神经内科急症

神经内科急症,蒋岩岩2016.5.12,神经内科急症,急性脑出血,癫痫持续状态,重症肌无力危象,急性脑出血,脑出血（intracerebral hemorrhage,ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，急性期病死率为30%-40%。,病因：最常见的是高血压脑出血 其他病因：脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病、梗死后出血、脑淀粉样血管病、moyamoya病、脑动脉炎、抗凝或溶栓治疗、瘤卒中等,急性脑出血,迅速识别脑出血： 症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、 恶心、呕吐、不同程度的意识障碍、肢体瘫痪、脑膜刺激症和痫性发作等。,确诊脑出血首先头颅CT,急性脑出血,急性脑出血,常见的脑疝：小脑天幕疝：幕上半球的出血，血肿向下挤压丘脑下部和脑干，使其变形、移位和继发出血。中心疝：中线结构下移可形成中心疝。枕骨大孔疝：颅内压增高明显或小脑大量出血。脑疝的表现： 昏迷、双侧瞳孔缩小呈针尖样、去脑强直发作,请神经外科会诊！,急性脑出血,严密患者的意识、瞳孔大小、生命体征、必要时心电监护卧床休息2-4周保持呼吸道通畅吸氧:有意识障碍、血氧饱和度下降、缺氧现象鼻饲：昏迷或吞咽困难对症治疗,一般治疗,急性脑出血,脱水降颅压,脑出血后3-5天，脑水肿达到高峰甘露醇减轻脑水肿、降低颅内压、防止脑疝形成用法：20%的甘露醇125250ml，快速静脉滴注，每6-8小时1次用药过程中应该监测尿量、水及电解质平衡。,急性脑出血,血压管理,指南：在脑出血急性期进行强化降压治疗是安全的，且可能获得更好的预后。因此，脑出血急性期收缩压180mmHg或舒张压100mmHg,，可予以平稳降压治疗，并严密观察血压变化常用静脉降压药物：尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油等常用口服降压药物：长效钙通道阻滞剂，血管紧张素受体阻滞剂等,急性脑出血,止血治疗,指南推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（级推荐，A级证据）注意：华法令、肝素、溶栓药、凝血功能障碍相关的脑出血需纠正凝血异常治疗,急性脑出血,并发症的防治,急性脑出血,外科治疗,癫痫定义,癫痫持续状态,癫痫状态或称癫痫持续状态（Status epilepticus, SE），传统定义：指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上未自行缓解。目前观点：全面强直阵挛性发作持续时间超过5分钟以上就考虑癫痫持续状态的诊断。,癫痫持续状态,致残率和死亡率高,癫痫持续状态,有报道持续发作不超过1.5小时者，一般不留神经系统损伤后遗症，发作持续13小时以上者往往致死，而二者间可遗留不同程度的脑损害。死亡率5-10%。,癫痫持续状态,停用AEDs或因急性脑病、脑卒中、脑炎、外伤、肿瘤和药物中毒等引起。不规范AEDs治疗、感染、精神因素、过度疲劳、孕产和饮酒诱发。约5%成人患者有癫痫患者有持续状态，儿童10-25%。,病因,癫痫持续状态,癫痫持续状态,监测生命体征,0-5min,稳定病人，呼吸、循环等,吸氧，必要时插管上机,心电监护,测快速血糖,抽血化验电解质、血药浓度等,癫痫持续状态,5-20min,癫痫持续状态,5-20min,癫痫持续状态,20-40min,若以上均无效，静脉注射苯巴比妥,癫痫持续状态,40-60min,癫痫持续状态,（1）选用强有力的、足量的抗惊厥药物， 力求一次达剂量投药控制发作。 （2）常规吸氧，根据呼吸道情况必要时 用气管插管或气管切开。（3）发作难以控制时，应插胃管排空胃内 容物，防止呕吐物吸入气管，牙关紧闭者放置牙套。,治疗原则,癫痫持续状态,治疗原则,（4）维持生命功能，预防和控制并发症， 处理脑水肿，预防脑疝，及时治疗酸 中毒，呼吸循环衰竭，高热、感染和 纠正水电解质失调等。（5）积极寻找病因，进行针对性的检查及 治疗。（6）发作停止后，应给予抗癫痫药维持剂量， 密切监护。,癫痫持续状态,注意：应用安定能使呼吸道分泌物增多，并有抑制呼吸、降压作用。不要肌注。,药物治疗,癫痫持续状态,苯妥英钠(DPH)，0.30.6g加入生理盐水500ml中静脉滴注，速度不超过50mg/min。 大剂量可导致心律失常，血压降低，心脏传导阻滞等苯妥英钠静注过程中需要密切观察心率、血压,药物治疗,癫痫持续状态,10%水合氯醛：20-30ml加等量植物油保留灌肠，每812小时1次，适合肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类药物者。,药物治疗,发作1小时内控制,巩固和维持治疗：苯巴比妥0.10.2g肌注，每日2次，同时鼻饲抗癫痫药。,难治性癫痫持续状态,药物治疗,癫痫持续状态,以上方法无效时请麻醉科医师会诊全麻,重症肌无力危象,定义：重症肌无力(myasthenia gravis,MG）是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病；病变部位在神经肌肉接头的突触后膜，该膜上的AChR受到损害后，受体数目减少。主要临床变现为骨骼肌极易疲劳，活动后症状加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂治疗后症状明显减轻。,重症肌无力危象,改良