅速控制症状，防止或减轻并发症和后遗症；足量短期(35天)，达到目的后迅速撤药。,2017/12/3,50,1.2 防止重要脏器炎症的后遗症,50,2.4 糖皮质激素-临床应用,结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、睾丸炎、虹膜炎、角膜炎、视神经炎和视网膜炎等，为了避免组织粘连或瘢痕形成，应早期应用，以减轻症状及防止后遗症的发生。,2017/12/3,51,2 自身免疫性疾病和过敏性疾病,51,2.4 糖皮质激素-临床应用,严重风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、硬皮病、自身免疫性贫血、肾病综合征、重症肌无力和溃疡性结肠炎。 血清病、枯草热、药物过敏、接触性皮炎、血管神经性水肿、过敏性鼻炎和荨麻疹。,2 自身免疫性疾病和过敏性疾病,器官排斥反应，对异体移植的器官手术后所产生的免疫排斥反应，可以用糖皮质激素预防。,已发生器官排斥反应，氢化可的松静脉滴注，效果良好后减少剂量至最小维持剂量，并改为口服。若与环孢素A合用，疗效更好，并可减轻两药剂量。,2017/12/3,53,3 休克,53,2.4 糖皮质激素-临床应用,适用于各种休克。主要用于感染中毒性休克时的辅助治疗，在足量有效的抗菌药物治疗下，及早、短时间突击使用大剂量皮质激素，有利于维持血压和减轻毒血症，帮助患者度过危险期。过敏性休克，皮质激素是次选药，常与肾上腺素合用。心源性休克和低血容量性休克的治疗价值尚难定论,要结合病因治疗。,2017/12/3,54,4 血液病,2017/12/3,54,2.4 糖皮质激素-临床应用,对急性淋巴细胞性白血病，尤其是儿童急性淋巴细胞性白血病，有较好的疗效；对再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症和血小板减少症也有效，但疗效维持时间短，停药后易复发。,2017/12/3,55,5.呼吸系统疾病,55,2.4 糖皮质激素-临床应用,主要用于支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾患的急性加重。可以减轻炎症，降低呼吸道的高反应性，保护呼吸道的通畅，有效地控制哮喘症状。,2017/12/3,56,6.替代治疗,56,2.4 糖皮质激素-临床应用,急、慢性肾上腺皮质功能不全脑垂体前叶功能减退（Addisons disease ）肾上腺次全切除术后作替代治疗,2017/12/3,57,7. 眼部炎症,57,2.4 糖皮质激素-临床应用,局部用于眼部抗炎症作用明显强于全身应用，对眼前部的炎症如结膜炎、角膜炎和虹膜炎，能迅速奏效，对于眼后部炎症如脉络膜炎、视网膜炎则需全身或球后给药。角膜溃疡者禁用,2017/12/3,58,8.肾疾病,58,2.4 糖皮质激素-临床应用,对慢性肾炎(肾病型)及肾病综合征有较好的疗效，公认糖皮质激素是这些疾病的首选药物，有效时应维持治疗半年以上，停药前宜缓慢减少剂量，以免复发及停药反跳。,2017/12/3,59,9.血管系统疾病,59,2.4 糖皮质激素-临床应用,急症如严重心肌梗死、完全性房室传导阻滞、顽固性心力衰竭、重症中毒性心肌炎、急性非特异性心包炎等。糖皮质激素抑制心肌和心包的炎症和水肿，消除变态反应，减轻毒素等作用，可减轻和消除房室传导阻滞，加强心收缩力，改善心功能。,2017/12/3,60,10.皮肤病,60,2.4 糖皮质激素-临床应用,接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒和牛皮癣等有效。宜用hydrocortisone、prednisolone、fluocinolone acetonide、dexamethasone和betamethasone等外用制剂。严重病例配合全身用药。,2017/12/3,61,61,2.5 糖皮质激素-不良反应及注意事项,2017/12/3,62,1. 长期大量应用引起的不良反应,62,2.5 糖皮质激素-不良反应及注意事项,库欣(Cushing)综合征。是物质代谢和水盐代谢紊乱所致，表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤变薄、痤疮、多毛、骨质疏松、低血钾、肌无力、浮肿、高血压、糖尿等。,1) 医源性肾上腺皮质功能亢进症,2017/12/3,63,2017/12/3,63,2017/12/3,64,2)诱发或加重感染 肾病综合征、肺结核、再生障碍性贫血3)消化系统并发症 胃或十二指肠溃疡加重4)心血管系统并发症 诱发高血压和动脉粥样硬化5)骨质疏松及椎骨压迫性骨折,2017/12/3,64,2.5 糖皮质激素-不良反应及注意事项,2017/12/3,65,6)缺血性无感染坏死 股骨头和肱骨头坏死7)神经精神异常 紧张、失眠、情绪或精神改变、精神病8)白内障和青光眼 抑制晶状体上皮Na+-K+泵功能，导致晶体纤维积水和蛋白质凝集有关。,2.5 糖皮质激素-不良反应及注意事项,2017/12/3,66,2.停药反应,2017/12/3,66,2.5 糖皮质激素-不良反应及注意事项,1)药源性肾上腺皮质萎缩和功能不全 外源性糖皮质激素反馈性抑制腺垂体促皮质激素(ACTH)的分泌，使内源性皮质激素释放减少及肾上腺皮质萎缩。,2017/12/3,67,2）反跳现象 突然停药或减量过快可出现反跳现象而致原病复发或恶化。,2.5 糖皮质激素-不良反应及注意事项,2.停药反应,2017/12/3,68,禁忌证肾上腺皮质功能亢进症；当感染缺乏有效对因治疗药物时，如水痘和真菌感染等；病毒感染，如单纯疱疹性角膜炎、角膜溃疡及接种牛痘；活动性消化性溃疡；新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；中度以上糖尿病；严重高血压(由系统性红斑狼疮等引起者例外)；妊娠初期和产褥期；严重骨质疏松症。,68,2.5 糖皮质激素-禁忌证,2017/12/3,69,。,69,2.6 糖皮质激素-用法与疗程,1大剂量突击疗法,High-dose glucocorticoid pulse therapy 用于严重中毒性感染及中毒性休克。Hydrocortisone首剂可静脉滴注200-300mg，每日量可达 1 g以上，疗程不超过3日。,2017/12/3,70,2一般剂量长期疗法,70,2.6 糖皮质激素-用法与疗程,用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心性视网膜炎、淋巴细胞性白血病等。 开始时，用prednisonel020 mg，每日3次，产生临床疗效后，逐渐减量，一般每5-7日减510mg，直至找到一个合适的最小维持量，持续数月。疗程约为612个月。,2017/12/3,71,3小剂量替代疗法,71,2.6 糖皮质激素-用法与疗程,用于艾迪生病(Addisons disease,腺垂体功减退及肾上腺次全切除术后等原发性或继发性皮质功能不全。一般每日维持量12.525。通常早上给全日量的23，中午给全日量的13，晚上一般不给。必要时需加用盐皮质激素，如去氧皮质酮。,2017/12/3,72,Fluctuations in plasma ACTH and glucocorticoids throughout the day in a normal girl (age 16).Note the greater ACTH and glucocorticoid rises in the morning, before awakening from sleep.,72,2017/12/3,73,73,2.6 糖皮质激素-用法与疗程,4隔日疗法,用于需长期治疗的疾病，减轻对肾上腺皮质功能的抑制作用。,2017/12/3,74,2017/12/3,74,隔日疗法,用于需长期治疗的疾病，是安全有效的给药方法。 根据glucocorticoid分泌的昼夜节律性，隔日清晨顿服两日总量，此时较大量激素适值正常分泌的高峰，故对肾上腺皮质功能的抑制作用较小。以采用prednisone和prednisolone等中效制剂较好，一般宜先采用每日分次给药，等病情控制后再改用此法。,2017/12/3,75,2017/12/3,75,3 盐皮质激素,生理功能药理作用及机制临床应用,2017/12/3,76,2017/12/3,76,3.1 盐皮质激素生理功能,醛固酮和去氧皮质酮,2017/12/3,77,3 盐皮质激素-药理作用及机制,促进远曲小管Na+、Cl-的重吸收K+、H+的排出,2017/12/3,78,醛固酮,醛固酮受体,醛固酮诱导蛋白,ENaC,开放频率增加开放数目增多促进对Na+的重吸收,3 盐皮质激素-药理作用及机制,2017/12/3,79,3 盐皮质激素-临床应用,主要与氢化可的松合用作为替代疗法，治疗慢性肾上腺功能减退症，以纠正患者失钠、失水、和钾潴留，恢复电解质平衡。,2017/12/3,80,2017/12/3,80,促肾上腺皮质激素皮质激素抑制药,4 促皮质素及皮质激素抑制药,2017/12/3,81,4.1 促肾上腺皮质激素,促皮质素是维持肾上腺正常形态和功能的重要激素。它的合成和分泌是垂体前叶在下丘脑促皮质素释放激素（CRH）的作用下，在腺垂体嗜碱细胞内进行的。糖皮质激素对下丘脑及垂体前叶起着长负反馈作用，抑制CRH及ACTH的分泌。,2017/12/3,82,4.1 促