回顾性读片第一季度

池州市人民医院病例讨论,医学影像科 章锦伟,病例（一）,病史及基本资料： 男、52岁，于10天前无明显诱因下右上腹隐痛，与二院超声提示右肾实性占位，来我院就诊，余无其他不适，实验室检查：白细胞12.58109 /L,余阴性。我院CT增强如下：,CT平扫,皮髓质交界期,实质期增强,排泄期,CT值测量,CT影像表现,左肾见一大小约3.63.3cm软组织密度肿块，局部突向包膜外，密度不均，内见斑片状高密度模糊影，CT值约60HU，增强结节似有轻度强化，与肾实质交界面呈杯口状改变，双肾盂肾盏未见明显积水、扩张，腔静脉及肾静脉未见明显充盈缺损。结论：右肾占位，考虑肾囊肿合并出血，肿瘤待排。,手术记录及病理结果,手术记录： 分离肾脏背侧，处理肾蒂，解剖出肾脏，见肿块直径约4.0cm，表面呈褐色，快速病理提示肾癌，后行肾癌根治术。病理结果：肾乳头状肾癌,病例（二）,病史及基本资料：男、50岁，系体检发现右肾占位;化验室检查：白细胞13.9109 /L，余阴性。CT检查图片如下,CT平扫,皮髓质交界期,实质期,排泄期,术后记录及病理结果,手术记录:切开肾筋膜，分离肾周脂肪囊，于右肾外侧中部偏上方寻找右肾肿块，直径约3cm，小心分离肿瘤周围脂肪，在分离肾门周围脂肪，血管夹闭动脉，距肿瘤边缘5cm切除肿瘤。病理结果：肾乳头状肾细胞癌（I型）。,讨 论,肾细胞癌由于在组织病理学上的多样化，其分类不尽统一，根据世界卫生组织2004年分类：1、透明细胞癌；2、乳头状肾癌；3、嫌色细胞癌；4、遗传性癌性综合征；5多房囊性肾癌；6、肾集合管癌；7、肾髓质癌；8、粘液样小管状和梭形细胞癌；9、神经母细胞癌相关性肾细胞癌；10、Xp11.2易位TFE3基因融合相关性肾癌；11、未分化的肾细胞癌。,肾乳头状肾细胞癌（PRCC）占肾细胞癌的15%，起源于皮质肾小管上皮细胞。病理上分两型：型，乳头表面覆盖单层细胞，胞质较少，有巨噬细胞和沙粒体，细胞分化级别低；型，乳头表面覆盖假复层上皮细胞，胞质丰富，嗜酸性，细胞分化级别高。PRCC组织分化差异极大， - 级分化的肿瘤预后明显好于透明细胞型肾癌，5年生存率82-90%。-及分化的肿瘤预后较差。,PRCC瘤体中心可位于肾皮质，也可以位于皮髓质交界，极少位于肾髓质；肿瘤越小定位越准确，较大肿瘤则难以区分。PRCC主要有3种生长方式，1、呈膨胀性生长，肿瘤多呈圆形，体积多较大，境界清晰，假包膜常见，坏死囊变较多见。2、呈乳头状或多结节状改变，体积相对较小，形态不规则，具体表现为肿瘤呈梭形、或呈结节状集聚、或葡萄串样改变，部分肿瘤边缘可见乳头状突起，类似良性乳头状瘤的生长方式。该类肿块一般无假包膜，坏死囊变出血少见。3、表现为囊实性肿块，囊内可见乳头状结构，该型MRIT2WI和增强更容易显示。乳头状或多个结节状生长方式很少见于肾脏其他恶性肿瘤，对PRCC的诊断很有提示性。,尽管PRCC有不同的生长方式，肿瘤形态也不同，但瘤肾之间境界清楚，与集合管癌浸润生长导致瘤肾境界模糊不同。30%可见钙化。偶尔，PRCC肿瘤内可见脂肪和胆固醇坏死，可能被误诊为AML。与病理对照，分化较好的PRCC多呈乳头状或多结节状，密度均匀，坏死囊变出血少见；分化较差的PRCC多呈圆形，坏死、出血和囊变更常见。,PRCC为乏血供肿瘤，皮髓交界期增强多数肿瘤轻度强化，少数肿瘤中度强化；实质期强化程度有所增加，一般呈轻、中度强化。除了坏死、囊变和出血外，肿瘤实性成分趋向于均匀强化，强化程度明显不如透明细胞癌。有研究表明，皮髓质及实质期显著强化可除外乳头状肾细胞癌。对