胸痛晨会彭继仁

胸痛的鉴别诊断,胸痛1例,66岁女性患者，“发作性胸痛1月”入院。胸痛位于胸骨中段，范围约巴掌大小，呈压榨样，程度稍剧，伴有左肩酸胀，少许出汗，好发于活动、劳累时，休息亦有发作。心电图提示ST-T改变。服用“单硝酸异山梨酯、麝香保心丸、冠心宁”，症状无改善。,否认高血压、糖尿病，否认烟酒嗜好，BMI指数22。否认冠心病家族史。入院查体：BP122/58mmhg，心率70次/分，心律齐，心尖区、主动脉瓣区闻及2/6吹风样SM，肺部呼吸音清。,初始治疗：倍他乐克片12.5mg bid，麝香保心丸2丸 tid。入院后检查心超：主动脉瓣退行性变，主动脉瓣狭窄（轻度），室间隔稍增厚，基底段明显（厚约13mm），主动脉硬化，EF77%。颈动脉彩超：双侧颈总动脉硬斑形成。生化、血常规等无殊。,入院后病房内活动时有反复胸痛，程度较剧，发作时伴随血压升高，高时达225/110mmhg，经消心痛含服、硝酸甘油微泵可缓解，持续时间在数分钟至半小时。胸痛发作时查科内心电图提示倒置的T波直立。,无胸痛时心电图,T波假性正常化,心电图上原来T波倒置的导联在某些情况下转为直立，称为T波假性正常化或T波伪改善。可能机制：平时心外膜缺血，T波倒置。某些情况下缺血加重，累及心内膜，T波转为直立。冠脉痉挛致心肌急性缺血，心肌电活动呈损伤性改变，ST段抬高伴T波高耸，T波转为直立。,给予阿司匹林、波立维、克赛、立普妥治疗后胸痛未再发，今日行冠脉造影术。,一、病因,胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，病因复杂，病情的严重程度相差很大。如延误病情，如AMI、主动脉夹层动脉瘤等，可造成患者死亡。,胸痛的分类,各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：肋间神经感觉纤维；支配主动脉的交感神经纤维；支配气管与支气管的迷走神经纤维；膈神经的感觉纤维。,放射痛(radiating pain)：除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛。原因：内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应体表区域的痛感。,心绞痛可有放射痛特点：除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。,（一）胸壁病变,1皮肤及皮下组织疾病（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程24周；2神经系统疾病（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；,（一）胸壁病变,3肌肉病变（1）外伤；（2）肌炎、皮肌炎；（3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难；4骨关节病变强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。,（二）胸腔脏器疾病,1心血管系统疾病（1）冠心病 心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。 心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。（2）心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛,1心血管系统疾病（3）急性心包炎： 剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等； （4）先天性心血管疾病： 肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等（5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。,1心血管系统疾病（6)心肌病可因心肌组织相对供血不足而致胸痛（7）肺动脉疾病 肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等； 肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。（8）神经官能症：如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。,2呼吸系统疾病特点： 胸痛因呼吸和咳嗽加剧；局部无压痛；咳嗽；原发病症状和体征；X线检查多可提示病变。,2呼吸系统疾病（1）胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、血胸、血气胸（2）气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤 （3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤,3食管疾病包括返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室,4纵隔肿瘤：压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。,（三）腹腔脏器疾病,1.膈下脓肿2.肝脓肿，肝癌3 .胆绞痛 4 .胰腺炎5 .消化性溃疡穿孔6. 脾梗死,二、诊断和鉴别诊断,（一）病史,1疼痛部位： (1).胸壁疾病：固定、压痛； (2).胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位； (3).心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等； (4).食管炎：胸骨后,2性质： (1).肋间神经痛：烧灼样、刺痛； (2).肌肉痛：酸痛 (3).骨痛：酸痛或锥痛 (4).心绞痛：压榨样疼痛 (5).原发性肺癌：闷痛 (6).食管炎：烧灼痛,3持续时间和影响因素 (1).心绞痛：35分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解 (2).心肌梗死：持续性 (3).神经官能症：运动后减轻 (4).胸膜炎：与呼吸运动有关 (5).胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解,4.胸痛的伴随症状胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,4.胸痛的伴随症状胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,4胸痛的伴随症状咳嗽: 呼吸系统疾病吞咽困难,胸骨后烧灼感: 食管疾病咯血:肺梗死、肺癌发热:感染性疾病,5其他病史长期卧床，冠心病，高血压等6.既往史 有无类是胸痛发作史或其他系统病史,（二）体检,一般情况: T 、 P 、 R 、 Bp望：皮肤、包块、畸形触：压痛、胸膜摩擦感叩：叩痛、气胸、胸腔积液、心界大小听：呼吸音、心脏杂音,(三)、实验室及特殊检查,1一般化验：WBC，淋巴细胞2特殊检查（1）胸片（2）心电图:常规12导联（必要时18导联）对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查运动平板UCG核素检查。 -动态观察（3）B超（4）心脏彩超（5）CT（5）生化检查 :心肌酶及肌钙蛋白的变化,四、处理,尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病动