方晶文献解读

Outcomes After Stereotactic Body Radiotherapy or Radio frequency Ablation for Hepatocellular Carcinoma肝癌立体定向放射治疗或射频消融术后的结果,解读者：方晶2015.12.16,Daniel R.JCO.2015.61.4925,背景,肝细胞癌，全球癌症相关死亡率第三，其发生率及致死率仍不断在上升；尽管手术是肝细胞癌（HCC）的标准治疗方案，但绝大多数患者不适合接受手术，而是接受非手术局部干预治疗。这些方法包括了区域性动脉治疗和局部消融治疗，包括射频消融（RFA），立体定向放射治疗（SBRT），经皮肝穿瘤内无水乙醇注射（PEI），微波消融，冷冻消融RFA治疗小肿瘤（3cm），局控率在70%-90%左右；治疗大肿瘤（3cm），完全性坏死率仅达30%-40%；与RFA相比，SBRT治疗小肿瘤的局控率与其相仿，但SBRT并没有肿瘤大小与局控率成反比的相关报道,Daniel R.JCO.2015.61.4925,背景,未行手术治疗的局部HCC患者，既可以选择RFA治疗，也可以选择SBRT，但是至今没有数据比较这两者之间的差异因此，该篇文献就病人基本状况、肿瘤性质（包括肿瘤大小）方面比较RFA及SBRT对HCC的治疗,Daniel R.JCO.2015.61.4925,数据收集和模式选择,收集密歇根大学数据库2004至2012年： 接受SBRT治疗的患者-经一项前瞻性数据库认证 接受经皮或经腹腔镜RFA的患者-经癌症中心认证按CPT-4(47370,47380,47382)和ICD9（155.0,155.2）临床资料详细地记录了患者及肿瘤的特征，治疗细节和临床结果根据国际癌症指南：肿瘤直径小于3-4cm首选RFA治疗，超声不可视的肿瘤或RFA治疗后失败的肿瘤首选SBRT,Daniel R.JCO.2015.61.4925,RFA,全麻，Cool-tip消融系统（Covidien-Medtronic, Minneapolis, MN）在超声引导下，在肿瘤内置入电极（2-3根电极针置入肿瘤内或其边缘），同时避免在呼吸暂停期间碰到重要结构，接地是通过两个或两个以上的1000 cm2上的放在皮肤上的接地垫。50kHZ，200W组织阻抗期间连续监控消融，发电机输出调整发电机最大力量或者直到电路阻抗增加。一旦超过阻抗增加10，则停止和重新应用脉冲射频应用程序。肿瘤与热电偶的温度在每个电极每次消融后会得到一次测量。肿瘤温度消融后将达到60,Daniel R.JCO.2015.61.4925,SBRT,用真空垫将患者按治疗体位进行体位固定塑形，在靶区位置安放定位标尺后，在CT引导下定位根据影像结果勾画出GTV、CTV和OARsPTV确定：根据在模拟机观察到的肝脏随呼吸而运动的幅度，以CTV在前后方向外扩5mm，头脚方向外扩8mm治疗方案： 共3次或5次（每周2-3次） 中位剂量30Gy或50Gy（27-60Gy） 5次：肿瘤体积较大，位于肝脏中心，或距离重要结构较近 假设/ =10，所有患者的平均生物等效剂量是100 Gy。,Daniel R.JCO.2015.61.4925,随访,在治疗后3个月（SBRT）或6周（RFA）对患者进行临床评估，复查肝功能，腹部CT或MRI；此后每3个月复查一次根据National Institutes of Healthdefined Common Terminology Criteria记录3级及以上急性不良反应（治疗后30d）和晚期不良反应（胃肠道反应）根据Response Evaluation Criteria的实体肿瘤标准，局部无进展率定义为肿瘤不超过SBRT治疗的PTV的边界，肿瘤不超过RFA治疗的边界肿瘤因残留而多次行RFA的不计入局部治疗失败，除外此后出现进展局部进展的病人可获得挽救性治疗，包括RFA,SBRT,肝动脉化疗栓塞术，索拉非尼,Daniel R.JCO.2015.61.4925,患者信息,Daniel R.JCO.2015.61.4925,患者信息,Daniel R.JCO.2015.61.4925,患者信息,Daniel R.JCO.2015.61.4925,患者信息,Daniel R.JCO.2015.61.4925,患者信息,Daniel R.JCO.2015.61.4925,患者信息,Daniel R.JCO.2015.61.4925,患者信息,Daniel R.JCO.2015.61.4925,肿瘤局控率,RFA组 1年，2年局部无进展率（FFLP）分别为83.6%和80.2%SBRT组 1年，2年局部无进展率（FFLP）分别为97.4%和83.8%20个肿瘤病灶行第一次RFA后局部有残留，其中8个肿瘤病灶12周内再次行RFA，此部分不计入肿瘤局控失败,Daniel R.JCO.2015.61.4925,肿瘤局控率,Daniel R.JCO.2015.61.4925,生存,RFA组患者1年和2年生存率分别为70%和53%SBRT组患者1年和2年生存率分别为74%和46%两者差异无统计学意义,Daniel R.JCO.2015.61.4925,急性不良反应,RFA组 18例3级及以上急性不良反应（11%） 其中1例气胸，2例脓毒症，2例十二指肠及结肠穿孔，3例大出血，2例治疗后1月内死亡（1例血胸，1例胃肠道大出血）SBRT组 3例3级及以上急性不良反应（5%）p=0.031 vs.RFA 1例放射性肝损伤，1例胃肠道大出血，1例恶性腹水 无放疗相关性死亡,Daniel R.JCO.2015.61.4925,晚期不良反应,RFA组及SBRT组1年（2.3% v 3.3%; P = .7)，2年（6% v 3.3%; P = .38）3级及以上晚期不良反应相似RFA组及SBRT组1年(3.4% v 5.4%; P = .49)，2年(6.4% v 8.3%;P = .66)3级及以上晚期胃肠道毒性反应相似未出现5级及以上的晚期不良反应,Daniel R.JCO.2015.61.4925,Child分级评分（CP评分）-肝功能评估,经分析，既往治疗次数越多，该次治疗后3个月或12个月CP评分下降越多（OR2.11，P=0.002） 肿瘤大小、放疗总剂量均与CP评分的下降无关,Daniel R.JCO.2015.61.4925,讨论,来自玛格丽特公主医院最大的公开发表前瞻性SBRT治疗102例肝细胞癌，其1年局控率及2年局控率为87%和74%；其他类似的小样本回顾性报道有着类似的局控率；本文献RFA治疗2cm的肿瘤的1,2年局控率与文献报道相似（83.6%，80.2%）；同样地与其他文献报道较大肝细胞癌高不完全性坏死一致，随着肿瘤的增大，RFA对肿瘤的局控率也随着下降鉴于这种一致性，我们相信我们报道中SBRT治疗较大肿瘤有较高的局控率，可能因为肿瘤其内在的异质性，而不是无效的RFA或有效的SBRTRFA治疗较大肿瘤，疗效会降低；可能是由于随着离热源的距离的增加和不完全性坏死造成的，也可能与其他技术有关,Daniel R.JCO.2015.61.4925,讨论,相反地，该文献在SBRT治疗HCC中，肿瘤的大小与局部控制无相关性，与其他文献报道一致既往研究报道，在SBRT应用较高剂量治疗直径较小的肿瘤，可以找到一个SBRT与肿瘤大小的相关性。本文献SBRT的剂量足够高，局部治疗失败的肿瘤大小阈值也随之增大。本报道SBRT剂量足够，可以解释局部控制率为什么与剂量-反应模式无关，这与玛格丽特公主医院的报道结果相一致,Daniel R.JCO.2015.61.4925,讨论,SBRT治疗会导致放疗性肝损伤，并且单因素分析与RFA相比，SBRT治疗CP评分较治疗前会轻度下降，进行多因素分析后显示，这与既往肝脏治疗次数有关。与SBRT相比，RFA治疗有较多的急性不良反应和治疗相关性死亡，差异无统计学意义,Daniel R.JCO.2015.61.4925,不足之处,SBRT治疗的患者中有较多的既往肝治疗次数，且接受肝移植的可能性较低，这或许可以解释尽管两种治疗方法生存率相似，但SBRT治疗大肿瘤的局部控制率更高SBRT组随访时间较短，晚期反应的发生也随之较低SBRT组和RFA组之间有未予解释的差异（e.g.肿瘤靠近散热器或在肝内的位置）也许可以解释SBRT治疗较大肿瘤有更好的疗效,Daniel R.JCO.2015.61.4925,结论,RFA组和SBRT组1年，2年的局部无进展率分别为83.6%，80.2%和97.4%，83.8%对于直径超过2cm的肿瘤，RFA组的局部无进展率要低于SBRT组RFA组的