致心律失常右室心肌病治疗2015AHA专家共识

2015年AHA致心律失常右室心肌病/发育不良治疗方案专家共识解读,ARVC的病理特点,致心律失常右室心肌病（ARVC/D)于1982年首次报道其发病特点为右室心肌被纤维脂肪组织替代最初认为该疾病被认为是右室先天的发育不良随着认识不断深入，逐渐发展成为如今普遍接受的致心律失常右室心肌病/发育不良（ARVC/D）的概念的认识,ARVC的基因学研究,ARVC呈家族聚居性基因研究显示：其病因由于控制心肌的细胞连接蛋白基因发生突变一半以上的ARVC患者可监测出桥粒蛋白基因异常多数认为该疾病是由于桥粒蛋白基因的突变所致,ARVC病程进展,右室损害-累及左室-双心室损害基因学研究显示有些临床变异型患者会出现先左室受累 进而出现右室心肌广泛损害因此ARVC已属于心肌病范畴本章节讨论病例皆为原发性ARVC病例,关于ARVC的认识史,最初认为ARVC的人群发病率为1:2000-1:5000,但此发病率估计过于保守最初认为该疾病仅存在于威尼斯区域，逐渐被认识为全球性疾病最初认为男性易患，考虑原因为男性激素分泌对患者的心肌损害进程起加速作用,ARVC的临床特点,20-40岁患者突然发生由于持续性VT、或VF导致的心脏停搏病例要考虑本病所致室速时心电图呈LBBB形态心电图右胸导联出现T波倒置等除极或复极异常彩超或影像学可见右室心肌的局限性或整体性结构改变，导致右心衰,ARVC病程特点,最初发病隐匿，仅有轻度右室结构改变或较少的室性心律失常发生，在竞技体育或剧烈活动中出现的室速导致的心脏骤停往往是该疾病的首次发病特点。早期 疾病进展为症状性的右室恶性心律失常导致心脏骤停进而导致右室功能和结构改变进展期 疾病进一步进展右室由局限性病变进展为整体右室病变，左室功能尚未严重受累终末期 患者出现双室受累 最终类似扩张性心肌病出现全心失代偿,ARVC病理特点,疾病早期，VF的发生预示疾病进入进展期，多由于细胞凋亡及心肌自发炎症导致心电图出现动态ST-T改变，并可有心肌酶增高。慢性病程反复患者，会在剧烈活动后出现瘢痕大折返性心动过速，因此此类患者参与竞技性体育活动应受限制，猝死风险较大。病程进一步进展后，动物模型显示细胞间连接，左右室之间的电传导及离子通道会进一步发生破坏，进而进入疾病终末期,ARVC的疾病诊断见1994年AHA指南,主要从以上五个方面诊断该病心电图心律失常心脏结构形态学改变病例生理改变基因检测,附言,1994年AHA关于ARVC指南对鉴别ARVC及扩张性心肌病有一定的参考标准 但对早期ARVC诊断缺乏特异性因此2010年AHA关于ARVC诊断共识在此基础上增加了一些关于早期ARVC诊断的标准本章仅重要介绍ARVC的治疗共识诊断ARVC具体参考：Etiology, pathogenesis, diagnosis and natural history in the online-only Data Supplement.In 1994an International Task Force (ITF) document proposed guidelines for thestandardized diagnosis of ARVC/D based on electrocardiographic (ECG),arrhythmic, morphological,histopathologic, and clinico-genetic factors.2010,ARVC危险分层,主要危险因素1 由于室颤或持续性室速导致的心脏性猝死2 不明原因的晕厥（指经过详细的医学检查除外心源性晕厥及非心原性晕厥的原因后仍不能解释其发生原因的晕厥 需除外由于排尿、排便、咳嗽等因素引起的神经反射性晕厥）,ARVC危险分层,次要危险因素动态心电图发现非持续性室速RV心功能降低或扩张、累及左室或双室病变男性桥粒基因的杂合现象年幼患者先证者电生理检查可诱发室速 电解剖标测可见到瘢痕心肌下壁及右室导联ST段压低 T波倒置及碎裂QRS波及QRS波振幅降低,注释,其中电生理检查诱发室速是指能于心尖或流出道等多部位诱发出大于30s以上持续性室速，并因血流动力学紊乱需终止的室速电解剖标测阳性是指右室电压小于0.5mv区域面积每年检查递增5%右室心内膜标测可见碎裂QRS波区域指该区域电压小于1.5mv,并于RV心内膜面可标测到三处以上碎裂QRS区域,推荐治疗建议证据水平分级,class 大多数人同意该意见 该意见有用 有效 有益 值得推荐class 该证据有矛盾性 其实用性及有效性有争议classa 大多数证据或专家认为该建议有用 有效 值得推荐classb 该建议只有小部分证据证实其有用 有效 可以考虑class 该建议大部分认为无用 无效 甚至有害 不应该推荐该建议,该研究证据水平分级,证据水平A级 证据来源于多中心随机临床试验或Mata分析证据水平B级 证据来源于单中心临床试验及大型非随机试验证据水平C级 证据来源于专家共识 小型研究 回顾性研究 或注册研究,ARVC患者是否需常规行EPS,疑似ARVC/D患者为了诊断和评估可考虑行EPS检查（classa）对于无症状的ARVC/D患者程序心室刺激可作为危险分层的一个方法（classb)心内膜电压标测可作为诊断和预后判断标准的一个方法（classb)电生理检查及心内膜标测因电极接触力差异并不作为首选,ARVC患者的随访,ARVC病人应终身随访 并定期检查检查内容包括 心脏彩超 心电图 动态心电图 及运动耐力评估（以评估患者运动后是否会诱发VT或VF)对于ARVC患者家属中的健康携带者建议2-3年进行一次临床检查,ARVC患者的治疗目的,降低死亡率 主要针对恶性心律失常及心衰延缓病程进展 包括RV、LV、及双室心功能减低改善生活质量 减少VF VT发生及ICD放电频率（无论是适当ICD放电还是不适当的放电）减轻心衰症状 提高心肌收缩力,ARVC患者的治疗方法,生活方式改变药物治疗导管消融ICD心脏移植,ARVC患者生活方式应怎样改变,竞技性体育提高ARVC患者死亡率5倍以上明确诊断ARVC患者不应参加竞技性体育活动及剧烈体力活动（classa)明确诊断ARVC患者应限制参加体育活动 低强度的娱乐活动除外（classa)基因阳性症状阴性患者及健康携带者应限制参与竞技性体育活动（classa)对于基因表型不明确的ARVC患者亦应限制竞技性体育活动（classb),ARVC患者的治疗药物,抗心律失常药物（AAD）受体阻滞剂(Bata-blockers)改善心衰药物及抗血栓药物,ARVC患者的抗心律失常药物应用,对于患ARVC植入ICD频繁放电的患者抗心律失常药物的使用可作为一个辅助治疗方法（class）对于患ARVC出现频发室早及非持续性室速患者抗心律失常药物可以改善症状（classa）对于患ARVC频繁发生持续、可引起血流动力学紊乱的室速患者没有ICD支持而仅行射频消融手术患者抗心律失常药物可作为一个辅助治疗方法（classb）对于没有VT发生的患者及健康携带者不建议应用抗心律失常药物（class）,ARVC患者中受体阻滞剂的应用,对于ARVC合并持续室速发生患者、植入ICD后频繁适当放电患者及由于房速房颤房扑等诱发快速心室率导致ICD频繁放电的患者建议应用受体阻滞剂（class）对于ARVC患者不论合并何种心律失常建议应用受体阻滞剂（classa）对于健康携带者预防性应用受体阻滞剂未被认可（class）,ARVC患者中抗心衰药物的应用,对于合并右心衰及左心衰的ARVC患者建议应用标准的抗心衰治疗药物包括（ACEI ARB 受体阻滞剂 及利尿剂）（class）对于有心脏内血栓及血管栓塞事件的ARVC患者建议长期应用抗血栓药物（class）对于无症状的ARVC患者应用ACEI或ARB（classb)对于室颤、心衰患者及局限性及整体心功能下降患者不建议预防性应用抗血栓药物（class）,ARVC患者是否需行射频消融术,对于ARVC患者频发室速或植入ICD的ARVC患者持续发生ICD适当放电的患者当药物（包括胺碘酮）应用到了最大量仍无效时建议行射频消融术（class）首次或多次心内膜消融失败的ARVC患者建议行心外膜消融（class）对于ARVC患者频发室速或植入ICD的ARVC患者持续发生ICD适当放电的患者当药物应用到最大量时（但不包括胺碘酮）可考虑行射频消融术，与第一条相比差别是药物中是否应用了胺碘酮（classa）对于有经验能行心外膜消融的电生理实验室，首次消融策略应包括联合心内膜及心外膜消融（classa）,ARVC患者是否需行射频消融术,对于ARVC患者频发室速或植入ICD的ARVC患者持续发生ICD适当放电的患者当药物有效或患者不愿行射频消融术时可考虑行射频消融术（classb）对于药物应用无效、血流动力学稳定单型性室速患者在无ICD支持的情况下首选射频消融治疗（classIIb)射频消融并不能替代ICD作为ARVC的首选治疗（class）,ARVC患者植入ICD时应考虑的问题,经济 伦理 社会因素 心理因素ICD的不适当放电（双腔ICD可通过程控解决）ICD植入后会有电极相关并发症出现 尤其是双腔ICD的植入患者,ARVC患者植入ICD的建议,对于经历过1次引起血流动力学紊乱的持续性VT VF及室颤的ARVC患者建议植入ICD（class）对于严重RV、LV、及双室心衰的患者、无论有无心律失常的ARVC患者建议植入ICD（class）对于经历过1次引起血流动力学稳定的持续性VT的ARVC患者考虑植入ICD（classa）对于有不明原因晕厥、中度心衰及非持续性室速等具有主要危险因素的ARVC患者考虑植入ICD（classa）对于具有次要危险因素的ARVC患者在经过严格评估ICD植入的风险与获益后考虑植入ICD（classb)对于健康携带者及无风险的ARVC患者不建议预防性植入ICD（class）,ARVC患者ICD植入方式选择,年轻患者建议首选植入单腔ICD（由于长期植入ICD的风险中导线相关并发症最高）无导线起搏ICD植入病例尚无研究对于EF35%合并LBBB患者建议首选左室同步化治疗+ICD治疗对于ARVC患者合并右心衰及RBBB患者的曾有人提出右室同步化治疗的假设 但尚无此方面研究,ARVC患者植入ICD的评估流程图,ARVC患者的心脏移植治疗,ARVC心脏移植治疗指征：1.终末期心衰 2.ICD、射频治疗及药物无法控制的恶性心律失常约翰霍普金斯医院的18例心脏移植患者