电解质、酸碱平衡、营养支持的临床应用

电解质、酸碱平衡、营养支持的临床应用,重点内容,1、电解质紊乱的治疗2、酸碱平衡紊乱 常用指标及其意义 酸碱平衡紊乱的类型3、危重病人的营养支持,体液代谢紊乱的关系示意图,水代谢紊乱,电解质紊乱,酸碱平衡紊乱,电解质紊乱的治疗,病例摘要,患者 女 48岁 住院号 ：51749主因：间断发热20余天于2009-11-4 收入我院。入院诊断 ： 未分化结缔组织病？ 并发肺间质纤维化 肾脏病变（肾小管损害）。入院后给予激素、免疫抑制剂及对症治疗后，病情好转，体温正常，准备出院。 于12月7日，18时40分述轻微恶心，欲吐，胸闷、气短，双下肢麻木。查心电图示窦性心律，大致正常心电图。测BP130/70mmHg。21：30出现全身震颤，给予异丙嗪50mg，阿米替林50mg口服。22：10诉胃部胀满不适，呕吐一次，为胃内容物，量约300ml，给予甲氧氯普胺20mg，肌注，患者全身震颤仍呈陈发性发作。于23：40予安定5mg,iv，患者又双目向左上方斜视，牙关紧闭，双手抽搐，意识丧失，视胸廓无起伏，摸桡动脉无搏动，立即给予心脏按压，肾上腺素1mg,iv,5分钟后出现自主心跳及呼吸，停止心脏按压，心电监护示窦律，律齐，110次/分，R 23次/分 BP160/110mmHg。患者出现烦躁不安，胡言乱语，双目仍左上方斜视，颈部向左侧倾斜，稍有抵抗，双膝腱反射减弱，双瞳孔正大等圆，光反迟钝。 。,于12月8日上午做脑电图示轻度异常，脑地形图示轻度异常。10：30查电解质示：K 3.2mmol/L、 Na 107.5mmol/L 、Cl 77.6 mmol/L 、 iCa 1.01 mmol/L 、TCa 1.97 mmol/L，病情危重而转入ICU。,转入ICU时病情,血压122/78mmhg，心率102次/分，血氧饱和度100%。患者呈浅昏迷状态，对疼痛刺激有反应，双侧瞳孔3mm，对光反应迟钝。心肺查体未见异常。血气分析：PH7.517 PCO221.6mmhg PO273 mmhg HCO3-17.5mmol BE-5mmol电解质K 3.44mmol/L、 Na 113.6mmol/L 、Cl 83.1 mmol/L 、 iCa 1.09 mmol/L 、TCa 2.13 mmol/LICU诊断：1低渗性脑病2 电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙血症） 3肾性尿崩症 4未分化结缔组织病 并发肺间质纤维化？,电解质变化,血清钠浓度与神经系统表现的关系,血清钠大于125mmol/L时 临床表现较轻血清钠小于125mmol/L时出现食欲不振、恶心、呕吐、乏力血清钠小于120mmol/L时出现凝视、共济失调、惊厥、木僵血清钠小于110mmol/L时出现昏睡、抽搐、昏迷症状与机体的状态有关短时间导致功能性改变，长时间导致器质性改变。,低钠血症分类,急性失钠性低钠血症慢性失钠性低钠血症急性稀释性低钠血症慢性稀释性低钠血症转移性低钠血症无症状性低钠血症假性低钠血症,电解质紊乱治疗,电解质补充计算某种电解质缺少的总量：mmol/L=（正常mmol/L-测得mmol/L）体重(kg) 0.6 （正常mmol/L-测得mmol/L）体重(kg)0.6克数=-1g电解质所含mmol数,低钠血症治疗,补充速度不可太快血清钠浓度的升高速度以每小时12mmol/L为宜，否则容易导致脑细胞的损伤和功能障碍，因此需经常复查血电解质浓度。,钠的代谢紊乱 男性可选用下列公式应补钠总量（mmol）=142-病人血Na+(mmol/L)体(kg)0.6应补氯化钠总量（g）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg) 0.035应补生理盐水（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)3.888应补3氯化钠=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)1.1666应补5氯化钠(ml) =142-病人血Na+（mmol/L） 体(kg)0.7,女性可选用下列公式应补钠总量(mmol) =142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)0.5应补氯化钠总量（g）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)0.03应补生理盐水(ml) =142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)3.311应补3%氯化钠（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)3.311应补5氯化钠（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg)0.596注：上述式中142为正常血Na+值，以mmol/L计。按公式求得的结果，一般可先总量的1/21/3，然后再根据临床情况及检验结果调整下一步治疗方案。单位换算：钠：mEq/L2.299=mg/dlmg/dl0.435=mEq/LmEq/L1/化合价=mmol/L氯化钠：g17=mmol或mEq,（mmol）0.0585=g/L,常用输液制剂的Na浓度及细胞补液分布,输液种类 Na(mmol/l) 细胞外液分布（%）5%葡萄糖 0 400.2氯化钠 34 550.45%氯化钠 77 73乳酸林格氏液 130 970.9%氯化钠 154 1003%氯化钠 513 1005%氯化钠 855 100,高钠血症治疗,高钠血症的治疗包括两方面：一是治疗导致水分丢失的原发病，二是纠正高渗状态。需要注意的是当患者血容量下降时首先应补充等张的晶体液以纠正循环功能障碍。,高钠血症治疗,急性高钠性高钠血症主要是细胞外液钠离子的紊乱，常伴血容量的增多，以利尿为主，并适当补充水分。浓缩性高钠血症实际是脱水，主要是补充水分。转移性高钠血症则需要纠正导致高钠血症的原发因素，而不是利尿。慢性高钠血症患者，因机体有一定程度的适应和代偿，纠正速度不宜过快，否则容易发生脑功能障碍，甚至器质性损伤,高钠血症治疗,严格限制一切钠的摄入(特别是摄食)应大量补充水分，以胃肠道补充为主。血容量改善后，一方面补液，一方面利尿。CRRT纠正髙钠血症,低钾危险，高钾致命！,体钾,多摄多排少摄少排不摄也排,ECF,血钾3.5-5.5mmol/L,钾140- 160mmol/L,K+,90%,ICF,1.4%,骨钾7.6,跨细胞液钾1,钾的正常代谢,体钾,ECF,血钾3.5-5.5mmol/L,钾140- 160mmol/L,K+,90%,ICF,1.4%,骨钾7.6,跨细胞液钾1,一、低钾血症定义：血浆钾浓度低于3.5 mmol/L。,防治原则,1.治疗原发病，恢复饮食和肾功能。2.补钾 首选口服补钾 静脉补钾注意事项：（1）见尿补钾。500ml日（2）限量限速限浓度补钾。10-20mmolh、120mmol/d、 40mmol/L。（3）治疗钾缺乏勿操之过急。细胞内缺钾恢复较慢。3.积极治疗并发症。,氯化钾的最大输注速率,最大输注速率 配制要求 20mEq+50ml NS 1.5g+50ml NS中心静脉 20mEq/hr 1.5g/hr 30mEq+50ml NS 2.2g+50ml NS 40mEq+100ml NS 3g+100ml NS外周静脉 10mEq/hr 0.75g/hr 10-40mEq+250ml NS 1.5-3g+250ml NS,肾功能正常的补钾标准,血钾 补钾 其他4.1mEq/L 不补钾3.9-4.1mEq/L 10 mEq KCL IV/1h 0.75g KCL IV/1h3.6-3.9mEq/L 20mEq KCL IV/1h 1.5g KCL IV/1h3.1-3.5mEq/L 30 mEq KCL IV/1.5h 2.2g KCL IV/1.5h2.5-3.0mEq/L 40mEq KCL IV/2h 3g KCL IV/2h5.0mEq/L 停止所有补钾肾功能正常：尿量25ML/小时，肌酐正常。,肾功能障碍的补钾标准,血钾 补钾 其他4.1mEq/L 不补钾3.9-4.1mEq/L 5 mEq KCL IV/1h 0.3g KCL IV/1h3.6-3.9mEq/L 10mEq KCL IV/1h 0.75g KCL IV/1h3.1-3.5mEq/L 15 mEq KCL IV/1.5h 1.0g KCL IV/1.5h2.5-3.0mEq/L 20mEq KCL IV/2h 1.5g KCL IV/2h5.0mEq/L 停止所有补钾肾功能障碍：UO1.2mEq/l 不补充 1.8-2.0 mEq/l 2gMgSO4 IV1hr 1.5-1.7mEq/l 4gMgSO4 IV2hr2hr,同时通知上级医师,低钙血症,血清钙低于2mmol/L 钙离子补充方法血钙离子浓度 补充方法6.0-7.5g/dl 检查游离钙游离钙6.0 g/dl 不补充游离钙30分钟4.1-5.9 g/dl 葡萄糖酸钙2g IV30分钟4 g/dl 葡萄糖酸钙2g IV30分钟 通知上级医师,酸碱平衡紊乱,机体依靠体内各种缓冲系统和肺肾的调节功能，处理酸碱物质的含量和比例，以维持 pH 在恒定范围内的过程称为酸碱平衡。酸碱平衡紊乱： 许多因素可以引起机体酸碱超负荷或调节机制障碍，导致体液酸碱稳态破坏，称为酸碱平衡紊乱。,酸碱平衡,酸碱平衡的调节,机体对酸碱平衡的调节包括：血液的缓冲系统对H+的缓冲作用；肺通过改变通气量控制CO2的排出量，调节血液中H2CO3的含量；肾脏通过排酸(H+、NH4+)和保碱(重吸收HCO3-)功能来调节血液HCO3-的浓度；通过细胞内外离子交换对酸碱平衡调节。,一、pH和H+浓度,由于血液中H+很低，常用pH 表示。,1. pH的定义：H+的负对数,2. 正常值 ： 7.35 7.45 （平均：7.40）,酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义,三、代谢指标,1. 定义,（一） HCO3- 实际碳酸氢盐(AB) 标准碳酸氢盐(SB),AB：指隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2， 实际体温和血氧饱和度条件下所测得的 血浆HCO3-浓度。 （反映呼吸，代谢两因素）,2. 正常值 SB：22 27 mmol/L（平均: 24mmol/L） AB=SB,SB：全血在标准条件下（温度38，血红蛋白氧饱和度为100%，PaCO2 40mmHg的气体平衡）所测得的血浆HCO3-浓度。(排除了呼吸因素，仅反映代谢因素）,AB 和 SB关系,正常人：ABSB：代谢性酸中毒ABSB：代谢性碱中毒ABSB: 呼吸性酸中毒AB16, 代酸),1.单纯型,代谢性(碱),呼吸性(酸),病因,原发改变,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,酸碱失衡类型,酸碱平衡紊乱血气指标的变化,原发改变继发改变pH代酸HCO3- PaCO2 代碱HCO3- PaCO2 呼酸PaCO2 HCO3- 呼碱PaCO2 HCO3- ,混合性酸碱失衡是指病人同时有两种或两种以上的酸碱失衡,混合性酸碱平衡紊乱的判断,酸碱平衡紊乱，机体的代偿调节有一定的规律性，即有一定的方向性、有一定的代偿范围（代偿预计值）和代偿的最大限度。符合规律者为单纯型，不符合规律者为混合型.,（一）呼吸性酸中毒代谢性酸中毒,. 血气特点：相加性，pH同向,（二）呼吸性碱中毒代谢性碱中毒,. 血气特点,（三）呼吸性酸中毒代谢性碱中毒,. 血气特点：相消性，pH反向,（四）呼吸性碱中毒代谢性酸中毒 (respiratory alkalosis+metabolic acidosis),. 常见原因：（1）糖尿病、肾衰、休克等合并发热或人工通气过度(ARDS) （2）肝衰时血氨增高并发肾衰、肝衰综合征（3）水杨酸中毒刺激呼吸中枢、 乳酸中毒,. 血气特点,例 题 肺心病患者： pH 7.35， HCO3- 36mmol/L， PaCO2 66mmHg， Na+ 140mmol/L， K+ 4.5mmol/L， Cl- 75mmol/L。,临床应用 判断酸碱平衡紊乱的简易方法： 五看法 如何分析酸碱紊乱病例,（一）一看pH定酸碱 pH 碱中毒； pH 酸中毒； pH正常：三种（二）二看原发因素定代、呼 根据病史、或找出直接引起pH变化因素， 确定原发性因素 原发性HCO3-或为代谢性； 原发性PaCO2或为呼吸性 若确定有困难，可看HCO3-、 PaCO2 变化率： 变化大的为原发因素,（三）三看继发性变化定单、混 注意方向、幅度 相反：混合性方向 幅度在一定范围（代偿公式算）：单纯性 相同: 幅度不在一定范围 超过：混合性 不足* *不足 急性：单纯性（代偿时间不足） 慢性：混合性（有充分时间代偿） 注意：AG代酸+代碱 AGHCO3-,(四)四看AG,潜在HCO3-定二、三重 定二重：AG16,代酸； 如肺心病+腹泻：pH7.12 , PaCO284.6 HCO3-26.6 Na+137 Cl-85 AG=25.4 呼酸合并代酸 定三重： 原发性变化，定呼酸或呼碱 AG，定AG型代酸， 潜在HCO3-预测HCO3-定代碱,（五）五看症状、体征和实验室检 查,验证诊断准确性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力、腱反射、偏低，血清k+ 碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清 k+、血清 Cl-,酸碱平衡紊乱治疗原则,（1）代谢性酸中毒 纠正原发病小苏打应用PH7.2足够的通气量能够耐受钠负荷 HCO3（mmol）=HCO3正常值(mmol/L)实测值(mmol/L)体重（kg）0.4所需补碱量(mmol/L)欲达目标的CO2结合力实测CO2结合力(mmol/L)体重0.3每次给予1/2量。血液滤过,代谢性碱中毒,1）氯反应性代谢性碱中毒 尿氯低于10mmol/l.合并ECF减少及血清CL-下降，该类型补充CL-可纠正，常见于胃液丢失。氯离子补充氯化钠：适用于血容量下降补充量（g）=0.3*体重（kg）*（100-当前CL-）*58.5/1000氯化钾补钾前应同时考虑补充镁离子；氯化钾不足以纠正氯离子缺失，但维持正常血钾有助于预防碱中毒。药物乙酰唑胺H2受体拮抗剂如雷尼替丁，西米替丁，法莫替丁血液滤过,代谢性碱中毒,氯抵抗性代谢性碱中毒尿氯大于20mmol/l,ECF增加。这一类型补充CL-无效，如原发性醛固酮增多症通常胞外液增多，因而不宜应用氯化钠；补充钾离子，给予醛固酮拮抗剂如螺内酯或其他保钾利尿剂。,危重病人的营养支持,转入ICU24小时，血流动力学稳定时应考虑营养支持；除非疾病限制或治疗需要，原则上应以肠内营养为主；对不能耐受肠内营养者可采取肠内外结合的途径；肠内营养的绝对禁忌症：机械性，麻痹性肠梗阻，肠瘘；相对禁忌症：短肠综合症，炎性肠病，胰腺炎，胆囊炎；肠内营养需要超过2个月的采用经皮造瘘；肠外营养需要超过1个月的采用PICC。,基本原则,方式的选择,经口营养：无气管插管，清醒，服从指令，合作，吞咽功能，消化功能正常。肠内营养：有气管插管，吞咽功能异常，肠道功能正常。 经中心静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘； 经外周静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘，中心静脉置管禁忌。,监测,（1）体重计算理想体重男性=50+0.91*（身高cm-152.4）女性=45.5+0.91*（身高cm-152.4）,监测,(2)营养监测 营养监测项目及监测频率项目 初始 稳定血常规 隔天1次 每周一次血糖 TID TID（10mmol/l可减少）电解质 Qd*3 每周2次肝功能 每周2次 每周1次甘油三酯 每周1次 每周1次24小时尿氮 每周1次 每周1次前百蛋白 每周2次 每周1次转铁蛋白 每周2次 每周1次CRP 每周2次 每周1次白蛋白 每周2次 每周1次,监测,（3）营养状态评价1）体重126% IBW:肥胖111%-125% IBW：超重90%-110% IBW：正常。恰当能量储备80%-89% IBW：轻度能量储备不足70%-79% IBW：中度能量储备不足69% IBW:重度能量储备不足。,监测,（3）营养状态评价2）蛋白储备严重肝，肾功能衰竭，肌酐清楚率50ml/min时以下指标不准确蛋白储备评价(mg/dl） 储备恰当 轻度下降 中度下降 重度下降白蛋白 3.5-5.0 2.8-3.4 2.1-2.7 2.1转铁蛋白 212-360 150-211 100-149 100前白蛋白 18-45 15-17 11-14 10 大量液体复苏后的白蛋白水平不准确,监测,（3）营养状态评价3）氮平衡总氮摄入=摄入总蛋白（g）/转化系数肠内营养：转化系数=6.25肠外营养：转化系数=6.06总氮排除=24小时总尿氮（g）+不显丢失 或总氮排除=24小时尿素氮（g）+4g(不显丢失+非尿素氮)氮平衡（0-3）=Nin-Nout肌酐清楚率20%：1.5Sepsis ,MODS,ARDS:1.6-1.84）总能量消耗总热卡=BEE*AF*SF多数病人在25-30cal/kg/天，高代谢状态30-35cal/kg/天，镇静病人减少20%。,营养支持计算,5）营养素要量 蛋白，脂肪，糖要量蛋白（4cal/kg） 危重病人：1.2-2.5g/kg 占总热卡百分比：15-25% 非蛋白热卡：氮 ： 100-150：1肾衰 无应激，无透析 0.6-0.8g/kg/d 应激，无透析 0.8-1.0 g/kg/d 血液透析 1.2-1.4 g/kg/d 腹膜透析 1.2-1.5 g/kg/d CVVH 1.5-1.8 g/kg/d,营养支持计算,脂肪（9cal/kg） 占热卡比例最低不得少于10%，以避免必需脂肪酸缺乏占热卡比例最高不得超过60%过2g/kg一般300需减少高血糖，胰岛素抵抗时增加脂肪减少糖摄入,营养支持计算,糖 提供主要的非蛋白热卡 葡萄糖：3.4kal/g 蔗糖：4