从慢性乙型肝炎防治指南看肾损害患者的管理MCC审核通过版2015

2015年慢性乙型肝炎防治指南解读关注慢乙肝合并肾损害患者,“MCC批号SE61510265 有效期，过期资料，视同作废”,*我国CKD定义为eGFR90 mL/min/1.73 m2的改善独立预测因素,汇总GLOBE2年和延长4年LdT对肾功能的改善的临床研究，其风险因素分析为纳入2年的研究，共纳入1367例患者，分别接受LdT(680例)和LAM(687例)治疗，旨在评估LdT对肾功能的改善预测因素：纳入多变量分析、但未发现其与eGFR变化相关的其他因素：基线ALT、基线HBV DNA、基因型、HBeAg状态和24周HBV DNA能否检测到,单药治疗,CN03 研究1年结果: LdT治疗后GFR改善,GFR90-120 ml/min/1.73m2的患者比例从基线的75.1%增加到52周的81.8%55.5%基线GFR 为60-90 ml/min/1.73m2的患者 (117/211) 转成GFR90 ml/min/1.73m2,n： 患者数；GFR：ml/min/1.73m2,Gane EJ, et al. EDTA 2011,基线GFR 均值(MDRD)：总体人群 98.1 ml/min/1.73m2 (n=983),LdT治疗18个月，患者eGFR较ETV显著改善,LdT组治疗18个月，eGFR较基线均显著提高,所有患者,eGFR90(mL/min/1.73m2),eGFR90(mL/min/1.73m2),糖尿病,高血压,肝硬化,eGFR较基线变化百分比(%)(MDRD),P0.0001,P0.0001,P0.0001,P=0.008,P=0.046,P0.0001,Lee S,et al.Gut Liver.2015 May 13.doi: 10.5009/gnl14297.,一项2010年-2012年的真实队列研究，纳入116例CHB患者接受替比夫定治疗，578例患者接受恩替卡韦治疗，均至少治疗18个月，评估替比夫定与恩替卡韦治疗CHB伴潜在合并症如糖尿病、高血压和肝硬化的患者的肾小球滤过率,单药治疗,治疗2年LdT组患者eGFR显著改善,空白对照组,LAM,ADV,LdT,ETV,一项中国的前瞻性队列头对头研究，纳入275例慢性HBV感染患者，分别接受拉米夫定100mg/d(n=50)、阿德福韦酯10mg/d(n=60)、替比夫定600mg/d(n=68)、恩替卡韦0.5mg/d(n=61)治疗，未经治疗患者36例(对照组)，旨在评估核苷(酸)类似物对慢性乙肝患者eGFR的影响,Qi X,et al.Journal of Viral Hepatitis.2015;22:4654.,治疗104周， LdT组的eGFR较基线均显著提高,*：治疗104周后与基线相比，P50岁和基线eGFR 90的患者eGFR显著改善,Edward J. Gane, et al. Gastroenterology. 2014;146:138-146,P0.0001,eGFR较基线的变化百分比(%),P0.0001,P0.0001,总体,年龄50岁,基线eGFR90,n=680,n=687,n=87,n=100,n=261,n=242,-2.5,-0.5,单药治疗,P0.0001,P=0.0003,P=0.0003,LdT组的代偿期肝硬化患者(Ishak纤维化评分3)eGFR显著改善,GLOBE研究2年结果：Ishak纤维化评分 3 /4的代偿期CHB患者替比夫定 vs. 拉米夫定,P=0.0003,P0.0001,GLOBE研究2年结果： Ishak纤维化评分3，且50岁以上的代偿期CHB患者替比夫定 vs.拉米夫定,Gane Edward, et al. 2013 AASLD Poster 981,eGFR mL/min/1.73m2较基线改变值,eGFR mL/min/1.73m2较基线改变值,单药治疗,F3，N=182，N=255,F4，N=66，N=80,研究人群：GLOBE研究中407例基线肝组织学Ishak纤维化分级F3的患者回顾性分析(总研究人群的30%),基线eGFR 为5090 mL/min 的患者，eGFR 的改善在ADV+LdT 组最为显著 (每月+0.641 mL/min；P0.001),大型回顾性研究显示：LdT+ADV可显著改善患者eGFR，明显优于其他NUCs,Lee M, et al. J Viral Hepat. 2014 Dec;21(12):873-81.,ADV+LdT (n=43) ADV+LAM (n=297)ADV+ETV (n=59)ETV (n=292)ADV (n=140),eGFR(CKD-EPI)变化值(mL/min/1.73m2),治疗时间(月),给药剂量：ETV 1mg 、LdT 600mg、LAM 100mg 、ADV 10mg,联合治疗,ADV+LdT vs 其他四组 P0.001,联合治疗,2410研究1年结果：LdT和LdT+TDF组基线eGFR降低的患者eGFR显著改善,Piratvisuth T,et al.PLoS One. 2013;8(2):e54279.,一项多中心、四期临床试验，纳入100例慢乙肝阳性初治成人患者，接受替比夫定治疗52周，旨在评估基于路线图替比夫定治疗的临床疗效和安全性,*,*,*,*,*,治疗52周较基线eGFR变化值(均值 ml/min),eGFR,联合治疗,*P0.05 与基线相比*P0.01 与基线相比,只有替比夫定在联合治疗方案中提供长期治疗的肾脏安全性,无论是ETV+ADV还是LAM+ADV方案，均无法逆转ADV导致的eGFR下降情况；LdT+ADV方案，可逆转ADV导致的eGFR下降情况，最终eGFR与对照组相似,Qi X,et al.Medicine (Baltimore). 2015;94(15):e646.,对照组ADVETV+ADVLAM+ADVLdT+ADV,2009-2013年，一项回顾性对照研究195例CHB患者接受LAM+ADV、LdT+ADV、ETV+ADV治疗，旨在评估NA长期联合治疗对中国CHB患者eGFR的影响。ADV单药治疗患者未获得病毒学应答，调整为联合治疗后eGFR的变化(MDRD公示),*,*,*,*ADV单药治疗后，与对照组相比，三组eGFR均显著下降(P0.001)*联合ETV治疗，随访24个月，结果eGFR进一步下降(P0.001 vs 对照组)*联合LAM治疗，随访24个月，结果eGFR进一步下降(P0.001 vs 对照组),联合治疗,总结,慢乙肝伴肾脏疾病患者人数众多，肾损害对慢乙肝患者危害严重肾脏病未能早期治疗将增加治疗难度和费用GFR是评估肾功能的最佳指标我国最新指南推荐：已经存在肾脏疾患