第六章 消化系统病例讨论.doc

第六章 消化系统6-1 贲门失弛缓症6-2 食管静脉曲张6-3 食管异物6-4 食管异物6-5 食管癌6-6 胃癌6-7 结肠癌6-8 直肠癌6-9 克罗恩病6-10 肝脓肿6-11 肝囊肿6-12 肝海绵状血管瘤6-13 肝细胞癌6-14 肝转移瘤6-15 肝硬化6-16 脂肪肝6-17 肝移植6-18 先天性胆总管囊肿6-19 胆囊炎6-20 胆结石6-21 胆结石6-22 胆道梗阻6-23 急性胰腺炎6-24 慢性胰腺炎6-25 胰腺癌6-26 急性腹膜炎6-27 胃穿孔6-28 肠梗阻6-29 腹部外伤6-1 贲门失弛缓症 【一、病史临床】男 21岁，反复吞咽困难2年。【二、影像图片】【三、问题】窗体顶端Ture OR False（1）这是普通的胸片对: 错 （2）病灶位于食管上段对: 错 （3）病灶表现为明显的占位效应对: 错 （4）病灶下端呈漏斗状或圆锥状狭窄对: 错 （5）食道管壁柔软对: 错 正确答案：1:(这是食道钡餐图像)2:(病灶主要位于食管下段)3:4:5:最可能的诊断A食管癌 B食管炎 C贲门失弛缓症 DBarrett食管 E食道静脉曲张 F正常食道表现 正确答案：C窗体底端【四、影像表现】食管中度扩张，下端呈漏斗状狭窄或圆锥状狭窄，仅少量钡剂间歇通过，呈条或线状。管壁柔软，粘膜正常，未见粘膜皱襞破坏、中断征象。【五、诊断】贲门失弛缓症 【六、鉴别诊断】1食管下段贲门癌 2食管裂孔疝 3食管静脉曲张 【七、讨论】贲门失弛缓症（achalasia）是一种神经肌肉功能紊乱性疾病，其主要特征为食管缺乏蠕动，食管下括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应障碍，导致食管功能性梗阻。按其发展程度分早、中、晚三期。本病是产生食管慢性梗阻的主要原因之一。该病常见于2040岁的女性，发病缓慢，病程长，症状与精神情绪及刺激性食物有关，主要表现为吞咽困难、呕吐、反流性食管炎、溃疡，甚至癌变等。影像学诊断要点：1普遍X线及钡餐：（1）胸片：表现为纵隔增厚，有时纵隔阴影内可见气液平。（2）钡餐：早期：食管轻度扩张，以下半部明显，蠕动减弱，下段狭窄段长约25cm，管壁柔软，粘膜正常，钡剂可少量通过。中期：食管中度扩张，内有较多潴留物，下端呈漏斗状或圆锥状狭窄，狭窄对称，边缘光滑，仅少量钡剂间歇通过，呈条或线状。晚期：食管高度扩张迂曲扩张，可呈“S”型位于横膈上，也可呈囊袋状扩张，内有较多钡剂潴留，下端呈“鸟嘴样”变细，造影剂几乎无法通过，胃泡极小。CT：可表现为纵隔内食管不同程度扩张。中、重度贲门失弛缓症可见狭窄上方食管明显扩张，其内积气积液，并可见食物残渣。食管下端狭窄段管腔逐渐变细且管壁光滑，伴有食管壁对称性增厚。与食管下端贲门癌鉴别：后者表现为肿块影，肿块与正常食管分界明确，狭窄段边缘不规则，管壁僵硬，不能扩张，口服温水或用硝酸甘油类药物也能使其扩张，管腔内粘膜皱襞破坏紊乱，有时可见到恶性腔内龛影征象。与食管裂孔疝相鉴别：较大的食管裂孔疝亦需要与之鉴别。后者主要征象为膈上疝囊，胃粘膜通过横膈、胃食管交界部位于膈上等。透视下观察有助于鉴别。与食管静脉曲张相鉴别：后者多有肝硬化病史，典型表现为食管中下段粘膜皱襞增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状。CT增强扫描可见明显强化的迂曲血管团，呈持续、延迟性强化。【八、推荐文献】6-2 食管静脉曲张 【一、病史临床】男，44岁，间断乏力4年，头晕1月，呕血一次。【二、影像图片】【三、问题】窗体顶端Ture OR False（1）食管吞钡表现为明显的占位效应（充盈缺损）对: 错 （2）粘膜像表现为粘膜突然中断，粘膜纠集，为恶性征象对: 错 （3）CT图像门脉期病灶表现无明显强化对: 错 （4）CT增强扫描显示食管占位性病变对: 错 （5）肝脏体积缩小，密度欠均匀，可见小结节影对: 错 正确答案：1:2:3:4:5:最可能的诊断A食管平滑肌瘤 B食管癌 C食管静脉曲张 D食管异物 E以上均错 （请指出你的诊断） 正确答案：C窗体底端【四、影像表现】X线吞钡：食管下段迂曲，管壁呈锯齿状改变，粘膜皱襞增宽、增粗，扭曲呈蚯蚓状，并可见串珠状充盈缺损，食管稍扩张，管壁轮廓凹凸不平，钡剂排空延迟。管壁柔软，舒缩功能良好。 CT平扫及增强扫描可见食管内多发类圆形稍低密度病灶，动脉期未见明显强化，门脉期强化明显，与同层面主动脉强化程度相仿，显示病灶为血管性病变。肝脏大小比例失调，肝表面结节样不平，肝内密度尚均匀，未见明显局灶性密度异常及异常强化。 【五、诊断】食管静脉曲张 【六、鉴别诊断】1食管癌 2气泡 【七、讨论】食管静脉曲张（esophageal varices）是指食管粘膜下层的静脉丛异常迂曲呈瘤样扩张。食管静脉曲张可分两型，即上行性和下行性，前者多见。上行性食管静脉曲张主要为门静脉高压所致。下行性极少见，主要病因为上腔静脉阻塞或纵隔纤维化。上行性静脉曲张的临床表现有肝硬化、脾大、脾功能亢进及腹水等门脉高压症状。影像学诊断要点：X线：食管吞钡造影：早期显示食管中下段黏膜皱襞增粗，不光整，迂曲，管壁轮廓呈锯齿状；中期病变迁延至食管中段，黏膜皱襞粗大，扭曲呈蚯蚓状，并可见串珠状充盈缺损，食管稍扩张，管壁轮廓凹凸不平，钡剂排空延迟；晚期范围明显延长，可累及食管全段，曲张形成明显的充盈缺损。管壁凹凸不平及管腔扩张，张力减低，可合并胃底静脉曲张。CT：增强三维重建可以明确曲张的范围及程度，尤其对食管旁静脉曲张及静脉曲张硬化治疗后随访有一定价值。影像表现为管壁增厚，管腔不规则，常合并胃底静脉曲张，除食管黏膜下或食管旁区外，肝胃韧带区可以出现卵圆形或葡萄状软组织影，增强扫描可以显示明显强化的迂曲血管团，呈持续强化，延迟性强化。MRI：MR门脉造影加MIP重建可显示曲张的食管静脉网，其效果近似于血管造影，典型的食管静脉曲张可表现为食管下段周围静脉、胃冠状静脉、胃短静脉及奇静脉呈圆条状、蚯蚓状扩张、迂曲。DSA：多采用经肠系膜上动脉插管的间接门脉造影，表现为门静脉的延迟显影、主管增宽，肝内分支呈枯树枝状，造影剂经胃冠状静脉逆行至迂曲扩张的食道静脉。DSA对于静脉固化栓塞十分必要。与气泡相鉴别：动态观察，后者造成的充盈缺损可消失。与第三蠕动波相鉴别：后者表现为黏膜皱襞正常，常见于贲门失迟缓或老年人。与食管癌（静脉曲张样食管癌）：后者多发生于食管中段，表现为黏膜皱襞中断破坏，管壁僵硬，管腔恒久狭窄，病变段与正常食管分界截然等，且后者有进行性吞咽困难病史，而前者多有肝硬化病史。【八、推荐文献】6-3 食管异物 【一、病史临床】男，41岁，进食时误将假牙吞下，感胸部钝痛。【二、影像图片】【三、问题】窗体顶端Ture OR False（1） 这是普通胸部正侧位 对: 错 （2）这是吞钡图像对: 错 （3）异物位于食管下段对: 错 （4）异物与气管关系不明确，不能确定异物是否位于气管对: 错 正确答案：1:2:3:4:最可能的诊断A食管异物 B气管异物 C胸壁软组织钙化 D纵隔淋巴结钙化 E以上均有可能 正确答案：A窗体底端【四、影像表现】食道造影：食道上段平第3胸椎高密度异物影，呈细条线状影，侧位图像证实异物在食管内。【五、诊断】食管异物（手术证实为假牙一具） 【六、鉴别诊断】1气管异物 2纵隔淋巴结钙化 3食管占位 【七、讨论】食管异物（foreign body of esophagus）指嵌留入食管内不能通过的某种物质。按其特性可分为透X线异物及不透X线异物。临床上多见于儿童，表现为咽部异物感，胸骨后不适，进食疼痛等，诊断需要明确的异物误食史。异物常停留在食管3个生理狭窄处，尤其是食管入口（即第一生理狭窄处）最多见，占70，其次是主动脉弓压迹及左主支气管压迹处。影像诊断要点：检查前，应该询问是否有异物吞入史，吞入何种异物以及疼痛和梗阻的部位，这对选择检查方法十分重要。对于不透过X线的异物，一般在透视及摄片中就能发现异物的大小、位置及形态。由于食管横径教前后径大，如异物大而扁平（如硬币），其最大径面通常于冠状位显示，侧位则呈条状或线状。对较小的骨片或骨刺，可见到颈椎前部软组织是否肿胀或有气体等异物并发的征象。钡餐：钡棉造影主要显示刺入食管壁的刺状物，可见异物处纵行长条状或柳叶状钡棉悬挂现象，重复吞咽或口服清水仍然不能排除。如果颈椎前出现软组织增宽，纵隔积气，积液等则考虑为穿孔或继发感染等并发症。应该注意的是，无阳性发现也不能否定异物的存在。CT：可见纵隔内异物密度影，或者形成纵隔脓肿出现气液平。异物停留处食管壁一般均有不同程度的水肿增厚，有的食管壁可见不规则低密度区，食管周围形成低密度软组织肿块，肿块内有时可见气体存在，表明异物刺破食管壁继发感染，食管壁及食管壁外脓肿形成，此时尚可见局部食管周围脂肪层模糊消失。CT能准确的显示异物、腔内情况以及异物与大血管的关系，对于指导手术有独特的意义。与气管异物鉴别诊断：后者可以导致哮喘及呼吸困难。由于气管的前后径长于左右径，如果是金属异物，其最大平面与矢状面一致，正位像可见硬币的侧面观，呈条状影。与纵隔淋巴结钙化相鉴别：前者有明确异物吞入史，吞钡造影不难区分。与食管占位相鉴别：后者一般表现为食管壁僵硬，肿块呈分叶状，位置固定，且后者无异物吞入史。【八、推荐文献】6-4 食管异物 【一、病史临床】女，8岁，异物误食史。【二、影像图片】【三、问题】窗体顶端Ture OR False（1）是吞钡挂棉图像对: 错 （2）异物位于气管内 对: 错 （3）单凭这两张图像无法确诊对: 错 （4）食管异物诊断明确对: 错 正确答案：1:(普通胸部正侧位)2:(食管内)3:(食管异物诊断明确)4:最可能的诊断A气管异物 B食管异物 C正常胸片 D纵隔淋巴结钙化 E以上都错 正确答案：B窗体底端【四、影像表现】正位片上显示异物为圆形高密度影，侧位则呈条状或线状；横径大于前后径。【五、诊断】食管异物 【六、鉴别诊断】1气管异物 2纵隔淋巴结钙化 3食管占位病变 【七、讨论】食管异物（foreign body of esophagus）指嵌留入食管内不能通过的某种物质。按其特性可分为透X线异物及不透X线异物。临床上多见于儿童，表现为咽部异物感，胸骨后不适，进食疼痛等，诊断需要明确的异物误食史。异物常停留在食管3个生理狭窄处，尤其是食管入口（即第一生理狭窄处）最多见，占70，其次是主动脉弓压迹及左主支气管压迹处。影像诊断要点：检查前，应该询问是否有异物吞入史，吞入何种异物以及疼痛和梗阻的部位，这对选择检查方法十分重要。对于不透过X线的异物，一般在透视及摄片中就能发现异物的大小、位置及形态。由于食管横径教前后径大，如异物大而扁平（如硬币），其最大径面通常于冠状位显示，侧位则呈条状或线状。对较小的骨片或骨刺，可见到颈椎前部软组织是否肿胀或有气体等异物并发的征象。钡餐：钡棉造影主要显示刺入食管壁的刺状物，可见异物处纵行长条状或柳叶状钡棉悬挂现象，重复吞咽或口服清水仍然不能排除。如果颈椎前出现软组织增宽，纵隔积气，积液等则考虑为穿孔或继发感染等并发症。应该注意的是，无阳性发现也不能否定异物的存在。CT：可见纵隔内异物密度影，或者形成纵隔脓肿出现气液平。异物停留处食管壁一般均有不同程度的水肿增厚，有的食管壁可见不规则低密度区，食管周围形成低密度软组织肿块，肿块内有时可见气体存在，表明异物刺破食管壁继发感染，食管壁及食管壁外脓肿形成，此时尚可见局部食管周围脂肪层模糊消失。CT能准确的显示异物、腔内情况以及异物与大血管的关系，对于指导手术有独特的意义。与气管异物鉴别诊断：后者可以导致哮喘及呼吸困难。气管是由C型软骨构成，两侧都是软骨不能扩展，后方有缺口比较薄弱，容易扩展，因此气管的前后径稍长于左右径，如果是金属异物，其最大平面与矢状面一致，正位像可见硬币的侧面观，呈条状影。与纵隔淋巴结钙化相鉴别：前者有明确异物吞入史，吞钡造影不难区分。与食管占位相鉴别：后者一般表现为食管壁僵硬，肿块呈分叶状，位置固定，且后者无异物吞入史。【八、推荐文献】6-5 食管癌 【一、病史临床】男，63岁，胸痛，进行性吞咽困难伴消瘦20天。【二、影像图片】【三、问题】窗体顶端Ture OR False（1）病变位于食管上段对: 错 （2）病变表现为充盈缺损对: 错 （3）CT图像上表现管壁的明显增厚对: 错 （4）图56是气钡双重造影的图像，表现为粘膜中断，破坏对: 错 正确答案：1:(肿瘤位于食管的中下段，且食管癌好发于食管中下段)2:3:4:最可能的诊断A食管平滑肌瘤 B食管癌 C食管静脉曲张 D胃食管反流病 E贲门失弛缓症 正确答案：B窗体底端【四、影像表现】CT：表现现为食管壁明显增厚，管腔狭窄；食管与周围结构分界不清食管吞钡：食管中段充盈缺损，管腔不规则狭窄，管壁僵硬，粘膜纠集破坏，与正常食管壁分界清晰。 【五、诊断】病理诊断：食管（中下段）高中分化鳞状细胞癌，侵及食管壁全层。（图12） 【六、鉴别诊断】1食管良性肿瘤（平滑肌瘤） 2食管贲门失迟缓症 3胃食管反流病 4食管静脉曲张 【七、讨论】食管癌（carcinoma of the esophagus）是消化系统常见恶性肿瘤之一，好发于40岁以上，男性多见。临床上主要表现为进行性吞咽困难。病变部位：中段下段上段。病理上以鳞癌为多。食管癌可分为早期食管癌和中晚期食管癌，早期食管癌可分为隐匿型、糜烂型、斑块型和乳头状型。中晚期癌可分为5型，髓质型：呈坡状隆起，侵及食管壁各层及周围组织，本型多见，恶性程度较高。蕈伞型：多呈圆形或卵圆形，向食管腔内突起，边缘外翻如蕈伞状，表面常有溃疡，属高分化癌，预后较好。溃疡型：表面常有较深的溃疡，边缘稍隆起，出血和转移较早，梗阻发生较晚。缩窄型：环形生长，质硬，侵入食管全周，食管粘膜呈向心性收缩，梗阻发生较早，转移发生较晚，本型少见。其他类型：不能归入上述各型的。影像学诊断要点：内镜检查并活检是诊断食管癌首选的方法。内镜下食管粘膜染色有助于提高早期食管癌的检出率。X线检查：早期食管癌：病变区黏膜皱襞增粗紊乱，中断及扭曲；小凹陷或隆起性病变，直径约5mm应视为异常；或形成腔内肿块，多为广基底，表面有时可见龛影；食管周围脂肪层模糊、消失；周围器官受累或（和）淋巴结转移；增强扫描可见肿块轻度强化，较大瘤体强化不均匀，可合并低密度坏死灶。MRI：扫描前需嘱咐病人吞服适量液体。中晚期食管癌表现为信号异常，T1WI与肌肉信号近似，T2WI较肌肉信号高，增强扫描病灶明显强化。与食管贲门失弛缓症相鉴别：后者多见于2040岁女性，临床上表现为间歇性吞咽困难，病程较长，典型X线钡餐表现为漏斗状或鸟嘴样梗阻，管壁柔软，边缘光滑，粘膜正常，食管上段明显扩张。服用硝酸甘油类药物可缓解症状。与胃食管反流病相鉴别：后者影像学无新生物，仅表现为粘膜炎症、溃疡或糜烂。与食管静脉曲张相鉴别：后者常有肝硬化、门脉高压病史，食管壁柔软，粘膜正常，CT增强扫描可见明显强化的迂曲血管团，呈持续、延迟性强化。MRI：由于流空效应，曲张的血管在T1WI及T2WI上均呈低信号，增强扫描静脉期病灶明显强化。CT三维重建及MRI血管重建可以清晰显示曲张血管的全貌。与食管平滑肌瘤相鉴别：后者表现为腔内光滑圆形充盈缺损，无管壁僵硬、黏膜皱襞破坏、周围组织侵犯及转移等恶性肿瘤征象。【八、推荐文献】6-6 胃癌 【一、病史临床】男，44岁，剑突下疼痛伴呕吐半年余，加重1周。【二、影像图片】平扫平扫增强 增强胃镜胃镜 【三、问题】窗体顶端Ture OR False（1）病灶位于胃窦部对: 错 （2）病灶表现为胃壁的局限性增厚对: 错 （3）病灶未见强化对: 错 （4）周围淋巴结转移对: 错 （5）肿块胃外侵犯对: 错 正确答案：1:2:3:(病灶明显强化)4:5:最可能的诊断A胃溃疡 B胃癌 C胃间质瘤 D胃间质肉瘤 E胃淋巴瘤 正确答案：B窗体底端【四、影像表现】CT表现：胃窦部胃壁局限性增厚（图3），局部并可见龛影（图1箭头），增强扫描病灶明显强化。胃窦部胃小弯可见数枚肿大淋巴结（图2箭头）。胃镜所见：胃窦部类圆形占位性病变突出于胃腔内，表面可见溃疡。 【五、诊断】胃癌 【六、鉴别诊断】1胃淋巴瘤 2胃间质瘤 3胃间质肉瘤 4痉挛性狭窄 【七、讨论】胃癌（carcinoma of stomach）是消化系统常见恶性肿瘤之一，男性多见，发病年龄在4060岁，从发病部位上看，以胃小弯胃窦部最常见，占5060，其次为贲门胃底区，胃体部及大弯侧发病率最低。临床上主要表现为上腹部隐痛不适，进而出现恶心、呕吐等。根据胃癌的进程可分为早期胃癌及进展期胃癌。早期胃癌是指病灶局限且深度不超过粘膜下层的胃癌，无论有无局部淋巴结转移。进展期胃癌是指胃癌深度超过粘膜下层，已超过肌层者称中期，侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。进展期胃癌的Borrmann分期：型：息肉型或蕈伞型，肿瘤呈结节状，向胃腔内隆起生长，边界较清楚，不多见。型：溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，形成堤坎状，边界较清楚，常见。型：溃疡浸润型，结节状的边缘向周围浸润，与正常粘膜无清晰的边界，最常见。型：弥漫浸润型，癌组织发生于粘膜表层之下，在胃壁向四周弥漫浸润扩散，同时伴有纤维组织增生，少见。影像学诊断要点：内镜检查：内镜检查结合粘膜活检是目前最可靠的诊断手段。应在病灶边缘与正常粘膜交界多处活检，至少活检取6块以上。内镜下对病灶进行美蓝染色（癌性病变处无着色），可以大大提高病灶的捡出率。 X线：早期胃癌：低张双重对比造影（1）胃小区粘膜结构紊乱、消失；（2）切线位上可见刺突样小龛影；（3）可见颗粒状、小圆形充盈缺损，表面毛糙不平。进展期胃癌：肿瘤局部黏膜皱襞中断消失；胃轮廓毛糙不整，胃腔变形狭窄；边缘不整，凹凸不平，形成菜花状充盈缺损；恶性溃疡征象如“半月综合征”、“环堤征”、“裂隙征”，腔外龛影等；局限性胃壁僵硬、蠕动消失。图13为另一病理证实为胃癌的钡餐图像：图1显示为腔内龛影 图2显示“半月综合征” 图3显示为胃壁局部充盈缺损，粘膜纠集现象。CT检查：平扫可见不规则软组织影突向腔内，胃壁弥漫性或局限性增厚（CT图像一般把胃壁厚度10mm视为异常，但如发现局限性增厚，即便80ng/ml。【二、影像图片】肠镜增强增强 增强（动脉期）增强（门脉期）增强（延迟期） 【三、问题】窗体顶端Ture OR False（1）肠镜发现占位性病灶 对: 错 （2）结肠壁局限性增厚对: 错 （3）增强扫描未见强化对: 错 （4）肝脏多发占位对: 错 正确答案：1:2:3:(病灶明显强化)4:最可能的诊断A肝癌并结肠转移 B结肠癌并肝脏多发转移 C肝脏多发囊肿 D原发性弥漫性肝癌 E以上均错（请指出你的诊断 ） 正确答案：B窗体底端【四、影像表现】CT结肠壁局限性增厚（箭头），形态不规则，肝脏发现多发大小不等占位性病变，动脉期强化不明显，呈延迟强化。结肠镜：结肠内占位性病变，表面不光滑，并可见溃疡。 【五、诊断】结肠癌并肝脏多发转移 【六、鉴别诊断】1结肠慢性炎症 2肠结核 3肠息肉或良性肿瘤 4肠淋巴瘤 【七、讨论】大肠癌包括结肠癌（carcinoma of colon）及直肠癌（colorectal carcinoma），发生部位约半数以上位于直肠，20位于乙状结肠，其次依次为盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。发病年龄多在4060岁，但30岁以下的青年大肠癌并不少见。临床表现：早期常表现为粪便隐血阳性；随后可出现排便习惯及粪便性状改变；腹痛；局部肿块及全身情况改变（右半结肠癌多见）。临床上习惯用Dukes分期：A期：癌局限于肠壁；B期：癌穿透浆膜；C期：有局部淋巴结转移；D期：有远处转移。影像学诊断要点：结肠镜检及活检有助于确诊。X线：增生型：主要表现为充盈缺损，充盈缺损周边的的粘膜破坏中断或见小溃疡。气钡双重造影可显示肿块的轮廓。溃疡型：主要表现为腔内突起的龛影和“半月征”。浸润型：主要沿肠壁环形生长，使肠壁增厚，肠腔狭窄，可见狭窄段粘膜呈锯齿状。混合型：常有两种以上的表现混合存在。CT：（1）肠壁增厚，增厚的肠壁黏膜面多明显凹凸不平；（2）腔内肿块影，偏心性，呈分叶状或不规则形，与正常肠壁分界清楚，肿块表面可见小溃疡，呈火山口样；（3）肠腔狭窄，且为非对称性。（4）增强扫描可见较明显异常强化；（5）浆膜及临近器官受侵表现。MRI：T1WI低或等软组织信号影，T2WI肿瘤信号增高，接近或高于脂肪组织的信号强度，增强扫描可见轻中度强化。其他表现同CT。与慢性结肠炎相鉴别：后者狭窄段肠壁较光滑，形态可变，无肿块影。与淋巴瘤相鉴别：后者常发生于回盲部，CT上可见局部肿块和肠壁增厚，轮廓较光整，少有毛刺及周围浸润表现，常伴腹腔、盆腔及腹膜后淋巴结肿大，并可融合成团。与结肠良性肿瘤或息肉：后者的充盈缺损表现光滑整齐，粘膜规则，蠕动正常，而前者多表现为粘膜皱襞破坏中断，管壁僵硬。与肠结核相鉴别：后者常累及末端回肠与盲肠，盲肠缩短挛缩，一般不见充盈缺损征象。多有肠外结核病史，PPD试验阳性有助于确诊。【八、推荐文献】6-8 直肠癌 【一、病史临床】男 64岁。大便性状改变伴便后带血7月。【二、影像图片】【三、问题】窗体顶端Ture OR False（1）病灶位于升结肠 对: 错 （2）病灶表现为充盈缺损对: 错 （3）CT显示肠壁增厚对: 错 （4）病灶增强扫描明显强化 对: 错 （5）肝脏多发小结节状低密度，无强化对: 错 正确答案：1:(病灶位于直肠)2:3:4:5:最可能的诊断A结肠（升结肠）癌 B直肠癌 C直肠息肉 D克罗恩病 E肠结核 正确答案：B窗体底端【四、影像表现】钡灌肠：直肠与乙状结肠起始部可见不规则充盈缺损（图1箭头），肠管见偏心性狭窄；粘膜皱襞紊乱，纠集（图2、3箭头）。 CT：直肠壁不均匀增厚，见软组织影突入直肠腔内，增强扫描中度强化，周围脂肪间隙欠清楚，直肠后方可见肿大淋巴结（箭头）。肝脏体积增大，肝内密度欠均匀，可见多发弥漫不均匀低密度区，增强扫描病灶显示更加清楚，呈多发结节样低密度影，脾周及胆囊窝周围可见少量液性低密度影。 【五、诊断】直肠癌 【六、鉴别诊断】1直肠息肉（或）良性肿瘤 2慢性结肠炎 3淋巴瘤 4肠结核 【七、讨论】大肠癌包括结肠癌（carcinoma of colon）及直肠癌（colorectal carcinoma），发生部位约半数以上位于直肠，20位于乙状结肠，其次依次为盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。发病年龄多在4060岁，但30岁以下的青年大肠癌并不少见。临床表现：早期常表现为粪便隐血阳性；随后可出现排便习惯及粪便性状改变；腹痛；局部肿块及全身情况改变（右半结肠癌多见）。临床上习惯用Dukes分期：A期：癌局限于肠壁；B期：癌穿透浆膜；C期：有局部淋巴结转移；D期：有远处转移。影像学诊断要点：结肠镜检及活检有助于确诊。X线：增生型：主要表现为充盈缺损，充盈缺损周边的的粘膜破坏中断或见小溃疡。气钡双重造影可显示肿块的轮廓。溃疡型：主要表现为腔内突起的龛影和“半月征”。浸润型：主要沿肠壁环形生长，使肠壁增厚，肠腔狭窄，可见狭窄段粘膜呈锯齿状。混合型：常有两种以上的表现混合存在。CT：（1）肠壁增厚，增厚的肠壁黏膜面多明显凹凸不平。（2）腔内肿块影，偏心性，呈分叶状或不规则形，与正常肠壁分界清楚，肿块表面可见小溃疡，呈火山口样。（3）肠腔狭窄，且为非对称性。（4）增强扫描可见较明显异常强化。（5）浆膜及临近器官受侵表现。MRI：T1WI低或等软组织信号影，T2WI肿瘤信号增高，接近或高于脂肪组织的信号强度，增强扫描可见轻中度强化。其他表现同CT。与慢性结肠炎相鉴别：后者狭窄段肠壁较光滑，形态可变，无肿块影。与淋巴瘤相鉴别：后者常发生于回盲部，CT上可见局部肿块和肠壁增厚，轮廓较光整，少有毛刺及周围浸润表现，常伴腹腔、盆腔及腹膜后淋巴结肿大，并可融合成团。淋巴瘤病程长，病变广泛，但无肠梗阻表现为本病特点。与结肠良性肿瘤或息肉：后者的充盈缺损表现光滑整齐，粘膜规则，蠕动正常，而前者多表现为粘膜皱襞破坏中断，管壁僵硬。与肠结核相鉴别：后者常累及末端回肠与盲肠，盲肠缩短挛缩，一般不见充盈缺损征象。多有肠外结核病史，PPD试验阳性有助于确诊。【八、推荐文献】6-9 克罗恩病 【一、病史临床】女，42岁， 右中腹疼痛8月余。【二、影像图片】【三、问题】窗体顶端Ture OR False（1）这是全消化道造影 对: 错 （2）这是灌肠图像对: 错 （3）病灶比较孤立，仅累及右侧结肠对: 错 （4）病灶多发，累及全结肠，且病灶是连续的对: 错 正确答案：1:(这是钡灌肠图像)2:3:(病变累及回肠末端及升结肠)4:(病变呈节段性分布)最可能的诊断：A多发性结肠息肉 B结肠癌 C结肠多发憩室 D克罗恩病 E结肠结核 正确答案：D(节段性分布；铺路石样改变；回肠末端可见瘘管)窗体底端【四、影像表现】病变主要累及回肠末端及升结肠，粘膜粗大紊乱，肠腔狭窄，可见典型的“卵石征”（图1箭头所示）及多发裂隙状溃疡。回肠末端可见细而长的钡影与肠管垂直的瘘道（图2箭头所示）。 【五、诊断】（右伴结肠、回肠）克罗恩病（局限性肠炎）。 【六、鉴别诊断】1肠结核 2结肠淋巴瘤 3结肠癌 【七、讨论】克罗恩病（Crohns disease, Crohn病，CD）亦称非特异性局限性肠炎，是一种胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和邻近结肠，但全消化道均可受累，呈节段性或跳跃性分布。临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有其他肠外表现。本病有终生复发倾向，病情迁延不愈。病理上特点为：（1）病变呈节段性或跳跃性；（2）早期鹅口疮样溃疡，随后溃疡增大，形成纵形和裂隙样溃疡，将粘膜分割呈鹅卵石样外观；（3）病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。影像学诊断要点：结肠镜检：病变呈节段性分布，见纵形溃疡，粘膜呈鹅卵石样，肠腔狭窄，可见炎性息肉，病变肠段之间粘膜外观正常。病变部分活检，有助于确定诊断。 X线表现：粘膜皱襞粗乱，纵形性溃疡或裂沟，可见“鹅卵石征”、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等；病变呈节段性分布；可见“跳跃征”（病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处）、“线样征”（钡剂通过迅速而遗留一细条状影）。CT：有利于显示腹腔、腹壁脓肿及鉴别诊断等。与肠结核相鉴别：后者可有其他部位结核表现，病灶主要累及回盲部，不呈节段性分布，瘘管及肛门直肠周围病变少见，结核菌素实验有助于鉴别诊断。与结肠淋巴瘤相鉴别：前者粘膜有铺路石样改变，结节大小一致，境界模糊不清。后者多见于右半结肠，特别是盲肠和回肠末段，表现为粘膜粗大，结节大小不一，境界清晰锐利，一般不引起回盲部狭窄，少有多发。克罗恩病多呈节段性分布。与结肠癌相鉴别：前者所致肠腔狭窄与肠壁增厚程度不成比例，轻中度的肠壁增厚即可引起肠腔的明显梗阻扩张。结肠癌多表现为局部肠壁增厚，范围较前者局限，无铺路石样改变。【八、推荐文献】6-10 肝脓肿 【一、病史临床】男性，63岁，甲亢、甲亢心20余年，发热10天，体温最高达389，WBC 109G/L。【二、影像图片】CT平扫动脉期门静脉期 【三、问题】窗体顶端Ture or False（1）病灶位于肝右叶后段对: 错 （2）可见气液平面对: 错 （3）无强化对: 错 （4）周边水肿明显 对: 错 （5）侵蚀门静脉右支对: 错 正确答案：1:2:3:4:5:(脓肿引起灶周肝组织水肿、门静脉受压移位，周围炎性反应可引起管壁炎性刺激，而无侵蚀)以下哪项不利于该疾病的诊断A发热、寒战 B肝区疼痛 C白细胞减低 D右上腹疼痛 E老年体弱、抵抗力低下 正确答案：C(肝脓肿是肝脏的化脓性感染，一般伴有发热、寒战、肝区疼痛、白细胞增高等临床症状，不典型者也可无发热及白细胞增高等表现，需与影像及临床病程相结合。)以下哪项不是该疾病的CT表现A牛眼征 B气液平面 C中央均匀液化坏死区 D灶周明显水肿环 E蜂窝征 正确答案：A(肝脓肿CT表现为中央均匀液化坏死区、边缘强化呈靶环征、病灶内有积气等；不典型肝脓肿主要为化脓性炎症期及脓肿形成早期，肝组织处于蜂窝组织炎阶段，脓肿只有小部分液化坏死，增强后病灶呈不均一强化，表现为“蜂窝状征”。“牛眼征”为肝转移瘤的典型影像学表现。)窗体底端【四、影像表现】肝右后叶可见一大小约6cm类圆形占位灶，边界尚清，可见厚壁，低于肝组织密度，内部以液性密度为主，其上部可见积气影及气液平面；增强扫描病变周围可见环状强化晕及外层未强化的水肿环，呈“双环征”。门静脉右支受压前移，余肝内未见明显异常；左侧胸腔可见少量弧形低密度影。【五、诊断】肝右后叶脓肿（B超引导下肝脏穿刺术证实）： B超下见5856大小液化包块，并有少量气体；抽取6ml淡黄色粘稠液体细菌培养提示克雷伯杆菌感染，未培养出厌氧菌。术后B超复查原脓肿已基本吸收，体温恢复正常。 【六、鉴别诊断】肝癌；囊性转移瘤；肝囊肿 【七、讨论】肝脓肿多由细菌、阿米巴等病原菌经胆道逆行感染、血行感染以及邻近脏器直接蔓延所致；多见于年老体弱、抵抗力减弱者，肝右叶多见；常伴有发热、寒战、肝区疼痛及白细胞增高等临床症状；急性期肝组织充血、水肿，大量白细胞浸润，进一步白细胞崩解，组织液化坏死，形成脓腔，脓肿壁由炎症、充血带或纤维肉芽组织形成，灶周常伴有水肿。肝脓肿的形成大致分为化脓性炎症期、脓肿形成初期和脓肿形成期。因不同病原菌及不同时期，其影像表现各不相同。典型脓肿表现为“靶环征”，可为单环、双环或三环，环可以完整的或不完整，增强扫描显示更为清晰；脓肿中心液化区不强化，环均有不同程度的增强。单环显示周围水肿带不明显；双环表明脓肿壁周围有水肿带；三环说明脓肿壁有两层构成，即外层较明显强化的纤维肉芽组织,，内层由炎性组织构成，强化不及肉芽组织。 “靶环征”可以作为肝脓肿的可靠诊断依据。若由产气杆菌感染可引起脓肿内积气，形成气液平面，具有一定的特征性。不典型肝脓肿需与肝癌、转移瘤、肝囊肿等鉴别。早期肝脓肿和肝癌均表现为低密度灶，但动态增强有不同表现，结合病史及临床症状可鉴别；转移瘤一般有原发灶，且一般无水肿带及急性感染症状；肝囊肿边界清晰、壁薄常无明显强化，当囊肿感染时不易区别，穿刺活检有利于明确诊断。【八、推荐文献】6-11 肝囊肿 【一、病史临床】女性，70岁，上腹闷胀10多年，加重1月。【二、影像图片】肝脏T1W1、T2W1、脂肪抑制及增强动脉期、门静脉期、肝静脉期。 【三、问题】窗体顶端下列哪项不符合该疾病的MRI特征？A T1W1呈均匀一致低信号 B增强扫描可见边缘结节状强化 C增强扫描无强化 D病灶壁薄、光滑、边界清楚 ET2W1呈均匀一致明亮高信号 正确答案：B(ET2W1呈均匀一致明亮高信号)某患者腹部MRI示T2W1有一类圆形病灶，呈均匀一致高信号，边界清楚、光滑，增强后未见明显强化。最可能的诊断是下列哪项？A肝囊肿 B肝癌 C肝脓肿 D肝海绵状血管瘤 E多囊肝 正确答案：A(T2W1示一类圆形均匀高信号病灶，边界清楚、光滑，可能考虑为肝囊肿或肝海绵状血管瘤。肝海绵状血管瘤增强后周边可见结节状强化，随着时间的延长，强化的范围增大直至充填整个病灶，而肝囊肿一般无强化。 )Ture or False（1）肝右叶多发病灶 对: 错 （2）T1W1均匀低信号对: 错 （3）T2W1均匀高信号对: 错 （4）STIR呈高信号 对: 错 （5）囊壁薄，囊内无分隔对: 错 （6）Gd-DTPA增强后囊壁无强化对: 错 （7）胆囊内见低信号的结石影对: 错 正确答案：1:2:3:4:5:6:7:( 胆囊内胆汁在T1W1呈均匀低信号，T2W1呈均匀高信号，脂肪抑制像呈高信号；胆结石因含水量少，在T1W1、T2W1及STIR均呈低或无信号，在胆汁高信号衬托下显示更为清晰)窗体底端【四、影像表现】肝右后叶可见2个类圆形病灶，边界清楚、光滑锐利，较大病灶位于近包膜下，直径约5cm，T1W1呈均匀低信号，T2W1为均匀高信号，STIR呈高信号；Gd-DTPA增强后病灶无强化，境界更为清晰，余肝实质内未见明显异常。脂肪抑制像病灶前方高信号胆囊内可见2个低信号结石影。【五、诊断】肝右叶囊肿（B超引导下肝脏穿刺术证实）超声引导下行肝囊肿穿刺抽液及无水乙醇凝固术：于肝右叶可探及一5.55.8cm无回声区，有后壁增强效应，抽出淡黄色清亮液体140ml，以无水乙醇15ml冲洗2次,最后保留5ml至腔内。术后给予对症支持治疗，复查超声显示肝囊肿消失。 【六、鉴别诊断】囊性转移瘤；囊腺瘤；肝脓肿；肝棘球蚴病 【七、讨论】肝囊肿分先天性及获得性两种，以先天性真性肝囊肿常见，发病机制不甚清楚，可能为胆管先天发育障碍及炎性增生使小胆管阻塞扩张所致。可单发或多发，病灶大小不一，小囊肿多无症状，大的囊肿可有上腹胀痛感。肝囊肿多为类圆形，病灶边界清楚、光滑锐利，T1W1呈均匀低信号，少数囊液蛋白含量较高或有出血时可呈等或高信号，T2W1为均匀高信号，STIR呈高信号；增强后病灶无强化，境界更为清晰。 囊性转移瘤与多发肝囊肿易混淆，鉴别有赖于原发病史；囊腺瘤一般有囊壁，增强后壁强化可鉴别；肝囊肿合并感染时较难与肝脓肿鉴别，结合病史有利于鉴别；肝棘球蚴病多有流行病史，囊壁有钙化，囊内常有漂浮的子囊及头节可与之鉴别。【八、推荐文献】6-12 肝海绵状血管瘤 【一、病史临床】女性，37岁，右上腹部阵发性闷痛，劳累后加重，休息可自行缓解，无放射痛。【二、影像图片】肝脏T1W1、T2W1、脂肪抑制像及增强动脉期、门静脉期、