中山重症医学质量控制与医疗安全2016

重症医学科,质量控制与医疗安全,中山大学附属第一医院 重症医学科陈娟,ICU质量控制与医疗安全,概念,重症医学科概念历史发展管理质量控制与医疗安全,病人的故事,4,之一：创伤之二：肺栓塞之三：ARDS,病人的故事,刘XX，23岁，车祸下腹部腹壁撕裂伤骨盆粉碎性骨折并出血宫颈横断下肢深静脉血栓急性肾功能衰竭,病人的故事,CVVH抗凝？止血？器官功能支持,病人的故事,钟XX，垂体瘤术后ARDS呼吸机抗感染器官功能支持,重症医学的概念,器官功能支持机械通气CVVHECMO抗感染营养支持内环境稳定,寻找平衡，逆转病情,医护细致，化解纠纷,严密监测，综合评估,9,概 念,重症医学科,对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍，危及生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术是医院集中人力监护和救治重症患者的专业科室,中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南(卫生部2009/卫政9号文）,ICU，Intensive Care Unit,Critical care medicine is a relatively young specialty It was developed in response to potentially reversible life-threatening illnessIt was facilitated by developments such as new drugs, support equipment, and monitoring technologyIt has been largely practiced within the four walls of an intensive care unit (ICU),Ken Hillman. Curr Opin Crit Care 2002,8:594599,南丁格尔Florence Nightingale,12,提灯女神近代护理教育创始人护理学的奠基人,南丁格尔,1853年，英法等国与俄国爆发了克里米亚战争战争开始时，英军的医疗救护条件非常低劣。伤员死亡率高达42%当这些事实经报界披露后，国内哗然。南丁格尔应英政府的函请，率领38名护士奔赴前线她拿出自己的3万英磅为医院添置药物和医疗设备并重新组织医院，建立改善伤员的生活环境和营养条件，整顿手术室、食堂和化验室，很快改变了战地医院的面貌，只能收容1700名伤员的战地医院经她安排竟收到30004000名伤员6个月后，伤员死亡率从42%迅速下降至2%她建立了护士巡视制度，每天夜晚她总是提着风灯巡视病房，一夜巡视的路程在7公里以上,13,历 史,1863年南丁格尔曾撰文： “在小的乡村医院，把病人安置在一间由手术室通出的小房间，直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解脱的情况已不鲜见 ”,14,历史,1853年克里米亚战争期间，南丁格尔将重伤员安置在护士站附近，以加强巡视和救治，是ICU的雏形1923年Johns Hopkins脑外科术后恢复室1943年欧洲休克病房1952年哥本哈根脊髓灰质炎大流行期间，为集中资源和有效、方便地救治急性呼吸衰竭患者，出现了ICU,历史,1958年，美国Baltimore City Hospital第一个具有现代规范的ICU,17,历史,1963年 美国Safar教授首次开设培训课程危重病医学 Critical care medicine,CCM,1970年美国危重病医学会(Society of Critical Care Medicine) SCCM,历史,历史,1982年欧洲重症监护医学会European Society Intensive Care MedicineESICM,20,历史,91年 等级医院必需（100）2001年 广东省率先成立了中华医学会广东省危重病专业委员会（现已更名为广东省医学会重症医学分会）2005年 中华医学会重症医学分会成立,重症医学科,2008年7月4日国家标准委员会将重症医学定位为二级学科(320.58)卫生部办公厅印发卫医政办（2009）9号文件医疗机构诊疗科目名录中增加“重症医学科”诊疗科目的通知卫生部办公厅印发卫医政办（2009）23号文件重症医学科建设与管理指南,重症医学专科,卫生部国家临床重点专科建设项目-重症医学科是中国各省、直辖市、自治区唯一一个全覆盖的专科重症医学专科中级、高级晋升考核纳入卫生部考试中心管理科技部国家自然基金专项国家重大项目列项,重症医学专科,国家教育部重症医学专业二级学科博士点开始大面积覆盖到各教学机构国家、省、地市突发重大灾难事件重症救治首选专业各级卫生部门医疗检查必需专科现代化医院救治必不可少的窗口部门,ICU诞生50余年西方国家，200张床位以上的医院要求至少拥有一个ICU有的国家甚至立法规定新建医院必须备有ICU ICU之所以具有如此强大的生命力和受到社会如此巨大的重视，与其所取得的业绩和现代医学发展的需要密不可分,发展,由科主任与护士长负责ICU医疗、护理、临床、教学以及学科建设计划制定与实施,管理,概念,重症医学科概念历史发展管理质量控制与医疗安全,医疗质量概念,医疗质量是指“医疗服务增加人群与个人所期望的健康结果方面所达到的程度，以及医疗服务与现有专业知识的一致程度”“The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge” McGlynn,医疗质量,具体病例的医疗质量，包括四个含义第一，诊断是否正确、全面、及时第二，治疗是否有效、及时、彻底第三，疗程是长是短第四，有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦,医疗质量,医疗服务质量，包括：涵盖诊疗质量的内容医疗服务工作效率医疗的连续性和系统性医疗技术经济效果，医疗费用是否合理强调满意（病人对医疗服务，社会对医院整体服务）,医疗质量安全事件,医疗机构及其医务人员在医疗活动中由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件,卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定 卫医管发20114号,医疗事故,医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、 部门规章和诊疗护理规范、常规过失造成患者人身损害的事故,医疗事故处理条例中华人民共和国国务院令 第351号,医疗质量控制,按医疗质量标准而进行的管理通过一定的管理方法、措施或调整手段达到设定的质量目标,32,结构（基础质量）过程（环节质量）结果（终末质量）,医疗质量的三维内涵,美国医疗质量管理之父多那比第安(Avedis Donabedian),提供服务所使用的资源，包括人员、技术、设备、药品、信息和环境等构成质量的条件直接影响甚至决定整体质量,结 构,构成医疗服务的各种活动医疗服务过程的规范性行为通过传统建立起来在使用时被认为是神圣的在一定条件下，成为质量的决定因素,过 程,先前的医疗服务导致的一个病人目前和未来的健康状态的变化结构和过程综合作用的反映,结 果,ICU质量控制与医疗安全,20世纪美国三大医疗事故,Betsy Lehman 事件：1994年11月 两位乳腺癌患者因注射正常4倍量的抗癌药物环磷酰胺导致心跳停止，其中一位不幸丧生Willie King 事件： Willie King 因糖尿病引发闭锁性动脉硬化症需截除左下肢，因秘书在用电脑填写手术通知单时，误将左侧输为右侧，导致右侧下肢被误截的悲剧Ben kolb 事件：7岁患者Ben kolb 在耳鼻喉小手术进行局麻时，误将肾上腺素当成局麻药利多卡因，导致病人死亡,医院的医疗安全状况,严重不良事件，包括死亡，在住院病人中的发生率高，这之中70% 是可以避免的！ 在普通病房没有DNR医嘱的死亡病人中，几乎一半的病人在死前24小时存在严重或潜在的生命体征异常！A study suggesting that almost half of all potentially avoidable hospital deaths may be preventable.,2017/12/4,BreTA, Leape LL, Laird NM, et al.: Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991, 324:370376.Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, et al.: The quality in Australian health care study. Med J Aust 1995, 163:458471.Leape LL, Brennan TA, Laird N, et al.: The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991, 324:377384.Hillman KM, Bristow PJ, Chey T, et al.: Antecedents to hospital deaths. Internal Med J 2001, 31:343348.,医院的医疗安全状况,美国：每年有4400098000人次死于不良事件不良事件是造成病人死亡的第八位原因超过车祸（43458）、乳腺癌（42458）和AIDS（16516）增加花费超过200亿美元,Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, et al. To err is human: building a safer health system. Washington DC: National Academy Press 2000.,To Err is Human,“To Err is Human” 1999年，美国国立医学研究院（IOM）发表了一篇意义深远的文章，即人孰能无过：建立更安全的医疗体系医疗质量与专业知识的提高同等重要,Kohn LT, et al. Washington DC: National Academy Press 2000.,To Err is Human,Institute of Medicine，IOM :孰能无错：构建更安全的医疗保健系统1999跨越质量裂痕：21世纪新的医疗保健系统2001,2002 WHO大会 55.18号决议： 密切关注患者安全 2004 .9 首届世界患者安全联盟日大会在上海举行 2004.10 WHO 宣布成立世界患者安全联盟 2006.10 中国医院协会 2007 患者安全目标 2008 患者安全目标手册,To Err is Human,ICU的医疗安全？,ICU-医疗差错的高发场所,重症患者集中病情危重或高危状态病情变化迅速高技术的监测和治疗技术的多任务性和复杂性高技术救治技术的紧迫性医疗工作高度紧张和人力资源相对不足,Am J Health Syst Pharm 2003; 60: 1046-1052.,ICU病人每人每天接受平均178项医疗行为平均每位ICU病人每天发生1.7项医疗差错其中29%可能导致包括死亡在内的严重损伤,ICU中的医疗差错,Kleinpell R, Crit Care Nurs Clin North Am, 2006, 18 (4):509-14,1%错误率=每天2架飞机在芝加哥机场降落失败=每天16000封信件丢失=每小时有32000银行账户存钱出错,?,长时间工作导致护理错误增加,调查4周内393名医院护士的5317个班次加班班次4292 (81.4%)工作超过12.5小时班次2057 (38.7%)最长为23小时40分钟加班非常普遍平均55分钟1/3的护士每次上班都要超时工作,Rogers AE. Health Affairs 2004; 23(4): 202-212,长时间工作导致护理错误增加,护理错误199次被制止的护理错误 213次给药错误分别占58%和56%操作错误18%图表错误12%抄写错误7%分类不明的错误分别占6%和29%,Rogers AE. Health Affairs 2004; 23(4): 202-212,长时间工作导致护理错误增加,发生至少一次护理错误的护士30%一名护士报告8次护理错误发生至少一次被制止的护理错误的护士 32%一名护士报告9次被制止的护理错误,Rogers AE, et al. Health Affairs 2004; 23(4): 202-212,ICU理想的护士比？,护士数 = 床位数 x 7 + 4.310张床位的ICU，应配备护士74.3名,Tarnow-Mordi WO,. Lancet 2000; 356: 18589,ICU质量控制与医疗安全,质量控制保障医疗安全,ICU质量控制与医疗安全,医疗质量指标筛选标准Selection Criteria for Quality Indicators,指标的重要性（Importance of the Indicator）A.临床意义（clinical significance）：该指标是否直接反映或影响患者的诊疗结果B.政策重要性（Policy importance）: 该指标是否反映了患者、政府和社会所关注的问题C.干预的敏感性（Susceptibility to intervention）: 该指标的变化是否与医疗服务管理直接相关，改善医疗服务管理能否正面影响该指标的变化,医疗质量指标筛选标准Selection Criteria for Quality Indicators,指标的科学性Scientific Soundness of the IndicatorA.表面效度（Face validity）B.结构效度（Structure validity）C.内容效度（Content validity）指标的可行性Feasibility of the IndicatorA.统计该指标所需的数据是否可得B.该指标所提供信息的价值是否大于搜集、统计和报告该指标所付出的成本,我们在行动,卫生部统一部署，2006年起，各地陆续开始成立包括ICU在内的各个专科医疗质量控制中心目的：改善质量/更加安全,我们在行动,卫生部办公厅印发卫医政办（2009）23号文件重症医学科建设与管理指南,我们在行动,我们在行动,重症医学专业医疗质量控制指标（2015 年版）,我们在行动,一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率,ICU患者收治率= ICU收治患者总数/同期医院收治患者总数100%ICU患者收治床日率= ICU 收治患者总床日数/同期医院收治患者总床日数100%意义：反映全部住院患者ICU 患者的比例及收治情况,二、APACHE评分15 分患者收治率 （入ICU24小时内）,APACHE评分 15分患者收治率（入ICU 24小时内）= APACHE 评分15分患者数/同期ICU收治患者总数100%意义： 反映收治ICU 患者的病情危重程度,三、感染性休克3h 集束化治疗（bundle） 完成率,感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率= 入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数/同期入ICU诊断为感染性休克患者总数100%意义： 反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力,四、感染性休克6h 集束化治疗（bundle） 完成率,感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率= 入ICU诊断为感染性休克并全部完成6h bundle的患者数/同期入ICU诊断为感染性休克患者总数100%意义： 反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力,五、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率,ICU 抗菌药物治疗前病原学送检率 =使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数 / 同期使用抗菌药物治疗病例总数100%意义： 反映ICU患者抗菌药物使用的规范性,六、ICU深静脉血栓（DVT）预防率,ICU 深静脉血栓（DVT）预防率 = 进行深静脉血栓(DVT)预防的ICU患者数/同期ICU收治患者总数100%意义： 反映ICU患者DVT 的预防情况,七、ICU患者预计病死率,ICU患者预计病死率 = ICU收治患者预计病死率总和 / 同期ICU收治患者总数100%意义： 反映收治ICU 患者的疾病危重程度，用来计算患者标化病死指数,八、ICU 患者标化病死指数 （Standardized Mortality Ratio）,ICU患者标化病死指数 =ICU患者实际病死率/同期ICU患者预计病死率100%