肿瘤营养支持

肿瘤患者营养支持治疗,营养治疗（nutritional therapy）：一般认为包括经口、肠内或肠外途径为患者提供较全面营养素，并起到代谢调理的作用肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经消化道给予营养素，根据组成不同分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型,肠外营养（parenteral nutrition，PN）：是经静脉为无法经胃肠摄取和利用营养素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。,营养不良（malnutrition）：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局造成不良影响。营养不足（nutritional insufficiency）：通常指蛋白质-能量缺乏型营养不良（protein-energymalnutrition，PEM），指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，造成特异性的营养缺乏症状。,营养风险（nutritional risk）：指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术相关的临床结局（感染有关的并发症、住院日等）发生负面影响的可能营养风险筛查（nutritional risk screening）是临床医护人员用来判断肿瘤病人是否需要进一步进行全面营养评定和制定营养治疗计划的一种快速、简便的方法,营养评定（nutritional assessment）：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养治疗计划，考虑适应证和可能的副作用恶液质（cachexia）：是一种在癌症患者中存在的表现复杂的综合征，其特点为慢性、进行性、不知不觉的体重下降，经常伴有厌食、饱腹感和乏力等表现，且对营养治疗不敏感或部分敏感,肿瘤患者的营养风险筛查和评定,恶性肿瘤患者应行营养风险筛查筛查工具PG-SGA及NRS2002病史、体格检查及实验室检查有助于综合营养评定个体化的营养计划，营养干预,临床指标体重 （体液平衡和组织重量）体质指数（BMI）=体重(Kg)/身高(m2)机体脂肪储存和肌肉储存 中臂臂围（MAC),蛋白质营养不良蛋白质-能量营养不良混合型营养不良,实验室参数血清白蛋白（18d)，前白蛋白（2d）和转铁蛋白（7d）肌酐 5-15% 轻，15-30%中，30%重免疫功能 周围血液总淋巴细胞计数1.5 /mm3氮平衡 氮排出量=尿中尿素氮+4g尿3-甲基组氨酸的测定叶酸和维生素B12,营养支持的原则,肠内优先周围静脉营养优先肠内不足，肠外加强时间较长，应用肠内营养短时间改善，应用肠外营养,肠外营养,碳水化合物蛋白质和氨基酸脂类水和电解质微量元素和维生素,碳水化合物,葡萄糖提供能量糖原（肝脏和肌肉）、游离脂肪酸生理需要量 100-150g最大输注剂量5mg/Kg.min，432g/d浓度最大10%，1g=4kcal胰岛素不足的病人必须补充外源性胰岛素,氨基酸,平衡氨基酸溶液。复方氨基酸含8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸。成年人蛋白质应用的安全剂量为0.75g/ kg.d。肠外营养液中，氨基酸的供给量应为0.81.2g/kg.d，在疾病及恢复阶段，应每天摄入蛋白质12g/kg。氨基酸不提供能量,脂肪乳剂,热量高，1g=9kcal脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的30%50%，成人常用剂量为12g /kg脂肪乳剂需要与葡萄糖同用含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上，最好能够24小时均匀输注。,长链甘油三酯（LCT）中链甘油三脂（MCT）提倡1:1 LCT/MCT混合液,维生素,4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素,微量元素,肠外,周围静脉 缺点：不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎。经周围静脉注入中心静脉（Peripherally Inserted Central Catheter, PICC）锁骨下静脉置管缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓,多瓶输液全合一（All-in-One） 二合一（Two-in-One）,肠外营养支持的并发症及其防治,感染性并发症：感染或败血症 导管相关：突发寒战、高热，发热间歇发作，导管拔除后8-12小时发热减退，导管尖与血培养细菌培养一致内源性败血症：危重病人长期PN支持，因肠粘膜萎缩，肠功能减退，肠菌移位，致使败血症发生率增加。,肠外营养支持的并发症及其防治,代谢性并发症 糖代谢紊乱 酸碱平衡失调 肝损害和胆汁淤积,肠内营养 优点,机体利用度好保持粘膜机械屏障维护粘膜生物屏障保持粘膜免疫屏障保持粘膜化学屏障减少肝胆并发症,要素制剂 氨基酸或蛋白