透析患者如何控制血磷ALL

透析患者如何控制血磷内容提要2.高磷血症是怎样发生的 ?1.什么是血磷？什么是高磷血症 ?3.血磷升高对人体有哪些危害？4.如何控制血磷的升高？磷对人体的作用v磷是人体遗传物质核酸的重要组成部分v也是人体能量转换的关键物质三磷酸腺苷 (ATP)的重要成分v磷还是多种酶和生物膜磷脂的组成部分v也是构成骨骼、牙齿的重要成分v磷对人体生命活动有十分重要的作用什么是血磷？什么是高磷血症？v血磷主要是指血中的无机磷。v正常人体血磷浓度是相对稳定的，即在 0.81-1.45mmol/L之间。v当血清磷浓度 超过 1.45mmol/L时，即可诊断为 高磷血症 。内容提要2.高磷血症是怎样发生的 ?1.什么是血磷？什么是高磷血症 ?3.血磷升高对人体有哪些危害？4.如何控制血磷的升高？高磷血症是怎么样发生的？v肾脏是磷排泄的主要器官 。对于肾功能正常的人，每天进入人体和排出体外的磷是 相对平衡的 。 v当肾功能受损时，排泄磷的能力会逐渐降低，血清中的磷就会逐渐增加，最终导致 高磷血症 的发生。肾功能进一步下降 高磷血症经过透析治疗为什么还会发生高磷血症？v食物是磷的主要来源 ，每餐都会有一定量的磷被人体吸收。v虽然透析治疗在一定程度上能代替正常肾功能的作用，但由于血液透析次数有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人体吸收的磷， 最终使血磷浓度不断升高 ，导致高磷血症的发生。透析治疗不能完全替代正常肾功能单纯透析治疗不足以保持血磷平衡每日经食物摄入磷900mg(指南： 800-1000mg) 经胃肠道吸收（吸收率 60-86%）600mg肾功能正常人每日经肾排出磷约 600mg血液透析平均每日清除血磷 343mg(按每周共透析 3次计算)腹膜透析平均每日清除血磷 315mg每日磷蓄积量血液透析患者257mg肾功能正常人群0mg腹膜透析患者285mg内容提要2.高磷血症是怎样发生的 ?1.什么是血磷？什么是高磷血症 ?3.血磷升高对人体有哪些危害？4.如何控制血磷的升高？骨折心血管病变 肢体溃烂血磷升高的症状和体征v多数情况下，高磷血症并无特异性症状，但对于透析患者如出现下列症状或体征应考虑高磷血症的存在。皮肤瘙痒 骨痛 抽搐透析患者血磷升高有哪些危害血磷升高是 CKD患者代谢失衡的中心环节v高磷血症危害严重！死亡率增加磷排泄障碍肾功能下降骨化三醇继发性甲旁亢骨代谢异常低钙血症心血管钙化甲状旁腺功能亢进骨转换异常血磷升高血磷升高对人体的危害继发性甲状旁腺功能亢进，严重影响人体功能1心血管钙化，导致心血管疾病发生，增加死亡风险2血磷升高易造成皮肤瘙痒3造成软组织或关节钙化4骨质脆弱，导致骨痛、骨折的发生5血磷升高对人体的危害血磷每升高1mg/dl死亡风险 增加 18%冠状动脉钙化 增加 21%主动脉钙化 增加 25%胸主动脉钙化 增加 33%二尖瓣钙化 增加 62%血磷每升高 1mg/dl，对 冠脉钙化 造成的危险相当于多透析 2.5年 血磷升高是导致 血管和软组织钙化 的始动因素血管钙化病例 组织钙化病例血磷升高对人体的危害 血磷升高会促进 继发性甲状旁腺功能亢进 的发生发展骨溶解病例 骨折病例血磷升高对人体的危害 血磷升高直接或间接引起或加重 骨代谢异常内容提要2.高磷血症是怎样发生的 ?1.什么是血磷？什么是高磷血症 ?3.血磷升高对人体有哪些危害？4.如何控制血磷的升高？透析患者需要综合手段控制血磷低磷饮食控制血磷v透析患者由于在清除毒素和水分的同时还会丢失蛋白质、氨基酸等营养物质，因此要适当增加蛋白质摄入量。v而 食物中的蛋白质是磷的主要来源 ，磷摄入量通常与蛋白质摄入的量及种类密切相关，限制磷摄入往往也会限制蛋白质的摄入。v所以要尽量选择 相对含磷少或磷吸收率低 的蛋白食物。透析患者每日饮食磷摄入： 800 1000 毫克磷的种类不同，人体吸收不同v在人们日常食用的食物中，磷的种类分两大类：q 有机 磷： 动物蛋白：如肉类、蛋类及乳制品 植物蛋白：如豆类 尽管某些植物类食物 (如：豆类 )含磷量很高，但每克植物蛋白在肠道的实际吸收率低于动物蛋白（通常低于 50%）q 无机 磷： 食品添加剂40%-60%的磷被吸收90%-100%的磷被吸收常见含磷量相对较高的食物类别 食物名称谷薯类 荞麦、燕麦、黑米、莜麦、高粱、青稞等豆类 黑豆、黄豆、绿豆、青豆、豆腐干等肉蛋奶类 松花蛋、鸭蛋、鸡蛋黄、海米、干贝、虾、鳕鱼、腊肉、猪肝、奶酪等坚果类 核桃、腰果、榛子、花生、开心果、西瓜籽、芝麻、葵花籽等蔬菜水果 花椰菜、苋菜、豌豆苗、口蘑、石榴、椰子等加工食品及饮料火腿肠、三明治、汉堡、巧克力、咖喱粉、芝麻酱、可乐、红茶等避免食用含无机磷的食物高磷调味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻酱等高磷添加剂加工食品包括：香肠、火腿、汉堡等快餐食品高磷饮料包括：咖啡、奶茶、碳酸饮料、啤酒等辣椒粉 咖喱粉 芝麻酱香肠 火腿 汉堡咖啡 奶茶 碳酸饮料 啤酒这些食物中的磷为无机磷，几乎100%被人体吸收烹饪降磷技巧（举例）v煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白v水煮肉法：将肉汤弃去，食肉，少喝肉汤v捞米饭 权威指南建议使用磷结合剂治疗高磷血症 对于通过限制饮食中磷的摄入和充分透析仍不能控制血磷水平的患者，中外权威指南均 建议使用磷结合剂治疗 。磷结合剂作用原理磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪便排出体外，从而减少人体对磷的吸收，起到降低血磷的目的。磷结合剂发挥作用的时机依药物种类及胃肠道 pH值不同而各异。磷普遍存在于食物中，当食物被摄入时，在胃部或肠道食物中的磷被释放出来，在小肠会被人体吸收进入血液。不同磷结合剂在胃肠道作用特点碳酸钙在 pH值为 5 时磷结合力最强醋酸钙、司维拉姆在 pH值为7 时磷结合力最强碳酸镧 在 pH3-7之间均能与磷强效结合Autissier V, et al. J Pharm Sci 2007;96:28182827; Fallingborg J, et al. Aliment Pharmacol Ther 1989;3:605613; Sheikh MS, et al. J Clin Invest 1989;83:6673; Rosenbaum DP, et al. Nephrol Dial Transplant 1997;12:961964.碳酸镧在胃肠道 3-7pH范围内对磷都有高度亲和力，利于与磷充分结合(十二指肠 ) (胃排空时 )(空肠 )(回肠 )目前磷结合剂分为两大类：q传统 磷结合剂：o 含钙磷结合剂 (碳酸钙、醋酸钙 )o 含铝磷结合剂 (氢氧化铝 )q新一代 不含钙铝的磷结合剂：o 碳酸镧o 盐酸 /碳酸司维拉姆含钙磷结合剂v含钙磷结合剂 (碳酸钙、醋酸钙 )因其价格便宜，疗效可靠被广泛使用。但要想发挥良好的降磷作用， 服药片数较多 ，服用较为不方便。v我们知道含钙磷结合剂是一定含有钙的，因此经常服用含钙磷结合剂会升高血钙，增加体内钙负荷， 增加血管钙化风险 ，导致 严重的心脑血管疾病 。下列四类患者应 限制使用 含钙磷结合剂国内外权威指南建议持续或反复发作的高钙血症患者甲状旁腺激素 (PTH)水平持续过低患者无动力型骨病患者动脉钙化患者含铝磷结合剂v含铝磷结合剂（氢氧化铝）是第一代磷结合剂，因其价格低廉、降磷效果显著曾被广泛应用。但长期使用会导致铝在神经系统、骨骼等器官的蓄积，出现痴呆、骨软化、和难治性小细胞性贫血等并发症。痴呆 骨软化 难治性小细胞性贫血树脂类磷结合剂v树脂类磷结合剂（司维拉姆）是一种不含钙铝的磷结合剂，磷结合力较弱，通常需要较大剂量才能发挥降磷作用，每天 药片负荷 较高。v司维拉姆是一种大分子物质，不会被胃肠道吸收，最常见的不良反应为便秘，因此对 便秘患者应慎用 。v司维拉姆还可 抑制脂溶性维生素的吸收 ，如维生素 A、 D、 E等。新一代磷结合剂 -碳酸镧v碳酸镧是新一代不含钙铝的磷结合剂，在体内与磷有 高度的亲和力 ，作用迅速，疗效比较显著。v碳酸镧降磷疗效好， 片剂负荷较低 ，依从性较好v常见的不良反应为胃肠道反应，如 恶心、呕吐 等，