肠外营养支持的目标与获益

肠外营养支持的目标与获益曾志明2016.8.30,提纲,临床营养风险及评估肠外营养支持的目标制定全合一配制以及营养处方设计肠外营养支持在不同疾病患者中的应用,临床营养风险的概念,营养风险的定义：现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。营养风险并不是指发生营养不良的风险营养风险与临床结局密切相关改善临床结局是临床营养支持的终点临床结局：感染性并发症发生率、住院时间、住院费用、成本-效果比、生活质量、生存率和病死率等。,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,营养风险筛查工具,主观全面评定（SGA）：实为筛查性微型营养评定（MNA）：适用于老年患者/社区人群营养不良通用筛查工具（MUST）：适用于社区营养风险筛查（NRS-2002）：适用于住院患者中华医学会肠外肠内营养学分会建议：根据以住院患者为对象具有循证基础相对简单易用的原则选择和推荐使用营养风险筛查（NRS-2002）作为判断患者是否需要营养支持的筛查工具。,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,营养风险筛查工具- NRS-2002,NRS-2002内容包括3个方面：营养状况受损评分：0-3分疾病的严重程度评分： 0-3分年龄评分：70岁者加1分，总分为0-7分NRS评分3分的情况下，大部分研究显示营养支持有效（能够改善临床结局），而在NRS评分3分的情况下，大部分研究显示营养支持无效。 NRS评分3分虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查一次。,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,营养不良的诊断标准,营养不良的诊断标准为满足下列3项标准中至少一项者：体重指数18.5kg/，并伴有一般状况差最近一周食量下降75%及以上最近一个月体重下降5%及以上或最近3个月体重下降15%及以上者,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,营养评定：主观指标,膳食及营养摄入信息的采集食物频率问卷法营养计算法医疗史及临床症状的调查：与营养相关的既往病史，如糖尿病，脑卒中，胃大部切除等；用药史，以除外药物营养素相互作用；既往采用何种营养治疗营养相关的临床表现，包括咀嚼吞咽能力等。,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,营养评定：客观指标,体格检查：如反映基本生命体征的呼吸、心率、血压、体温等；营养相关的专科体格检查。人体测量及体成分分析：体重、体质指数、上臂中围和三头肌皮褶厚度、上肢力量测量、呼吸功能、体成分分析生化和实验室检查：蛋白质的评定、免疫应答、血液学评估、维生素及矿物质评估、其他常用生化指标综合功能评定,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,营养支持途径的选择依据,病情是否允许经胃肠道进食经胃肠道供给能量是否可以满足需求胃肠功能是否紊乱有无肠外营养支持的禁忌营养支持时间的长短是否能经周围静脉输注营养物质,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,营养支持策略的选择,Mueller C, et al. A.S.P.E.N. clinical guidelines:Nutritionscreening,assessment, andinterventioninadults. JPEN J Parenter Enteral Nutr.2011;35(1):16-24.,确定能量需求：常用指标,基础能量消耗（BEE）：是指人体在清醒而又安静，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素的影响状态下的能量消耗静息能量消耗（REE）：是指机体禁食2个小时以上，在合适温度下平卧休息30分钟后的能量消耗。食物的生热效应（DIT）总能量消耗（TEE）：由静息能量消耗（REE）食物特殊动力作用（DIT）和活动能量消耗（AEE）组成,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,A.预测基础能量消耗(BEE),一般可由Harris-Benedict(HB)公式计算：男：BEE（Kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE（Kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W：体重，Kg；H：身高，cm;A：年龄，年）近年来研究表明HarrisBenedict（HB）公式较我国正常成人实际测量值高出10%左右。临床上估算创伤、应激状态需要肠外营养患者的能量消耗常采用应激程度系数乘以HarrisBenedict（HB）公式估算值。 具体应激程度系数如下：择期手术1.05-1.15；感染1.20-1.40；闭合性颅脑损伤1.30；多发性创伤1.40；系统性炎症反应综合征1.50；大面积烧伤2.0。注：应激程度系数的划分带有很大的主观性，因此用固定公式的估算值乘以应激程度系数为肠外营养患者确定实际能量需求值必然会出现过高估计或过低估计的情况。,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,B.间接测热法,间接测热法能量测定值被认为是决定个体能量需求的“金标准”，但间接测热法反映的是机体能量的消耗而不是需求。测得肠外营养患者的静息能量消耗（REE），乘以应激程度系数，用来指导实际能量需要供给更加精确测定肠外营养患者REE的方法有：未进行营养支持前，单纯输注5%的 葡萄糖液时的能量消耗；停止肠外营养2-4h后测定其能量消耗，较为接近患者的静息能量消耗。 （注：国内使用的间接能量测定仪主要是CCM/D 营养代谢监测系统，简称代谢车）,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,C. 经验估计,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,临床上推荐的每日非蛋白热量摄入量(kcal/kg),碳水化合物营养支持的原则,碳水化合物是当前非蛋白质热量的主要部分，葡萄糖是临床常用的选择，其他还有山梨醇、果糖、木糖和等。热卡密度为4kcal/g。碳水化合物是非蛋白质热量（non-protein calorie，NPC）的主要来源之一，也是脑神经系统、红细胞必需的能量物质，每天需要量100g，以保证上述依赖葡萄糖氧化供能的细胞所需。一般每分钟每公斤体重能代谢35mg 葡萄糖。应激后糖代谢紊乱表现为糖的利用下降、内源性糖异生增加、胰岛素抵抗，由此导致血糖升高，且其升高程度与感染等并发症和病死率相关。碳水化合物营养支持的注意事项：外源葡萄糖供给量一般从100150g/d 开始，NPC占比50%60%；葡萄糖：脂肪比例保持在60:4050:50。过多热量与葡萄糖的补充，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝功能损害与淤胆发生等，有加重脏器功能损害的危险。应注意葡萄糖的输注速率，早期限制在2.54mg/(kgmin)。强调联合应用胰岛素治疗以严格控制血糖水平。,中华医学会.2011年重症医学专科资质培训.重症患者的肠内与肠外营养支持,脂肪乳营养支持的原则,脂肪乳剂是PN中另一重要营养物质和NPC 来源，提供必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸），参与细胞膜磷脂的构成及作为携带脂溶性维生素的载体，热卡密度9kcal/g。糖脂双能源供能有助于减轻葡萄糖代谢负荷和血糖升高的风险。补充外源性脂肪需考虑机体对脂肪的利用和清除能力，一般占总热量的15%-30%，或NPC占比30%-50%，补充量在0.8-1.5g/(kgd)是安全的。应用时需要监测血脂水平、脂肪廓清以及肝肾功能。高甘油三酯血症患者(45mmol/L)不推荐使用脂肪乳剂。合并脂代谢障碍（如重症胰腺炎早期）以及老年患者，应酌情降低脂肪的补充量。有报道，脂肪补充超过2.5g/(kgd)或0.11g/(kgh)将对甘油三酯水平、凝血机能及呼吸功能产生不良影响。,中华医学会.2011年重症医学专科资质培训.重症患者的肠内与肠外营养支持,脂肪乳的甘油三酯成分,根据脂肪酸中甘油三酯碳链的长短，临床上常用的脂肪乳剂有长链甘油三酯脂肪乳剂（long chain triglyceride，LCT）和中/长链甘油三酯脂肪乳剂MCT/LCT，含中链甘油三酯（medium chain triglyceride，MCT）。LCT 氧化需要肉毒碱参与，而严重感染等应激状态和肝功能障碍时肝脏肉毒碱合成减少或排泄增加，影响LCT 的氧化代谢，可造成脂肪超负荷和廓清障碍。MCT 不依赖肉毒碱转运进入线粒体代谢，有较高氧化利用率，有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。结构甘油三酯的脂肪乳剂的优点：比MCT/LCT 具有更小的毒性改善脂肪酸的氧化与氮的利用，并不影响单核-巨噬细胞系统功能应用效果和安全性均优于传统物理混合剂型。,中华医学会.2011年重症医学专科资质培训.重症患者的肠内与肠外营养支持,蛋白质的需要量,正常年轻人平均每天蛋白质需要量为每公斤体重0.75g疾病及恢复阶段，每天应摄入蛋白质为每公斤体重1-1.5g,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,氨基酸营养支持的原则,氨基酸溶液作为肠外营养液中的氮源，是蛋白质合成的底物来源。平衡型氨基酸是临床常选择的剂型，含有各种必需氨基酸（essential amino acid，EAA）和非必需氨基酸，比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。危重症患者PN 时蛋白质补充量及热氮比构成的原则为：维持氮平衡的蛋白质供给量一般从1.21.5g/(kgd)开始，约相当于氮0.20.25g/(kgd)。适宜的热氮比认为比单纯强调蛋白质的补充量更为重要，危重症患者应降低热氮比，可100150kcal:1gN（418.4627.6kJ:1g N）。支链氨基酸（branchedchain amino acid，BCAA）是在肝外代谢的氨基酸，应用于肝功能障碍患者，有助于减轻肝脏代谢负担，调整血浆氨基酸谱，防治肝性脑病。但在改善蛋白质代谢（节氮效应）及影响预后方面，强化支链氨基酸的复方氨基酸液并未显示出较平衡氨基酸具有更明显的优势。,中华医学会.2011年重症医学专科资质培训.重症患者的肠内与肠外营养支持,肠外营养的各种必须营养素,微量营养素的作用,微量营养素同样有着重要的生理作用，参与营养代谢，其中有些具有抗氧化作用，影响机体的免疫功能。近年来，维生素C、E、-胡萝卜素与微量元素硒、锌、铜等的抗氧化特性日益受到重视。一些实验研究显示其有助于氧自由基的清除及防治组织细胞的过氧化损伤等，特别是对于维生素C 等的抗氧化作用的研究。大剂量维生素C（360mg/kg）可抑制应激后中性粒细胞释放自由基，保护线粒体功能，维护细胞膜的稳定性，是机体重要的抗氧化屏障。研究证实，含维生素E 的脂肪乳剂，有助于防止脂肪乳剂的脂质过氧化的产生。,危重症患者应适当增加包括维生素C、E 在内的水溶性维生素及硒等微量元素的补充。,中华医学会.2011年重症医学专科资质培训.重症患者的肠内与肠外营养支持,全合一,全合一（ALLINONE，AIO 各种营养物质 科学地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ),TPN临床适应症,1 、胃肠道梗阻。如贲门癌，幽门梗阻等2 、胃肠道吸收功能障碍。如胃肠道瘘，短肠综合症等3 、高代谢状态。如大面积烧伤，多发性骨折等 4 、复杂的大手术前后 5 、各种严重、复杂病，并且营养严重障碍的病人6 、肿瘤病人接受大面积化疗或放疗时,临床常见全肠外营养的应用方式：单滴和串滴,1961年前单营养素输注,1960s-1990s多瓶输注,1970s-2000s“全合一”输注,1990s-2010s工业化预混 “全合一”,营养素不全面，无法满足基本能量需求。单营养素过多导致代谢并发症。制剂污染、人工差错,营养素不能按比例同时输入，易导致代谢并发症。操作繁琐，易出现人工差错多个容器和导管带来导管相关感染风险。,实现了多种营养素按比例同时输入人体。但如果院内配制“全合一”溶液，则对环境、人员、流程要求高。,配方合理输注安全处方省时，使用方便,不全,不平衡,肠外营养实施方式的一大飞跃！,标准化肠外营养解决方案,肠外营养液发展,单营养素输注不全,Hamilton-Farrell MR, Hanson GC. Assisted ventilation. 3. General care of the ventilated patient in the intensive care unit. Thorax. 1990 Dec;45(12):962-9.,单营养素输注显著增加营养治疗患者不良事件发生率,Pan H, Cai S, Ji J, et al. The impact of nutritional status, nutritional risk, and nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients: a multi-center, prospective cohort study in Chinese teaching hospitals. Nutr Cancer. 2013;65(1):62-70.,中国的多中心、前瞻性、队列研究，结果显示：对于肿瘤住院患者来说，如果采用单营养素输注方式进行肠外营养，则抗肿瘤治疗相关不良事件的发生率甚至显著高于“无营养支持”的患者。,“全合一”降低营养治疗患者不良事件发生率,Pan H, Cai S, Ji J, et al. The impact of nutritional status, nutritional risk, and nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients: a multi-center, prospective cohort study in Chinese teaching hospitals. Nutr Cancer. 2013;65(1):62-70.,“全合一”肠外营养，使住院患者治疗相关不良事件发生风险降低44%。,多瓶输注不平衡,黎介寿. 临床营养支持策略的变迁. 中国普外基础与临床杂志. 2009;16(12):953-5.Abunnaja S, Cuviello A, Sanchez JA. Enteral and parenteral nutrition in the perioperative period: state of the art. Nutrients. 2013 Feb 21;5(2):608-23.,序贯输注,串输,将各营养素按先后顺序分别单独输注,将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸按不同速度通过输液泵和三通串输,营养输入不平衡的后果,Menne R, Adolph M, Brock E, et al. Cost analysis of parenteral nutrition regimens in the intensive care unit: three-compartment bag system vs multibottle system. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008 Nov-Dec;32(6):606-12.,“全合一”减少外科患者导管相关感染率,Durand-Zaleski I, Delaunay L, Langeron O, et al. Infection risk and cost-effectiveness of commercial bags or glass bottles for total parenteral nutrition. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997 Mar;18(3):183-8.,对照研究，比较多瓶输注和“全合一”肠外营养对外科患者导管相关感染发生率的影响。,“全合一”减少内科ICU患者导管相关感染率,Durand-Zaleski I, Delaunay L, Langeron O, et al. Infection risk and cost-effectiveness of commercial bags or glass bottles for total parenteral nutrition. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997 Mar;18(3):183-8.,对照研究，比较多瓶输注和“全合一”肠外营养对ICU患者导管相关感染发生率的影响。,全合一优势,1.配置溶液的稳定性好 2.便于溶液配置的规范化、标准化管理 3. 各种营养成分均匀输入，有利于机体更好地吸收及利用，避免营养过剩，节约营养，减少费用 4.密闭式输液系统，无空气进入袋内，减少空气栓塞，降低营养液污染的机会 5.临床工作中减少各种并发症 6.简化输液程序， 减少配置时间，减少护理工作量,混合液的复杂性,50多种化学物质众多的相互作用沉淀乳剂的不稳定性容器的材料外部条件：光，氧，温度,AIO中影响脂肪乳剂稳定性的因素,氨基酸缓冲能力保护作用 (不同配方的氨基酸由于其组成不同，pH不同，缓冲能力也不同)没有证实，决不能替代！葡萄糖溶液高浓度是不稳定的电介质对Ca2+和Mg2+要小心,不稳定的阶段,分层聚合絮凝破乳,脂质相的物理稳定性评估,脂肪颗粒大小的评估 外观检查 ( 0.5mm ) 显微镜检查 (0.5500um ) 激光衍射分析 ( 0.180um ) 电臭氧敏感分析 ( 0.52um ) ( Coulter Counter,库尔特计数仪 ) 注：SSPC马山工厂有激光衍射分析仪，可以为AIO配方提 供稳定性测试,为什么要用全合一？Why AIO?,混合配制推荐程序 RECOMMENDED ADMIXING PROCCEDURES,1. 将安达美及无磷酸盐的电解质加入凡命(乐凡命)内。,2. 将磷酸盐格利福斯加入葡萄糖溶液。,3. 将上述溶液灌注入塑料袋内(如有另外的凡命命或葡萄糖溶液也应在此时加入袋中。,4. 用维他利匹特溶解水乐维他 ，然后一起加入英脱利匹特内。,5. 将含有复合维生素的英脱利匹特加入袋中。,6. 用轻摇的方法混匀袋中内容物。,注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行。,全面均衡符合生理稳定性渗透压,如何配置合理的全合一静脉营养处方,肠外营养配比方案: 一般糖脂比=1：1 a.葡萄糖：占总热量的50% 1g:4Kcal b.氨基酸：氮源（合成蛋白质）11.5g/Kg 1g:4Kcal c.脂肪：热量必需脂肪酸0.51g/Kg(3g/Kg)1g:9Kcal d.维生素和微量元素 水溶性：复合制剂不能满足需要，需要额外补充VitC及B族维生素 脂溶性：代谢慢，禁食时间1周，应用 e.水： 尿800ml，不显失水600ml，粪100ml 1000Kcal=10001500ml补水量,肠外营养配比及渗透压的计算,肠外营养每日推荐量,营养液渗透压高于1200mOsmLH2O应给予中心静脉，低于于1200mOsmLH2O可给予外周静脉。各种溶液渗透压数值： 1%GS渗透压值为50 mmol/L 5%GS为250 mmol/L 10% GS为500 mmol/L 12.5% GS为631 mmol/L 50% GS为2500 mmol/L 1%NaCl为340 mmol/L 0.9%NaCl 为308 mmol/L 10%NaCl 约3400mmol/L 卡文（1440ml）是750 mmol/L 20%力能是273mmol/L 30%英脱利匹特310 mmol/L 1% 氨基酸为100 mmol/L 5% 氨基酸为500 mmol/L（6.74%AA大约600mmol/L） 10%氯化钾为2666 mmol/L 25%硫酸镁约为4166 mmol/L 多种微量元素注射液约为1900 mmol/L 20%力太约为921mmol/L,营养液渗透压的计算,处方组成：50%葡萄糖液100ml，10%葡萄糖300ml，20%力能250ml，7%凡命250ml，20%力太100ml，水乐维他20ml，维他利匹特10ml，安达美10ml，格列福斯10ml。上述液体每1050毫升含葡萄糖80克、氮6.0g克、脂肪50克。非蛋白供能800kcal，总热卡950kcal糖脂比：40：60热氮比：133:1,实例（处方六）,渗透压值计算： 50%葡萄糖100毫升=（2500 x 0.1）=250mmol 10%葡萄糖300毫升=（500 x 0.3=150 mmol 20%脂肪250毫升=（273 x 0.25）=68.25 mmol 7%氨基酸液体250毫升=（600 x 0.25）=150 mmol 20%力太100毫升=(921 x 0.1)=92.1mmol 安达美10毫升=（1900x 0.01）=19mmoll 处方六渗透压（250+150+68.25+150+92.1+19）=729.35 mmol750mmol（加上其他小针渗透压）实际上就是：静脉营养的估计渗透压=0.9%氯化钠（L）*308+10%的氯化钾（L）*2666+5%AA（L）*500+20%脂肪乳（L）*300+5%GS（L）*250+50% GS（L）*2500+25%硫酸镁（L）*4166+多种微量元素（L）*1900+10%NaCl（L）*3400/静脉营养液体量（L）,实例（处方六）2,静脉处方：适用于普通患者,适用于烧伤等对液体量需求大，能量需求高的患者,适用于大多数需要肠外营养的患者，尤其是重症以及长期禁食患者,谢 谢,危重症患者：肠外营养适应证,不能耐受EN 和EN 选择禁忌的危重症患者，应选择完全肠外营养支持（total parenteral nutrition，TPN）的途径。主要指合并胃肠道功能障碍的危重症患者，其他还包括存在有尚未处理的腹部问题（如出血、腹腔感染）的外科患者和由于手术或解剖原因禁止肠道喂养的患者。胃肠道可以使用，但仅能承担部分的营养物质补充，可添加部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）相结合的联合营养支持。一旦患者胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止PN，联合肠道喂养或开始经口摄食。总之，只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用EN；任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用EN。,中华医学会.2011年重症医学专科资质培训.重症患者的肠内与肠外营养支持,危重症患者：绝对和辅助PN,Thibault R, et al. Parenteral nutritionin the intensive care unit: cautious use improves outcome. Swiss Med Wkly.2014;144:w13997.,危重症患者：肠外营养禁忌证,在早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在有组织低灌注；严重高血糖尚未控制；严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭、肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症。,危重症患者：能量需求,早期供给2025kcal/(kgd)84105kJ/(kgd)的能量，蛋白质1.21.5g/(kgd) 氨基酸0.20.25g/(kgd)，是多数重症患者能够接受的营养供给目标。即早期“允许性低热卡”的能量供给原则。在提供维持机体细胞代谢所需的同时，避免超负荷能量供给加重应激早期出现的代谢紊乱，及对受损器官功能产生不良影响，避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高血脂、高碳酸血症及肝肾功能损害等。但随着应激状态的改善，稳定后的热量补充需要逐渐增加，达3035kcal/(kgd)125146kJ/(kgd)。否则长时间的低热卡营养很难纠正患者的低蛋白血症与营养不良。,中华医学会.2011年重症医学专科资质培训.重症患者的肠内与肠外营养支持,危重症患者：体重判断,预测体重（predicted body weight，PBW）：M：50+0.91（H152.4）F：45.5+0.91（H152.4）根据Harris-Benedict 方程，计算得出基础代谢率，在此基础上根据病情加上一定的应激系数：M：BEE（kcal/24h）66.513.8W5H6.8AF：BEE（kcal/24h）655.19.6W1.9H4.7A其中，W 是以kg 为单位的体重，H 是以cm 为单位的身高，A 是患者的年龄（岁）。,中华医学会.2011年重症医学专科资质培训.重症患者的肠内与肠外营养支持,短肠综合征（SBS）,患者生命体征平稳后，应尽早开始肠外营养（PN）支持，以补充患者所需的营养物质。非蛋白质热量应达到25-30Kcal/(kgd)，氨基酸供给量应达到1.0-1.2g/(kgd)。配方中除必须补充所有电解质外还应每天给予维生素和复方微量元素制剂。患者每天所需各种营养素应先在无菌环境下配制成全营养混合液，然后静脉滴入。为减少排便次数，应酌情给予肠动力抑制药物。,短肠综合征（SBS）：短肠综合征是小肠广泛切除后产生的营养吸收障碍综合征,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.83.,短肠综合征的管理流程,MCT，中链甘油三酯；PPI，质子泵抑制剂；PN，肠外营养,/best-practice/monograph/994/treatment/step-by-step.html,Buchman AL, et al. AGA technical review on short bowel syndrome and intestinal transplantation. Gastroenterology.2003;124(4):1111-34.,放射性肠炎,放射性肠炎（RE）根据病程可分为急性放射性肠炎（ARE）和慢性放射性肠炎（CRE）。PN支持治疗主要用于ARE初期有严重腹泻的患者和CRE患者的围手术期营养支持。注意：只要肠道能够耐受，应首先使用EN，不足的部分需行PN进行补充。,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,胰腺炎,适应征：重症急性胰腺炎（SAP）患者，于入院后进行评估，一旦明确患者数周内不能经口摄食，应考虑临床营养支持。实施：早期肠道功能尚未恢复时，PN仍是主要的营养支持途径。如SAP患者消化道能够耐受EN，即建议首选EN支持。如无法耐受EN支持，应选用PN支持，注意血糖和血脂的变化，调整葡萄糖，脂肪乳的用量。如条件允许，建议加用-3脂肪酸（鱼油）脂肪乳，有利于减轻急性期炎症水平。,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,克罗恩病（CD）围手术期营养治疗,适应症：营养不良的患者或有营养不良风险的患者摄食不足或进食有风险的患者肠道无功能或穿孔，无法建立肠内营养通道的患者肠梗阻、短肠，常伴有肠道高排量或肠外瘘的患者CD急性活动期合并高流量肠瘘、消化道出血、高位小肠梗阻、短肠综合征及肠内营养失败是TPN的绝对适应症。长期的PN治疗应该只用于EN不能用时或EN不能满足营养需求时，如肠道炎症持续存在，可长期PN。,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,溃疡性结肠炎（UC）围手术期营养治疗,除了有并发症的UC或围手术期，PN不建议用来治疗UC患者的营养不良。活动性UC只有当肠内营养不能耐受或有肠内营养禁忌症时才使用PN。PN可与其他药物同时治疗，但不作为一线治疗。,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,慢性肝病,慢性肝病常伴有营养不良和物质、能量代谢失衡。长期营养失衡将加重肝损害，增加并发症的发生。有研究表明，蛋白质营养不良是肝硬化患者死亡的独立风险因素。肠外营养的适应症：伴有咳嗽、吞咽反射受限的严重脑病患者，若无气道保护措施，应考虑肠外营养。,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,慢性肝病：肠外营养目标,能量：肝硬化患者、酒精性、脂肪性肝炎患者有中、重度营养不良者肠外营养时，推荐给予基础代谢率1.3倍的能量。糖类：完全肠外营养时推荐以葡萄糖作为糖类来源，占50-60%的非蛋白质能量需求。脂肪：占40-50%的非蛋白质能量需求，脂肪乳中n-6非饱和脂肪酸的含量应低于传统纯大豆油乳剂。氨基酸：轻中度营养不良患者氨基酸供应量为每日1.2g/Kg。严重营养不良患者则为每日1.5g/Kg。轻度肝性脑病患者（度）可直接使用标准氨基酸制剂。重度肝性脑病患者（-）度则应使用含较多支链氨基酸和较低芳香族氨基酸、甲硫氨酸、色氨酸的制剂。其他：钾、镁，磷酸盐等电解质；钙、锌等微量元素，维生素A，维生素D ，B族维生素等,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,肾脏疾病：慢性肾病3期以上非透析患者,注：慢性肾病的定义为肾脏损伤3个月，可以有或无肾小球滤过率(GFR)下降 GFR 60 ml/min1.73大于等于3个月，有或无肾脏损伤。3期是指GFR 在30-59 ml/min1.73。,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.P117.,肾脏疾病：慢性血透,血透中肠外营养（IDPN）的优点是利用血透中的血管通路，肠外补充能量和蛋白质。对于胃肠道功能障碍的患者， IDPN仍是进行营养补充的一个重要途径。ESPEN推荐由于血液透析过程丢失水溶性维生素，可以补充叶酸1mg/d,维生素B610-20mg/d，维生素C30-60mg/d；一些情况需考虑补充锌15mg/d，硒50-70g/d.,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,肾脏疾病：慢性腹透患者(PD),PD患者出现蛋白质-能量营养不良(PEM)有多方面原因：尿毒症本身因素与合并症经腹透液丢失营养成分和蛋白质：腹透液中平均丢失蛋白质为5-15g/24h，腹膜炎时甚至更高。处理腹透患者营养不良的措施：保证透析充分，保护残余肾功能，预防引起高分解代谢的因素，保证合适的营养摄入，必要时使用肠内外营养。持续不卧床腹膜透析(CAPD)患者的能量，蛋白质，电解质和容量需求同慢性血透患者。,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,肾脏疾病：急性肾衰竭(ARF),ESPEN指南：急性肾衰竭时蛋白质分解增强，氨基酸代谢异常，细胞内外氨基酸池改变。伴有高血糖、高甘油三酯血症、炎症反应增强、免疫系统受损。,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,肿瘤患者,适应症：患者营养状况极差无法耐受抗肿瘤治疗时，给与一定的PN是适当的。严重营养不良的胃肠道肿瘤患者术前给予PN可减少并发症和死亡率，术后可以维持或改善营养状况，促进伤口愈合，降低感染率。对于某些无法根治的癌性肠梗阻患者，PN往往是维持生命的唯一方法。,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,胃癌胃切除后早期静脉营养,研究设计：总计入组72名患者，早期肠内营养（EEN）n=37，全肠外营养（TPN）n=35。研究结果：EEN组3-5天低蛋白血症逐渐改善，TPN组直至平均治疗达21天未改善。EEN组在最初两周内体重下降，直至21天逐渐恢复，在第21天时，TPN组的体重明显低于EEN组。营养指标方面，两组之间有显著差异（P0.05）。EEN组与TPN组并发症分别8.1%和25.7%，无显著差异（P0.05）。EEN组住院天数12.22.5 天，TPN组住院天数14.92.9（P0.05），住院花费分别为364724833和401403927（P0.05）。结论：对于胃癌胃切除后患者，EEN的安全性与耐受性较TPN更好，并且缩短住院时间，减少住院花费。,Chen W, et al. Early enteralnutritionaftertotalgastrectomy for gastric cancer. Asia Pac J Clin Nutr.2014;23(4):607-11.,腹部创伤,腹部创伤营养支持治疗选择次序：正常进食肠内营养肠内联合肠外营养支持肠外营养支持肠外营养的时机不能明确肠道无功能，伤后5-6天开始肠外营养支持一旦明确肠道无功能即应在血流动力学稳定情况下考虑实施肠外营养支持,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,烧伤患者,烧伤患者的能量及营养需求能量：Harrison等认为烧伤面积40%，每日供给3000Kcal能达到热平衡。烧伤面积50%以上成年人：40-60Kcal/(Kg.d)8岁以下儿童：150Kcal/(Kg.d)三大营养素供能比：蛋白质15-20%；脂肪20%；糖类40-60%蛋白质需要量：成人=1g*千克体重+ 3g*烧伤面积儿童= 3g*千克体重+ 1g*烧伤面积（注：非蛋白热卡和氮的比例约为150Kcal:1g,严重烧伤可100Kcal:1g ）,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,器官移植,对于心脏、肺、肝、胰脏和肾移植，应给予早期（12-24h）正常饮食或肠内营养对于肝和小肠移植，肠道功能未恢复前，肠外营养是主要的营养途径。术后早期肠内营养从小剂量开始，先肠内营养+肠外营养再逐步向完全肠内营养过渡。移植术后肠外营养的剂量：能量：可依照Harris-Benedict公式和应激指数估算每日能量或按照30-35Kcal/(Kg.d)进行估算蛋白质：按1.2-2g /(Kgd)估算，或通过检测24h尿中尿素氮水平及检测前清蛋白水平进行调整每日液体入量需根据患者尿量，液体丢失及容积状况确定,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,儿科：PN适应症和禁忌症,适应症：患儿不能经胃肠道摄取营养；预计因疾病、手术等造成胃肠道摄取能量营养素不足5天，予部分或全肠外营养禁忌症：尚未纠正的休克严重酸碱平衡失调和电解质紊乱,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,儿科：能量需求,儿童肠外营养能量的计算：一般情况下的估算机械通气危重患儿PN能量计算,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,儿科：氨基酸,3岁儿童PN时必须选择小儿专用氨基酸，不能用成人氨基酸替代；3岁以上儿童可使用成人氨基酸制剂。推荐量：1个月-2岁，1.0-2.5 g /(Kg.d)3-18岁， 1.0-2.0 g /(Kg.d)6岁以下危重患儿，最大剂量3 g /(Kg.d)注：氨基酸的供应从最小剂量开始，根据患儿耐受情况逐渐增加，一般首次用量0.5-1.0 g /（Kg.d），若患儿耐受良好，每日每千克体重增加0.5g,至最大剂量。,李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.,儿科：脂肪乳剂,最好使用中、长链脂肪酸混