肿瘤

1,第五章 肿 瘤,南昌大学医学院病理教研室,neoplasm,2,肿 瘤 (tumor)？,良性、恶性 ？Benign, malignant,恶性程度 ？Malignant degree,早期、晚期 ？incipient or later stage,3,我国城市人口居死因第一位 农村人口居死因第三位我国恶性肿瘤死亡前十位 胃癌 (gastric cancer)、肝癌(liver cancer)、肺癌(lung cancer)、食管癌(esphogus cancer)、 大 肠癌（colorect cancer）、白血病和淋巴瘤(leukemia and lymphoma)、 宫颈 癌 (cervical carcinoma)、 鼻咽癌(nasohparyngeal carcinoma)、乳腺癌 (breast carcinoma) 地域不同，肿瘤发病不一 (different incidence of different regions),4,对肿瘤的初步认识,常 见 (common) 危害大 (seriously harmful) 投入多 (great effort and large investment) 进展慢(slow progress in study and therapy),5,第一节 (section one),肿 瘤 概 述Overview of tumor,6,男，8岁，无痛性颈部及腋下淋巴结肿大2年。,霍奇金淋巴瘤(Hodgkin Lymphoma),7,8,男性，45岁，肩部肿块30余年。,神经纤维瘤病neurofibr-omatosis,9,男，35岁，发现颈部包块一年余。,鼻咽癌淋巴结转移 lymph node metastasis of nasopharyngeal carcinoma,10,Squamous cell carcinoma of skin,11,对肿瘤大致印象 gross impression on tumor,肿块、多年 (years of a lump )生长慢、快 (slow or rapid growth)压迫、破坏 (compression, destruction)转移、死亡 (metastatic and causing death),12,一、肿瘤概念 tumor cocept,致瘤因素 tumorigenic factors,局部组织细胞 local tissue cells,基因水平调控失常 loss of normal gene expression regulation,克隆性异常增生Abberant clonal proliferation,形成新生物，表现为肿块 to form a neoplasm, usually appearing as a lump,13,A neoplasm is an abnormal mass of tissue, the growth of which exceeds and is uncoordinated with that of the normal tissue and persist in the same excessive manner after cessation of the stimuli which evoked the change.,Neoplasm,14,肿瘤性增生 非肿瘤性增生,与机体协调性 不协调 协调克隆性 单克隆性 通常多克隆性形态功能 异常 正常分化成熟能力 缺乏 有增殖受控性 相对自主性 有控制原因消除后生长 继续生长 停止对机体影响 大，有害 适应需要,15,第二节、肿瘤的一般形态和结构section 2 general shape and structure of tumor,肉眼观 gross appearance,肿瘤的数目和大小(number, size)肿瘤的形状(shape)肿瘤的颜色(color)肿瘤的硬度（质地）(hardness),组织结构(镜下观) microscopical appearance,实质部分 细胞成分Essence: tumor cells间质部分: stroma 纤维结缔组织: Fibrous connective tissues 血管成分: blood vessels 免疫细胞: immune cells,16,肿瘤的数目,17,神经纤维瘤病neurofibromatosis,18,与肿瘤的大小有关的因素,大小,大者 数千克，乃至数十千克小者 仅在高倍镜下可见，如原位癌,部位,小腔道-较小体表、大腔道-较大,性质,良性生长较慢，较大恶性生长较快，较小,继发改变实性肿瘤出血囊性变可以增大 （bleeding and cystis degeneration）,生长时间 长者可达数十年，短者数月。,19,肿瘤的大小,20,21,22,息肉状 乳头状 结节状 分叶状 囊 状,蟹足状 树根状 溃疡状（火山口状）,肿瘤形状-千姿百态,23,乳头状 囊状 多房性囊状Papillary cystiform multilocular cystiform,结节状（子宫平滑肌瘤） 息肉状（ 结肠管状腺瘤） 分叶状(脂肪瘤)Nodose polypoid lobulated,24,肥厚浸润型膀胱癌(pachyntic invasive bladder cancer),溃疡型直肠癌Ulcer type colorectal cancer,息肉型胃癌Gastric cancer of polypoid type,25,Breast cancer,26,Carcinoma of the colon,27,cystadenoma,28,灰白（子宫内膜样间质肉瘤）Offwhite (endometrial stromal sarcoma ),肿瘤颜色,灰白（皮肤鳞状细胞癌）Offwhite(squamous cell carcinoma of skin),29,灰红Red to grey,30,黄色（脂肪瘤）yellow lipoma,红色（血管瘤）red hemangioma,黑色（黑色素瘤）Black melanoma,绿色（绿色瘤）Green (chloroma),31,注: 绿色瘤（chloroma）或粒细胞肉瘤 granulocytic sarcoma骨及骨外组织局限性的原粒细胞肿瘤，新鲜时肉眼呈绿色，暴露于空气后，绿色消退。可发展急粒白血病。,32,肿瘤质地（硬度）,1.组织来源 来源骨组织硬 来源脂肪组织软 2.实质与间质的比例 纤维间质多质地较硬 细胞丰富 质地较软 3.继发改变 (secondary change) 出血、囊性变、感染坏死 变软 钙化(calcification)、骨质形成(scleroin formation) 变硬(to harden),33,（二）肿瘤的组织结构 tumor histological structure,包括以下两种 1）肿瘤的实质（parenchyma） 2）肿瘤的间质 （Stroma）,34,组织结构,实质部分 细胞成分,间质部分,35,肿瘤的实质 parenchyma,a 肿瘤组织的来源(histological origin)b 肿瘤的分类命名(classification and nomeclature)c 肿瘤的性质(natuer)（良、恶性）,瘤细胞的总称，不同组织来源的瘤细胞具有各自的特点。Generic name of tumor cells with distinct characters due to its different origine,36,肿瘤的间质 stroma,纤维结缔组织可作为肿瘤的支持组织，尚有延缓瘤细胞浸润，限制瘤细胞活动的作用。 血管组织 营养肿瘤细胞。 炎性细胞浸润对肿瘤细胞的免疫反应。,不具特异性，是所有肿瘤共有的成分，包括：Non-specific, common constituents of all kinds of tumor, including:,37,实质,间质,38,39,第三节 肿瘤的分化和异型性section 3 differentiation and atypia of tumor,一、概念 肿瘤细胞无论在细胞形态及组织结构上都与其发源的正常组织有不同程度的差异肿瘤的异型性（atypia）。差异的大小与细胞的分化有关,40,原始细胞,成熟细胞,多向潜能无特殊功能,具有特殊形态及功能,平滑肌细胞,柱状细胞,神经元,分 化,41,分化与异型性关系,成熟度（分化程度） 异型性 恶性程度 高 小 低 中 较大 中 低 大 高 未分化 显著 很高,42,二、肿瘤异型性表现 (atypia manifestation),正常组织,肿瘤组织,差异,组织结构,细胞形态,43,A 组织结构的异型性 (hisitological atypia),指肿瘤组织在空间排列 (spatial array)方 式上，与其来源组织之间的差异。表现以下几方面： a 肿瘤细胞排列异常 b 肿瘤细胞层次异常 c 实质与间质组合异常,44,组织结构的异型性,纤维组织fibrous tissue,纤维瘤fibroma,45,46,47,肿瘤组织结构异型性,正常肠粘膜组织,肠腺瘤组织,肠腺癌组织,48,良性肿瘤细胞异型性不明显(inapparent cell atypia恶性肿瘤细胞常具高度细胞异型性 (high grade of cell atypia)。,无论良、恶性肿瘤均具有明显的组织结构异型性。,49,B.肿瘤细胞的异型性,1. 肿瘤细胞大 2. 肿瘤细胞大小形态不一3. 核的多形性 (nucleus pleomorphism) 核大，畸形怪状，核浆比增大（正常1：46，恶性1：1），核深染，核膜厚，核仁大数目增多，病理性核分裂像。,50,核 / 浆比例,Normal cell,Malignant cell,51,肿瘤细胞的多形性,52,肿瘤细胞的多形性,53,54,有丝分裂过程,间 期,核 膜,核 仁,染色质,中心粒,前 期,中 期,后 期,末 期,赤道板,收缩环造成的分裂沟,动物细胞的有丝分裂,55,不对称,三极（Y形）,顿挫型（流产型）,四极（X形）,多极（菊花形）,对称性,56,不对称,三级,四级,多级,顿挫性,顿挫性,57,58,第四节 肿瘤的命名与分类Nomenclature and classification,肿瘤的命名规则 nomenclature principles,部位 + 组织来源 + 瘤 Nomenclature,颈 脂肪,颈部脂肪瘤,子宫 平滑肌,子宫平滑肌瘤,左胸壁 纤维,左胸壁纤维瘤,一.规则命名 regular nomenclature,(一).良性肿瘤,59,(二).恶性肿瘤,部位 + 组织来源 + 癌 Nomenclature,食道 鳞状细胞,食道鳞状细胞癌,膀胱 移行细胞,膀胱移行细胞癌,左胸壁 纤维,左胸壁纤维肉瘤,1.来源上皮组织癌,2.来源间叶组织肉瘤,左大腿 骨,左大腿骨肉瘤,部位 + 组织来源 + 肉瘤,60,3.有上皮组织又有间叶组织-癌肉瘤 (carcinosarcoma),乳腺癌肉瘤,4、转移性肿瘤命名 部位转移性原发瘤,肺鳞状细胞癌 肝,肝转移性鳞状细胞癌,左大腿血管肉瘤 骨,骨转移性血管肉瘤,部位 +癌肉瘤,61,二、非原则性(irregular)肿瘤命名,2、以母细胞瘤命名：,3、以恶性+ 瘤命名恶性肿瘤 如恶性神经鞘瘤，恶性脑膜瘤,1、结合形态命名： 如乳头状囊腺瘤、透明细胞癌。,62,4、以人名命名： 如霍奇金氏淋巴瘤，尤文氏瘤等。5、习惯命名白血病6、省去“恶性” ：精原细胞瘤、淋巴瘤7、以瘤病”命名 如纤维瘤病、软骨瘤病8、来源三个胚层的肿瘤：畸胎瘤,63,二、肿瘤分类,根据组织来源或分化方向 上皮 epithelium 间叶 mesenchymal tissue 淋巴造血Lymphatic hematopoietic organization 神经 neuro 其他（色素细胞、滋养叶细胞、生殖细胞） other origin (pigment cell, trephocyte,germ cell),64,肿瘤病理分类的变化,WHO肿瘤新分类由世界各国著名病理、肿瘤、遗传学家共同制定该系列丛书中包括发病率、临床特点、分类、诊断标准、基因遗传学改变等，是目前国际上最具权威性的肿瘤分类，神经、消化、淋巴造血、软组织和骨、乳腺和女性生殖、皮肤、泌尿系统等已于2007年出齐。,65,66,免疫组化的应用,开始于70年代，发展高峰是80年代，90年代已在国外病理科列入病理技术室的常规工作。国内病理科约晚10年的进程，90年代开始在诊断病理工作中普及。,67,免疫组织化学的工作原理,应用抗原抗体高度结合特异性，提取组织中化学成分作为抗原，用以免疫动物，产生特异抗体。用抗体检测组织中相应的抗原物质通过标记物（示踪物）判断抗原抗体是否结合，结合部位，对抗原进行定位、定性定量。,68,常用的免疫标记物,cytokeratin (CK)（细胞角蛋白） 上皮组织EMA(上皮膜抗原) Vimentin（波形蛋白） 间叶组织Desmin （ 结蛋白） 肌组织LCA（白细胞共同抗原） 淋巴组织S-100 神经组织、黑色素瘤HMB45 黑色素瘤,69,CK 鳞癌,VIM 恶纤组,HMB45 肝转移性恶黑,LCA 胃弥漫大B性淋巴瘤,70,第五节 肿瘤的生长与扩散section 5 growth and dissemination of tumor,一、肿瘤的生长（一）肿瘤的生长方式growth pattern膨胀性生长 expansile growth外生性生长 exophytic growth浸润性生长 infiltrating growth,71,1、膨胀性生长 expansile growth 演示-大多数良性肿瘤所表现的生长方式。 特点：1）发生于深部组织，呈结节状，分叶状 2) 常有完整的包膜，与周围组织分界清 楚,可以推动。3) 容易手术摘除，摘除后也不易复发。4) 对局部器官、组织的影响主要为挤压 或 阻塞。,72,73,2、外生性生exophytic growth ：,发生在体表、体腔表面或管道器官（如消化道，泌尿生殖道等）表面。演示特点：1）肿瘤常向表面生长，形成突起的乳头 状、息肉状、蕈状或菜花状。 2）良性肿瘤和恶性肿瘤都可呈外生性生 长。但恶性肿瘤常形成溃疡 。,74,Polypous adenoma,75,76,3、浸润性生长infiltrating growth,为大多数恶性肿瘤的生长方式。特点：1）肿瘤组织如树根之长入泥土，浸润 并破坏周围组织。2) 没有包膜，与邻近的正常组织紧密相 连，不能移动。3) 手术不易切除，易复发。4) 肿瘤常常破坏周围组织的结构和功能。,77,动力,78,肥厚浸润型膀胱癌,79,肿瘤的生长方式,膨胀性生长 外生性生长 浸润性生长,肿瘤性质大体观察生长部位预 后 影 响,良性肿瘤,良、恶性,恶性肿瘤,结节状、有完整包膜，分界清楚、可推动,乳头状息肉状蕈伞状溃疡状,溃疡状、蟹足状、树根状，无包膜，分界不清，推不动,实质器官与组织,体表，腔道,前两者都有,易摘除，不复发,难切净、易复发,挤压、阻塞无明显破坏作用,破坏作用大，恶病质,80,81,二、肿瘤的生长特点,不同肿瘤生长速度差别很大主要决定于肿瘤细胞的分化成熟程度。快：恶性慢: 良性慢快：提示良性肿瘤恶性变，需进 一步检查。快慢：恶性肿瘤治疗后或恶性肿瘤 发生逆转（110万）如恶黑,82,与肿瘤生长有关的因素：,生长分数 Growth fraction瘤细胞的生成与死亡,83,生长分数=,复制阶段的肿瘤细胞(S+G2),肿瘤细胞群体总数,84,1. 生长分数 Growth fraction 即使是生长迅速的肿瘤其生长分数也只在20左右。,注意：,抗癌药针对处于增殖期的细胞，高生长分数瘤对化疗敏感,85,缺血缺氧,机体抗肿瘤免疫,放疗，化疗,2、肿瘤细胞的生成和死亡,肿瘤细胞死亡,86,87,（三）、肿瘤血管生成Tumor angiogenesis,血管是肿瘤生长和发展 中极为重要的成分。 血管前期（休眠期）：瘤细胞的营养物摄取、废物的排出是通过简单的扩散作用而实现的，因此，肿瘤仅能生长至1-2mm直径或厚度后（约107个细胞）。 血管期：一旦新生血管长入瘤体内，并建立肿瘤本身的微循环时，肿瘤迅速增长，分裂增殖的瘤细胞围绕毛细血管群集成圆柱状。,88,（四）肿瘤的演进与异质化,1.演进 恶性肿瘤会在生长过程中变得越来越富有侵袭性的现象称为肿瘤的演进（progression）。,89,原发灶,局部浸润,远处转移,异质化 是指由一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形成在侵袭力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程称为异质化。,90,二 肿瘤的扩散 spread of tumor,肿瘤在生长中向邻近或远处播散称为扩散。 包括两种方式： 局部浸润和直接蔓延 转移,91,1、直接蔓延 direct extension 随着肿瘤的不断长大，瘤细胞常常连续地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣浸润，破坏邻近正常器官或组织，并继续长大，称为直接蔓延。 特点：1）生长方式为浸润性生长 2) 形成的肿瘤与原发瘤相 连， 类 型相同。,92,肿瘤直接蔓延,子宫颈癌直接蔓延示意图,93,2.局部浸润local invasion正常上皮细胞之间有各种细胞粘附分子，将其彼此胶在一起，不能单独分离,94,同质型粘附力下降瘤细胞之间的粘附力减弱。,异质性粘附力增加瘤细胞与基底膜的粘附力增加,细胞外基质的降解在癌细胞与基底膜紧密接触48h后细胞外基质的成分被癌细胞直接分泌的蛋白溶解酶溶解，使基底膜产生局部缺损,癌细胞的移出癌细胞借助于自身的阿米巴运动通过被溶解的基底膜的缺损处游出,95,（二）、转移(metastasis),原发瘤,血 管,体 腔,转移瘤,淋巴管,96,原发瘤,转移瘤,97,A 淋巴道转移 Lymphatic metastasis 途径： 瘤细胞 淋巴管 局部淋巴结 较少防御杀死，较多破坏性大 停留在淋巴结边缘窦 占据淋巴结大部分 淋巴结转移,98,原发瘤,淋巴结,输出淋巴管,输入淋巴管,99,肉眼特点： 淋巴结肿大，质地变硬，切面 常呈灰白色，互相融合成团块。常为癌的转移方式,100,101,Gastric adenocarcinoma,102,103,104,B 血道转移Hematogenous metastasis,运行与血栓栓塞过程相似。体循环右心肺门静脉肝肺肺心全身器官胸、腰骨盆静脉 脊椎静脉丛脑。,105, 肉眼特点： 多个结节 散在分布 边界清楚 接近器官的表面由于瘤结节中央出血坏死而下陷，可形成“癌脐”。 肉瘤常发生血道转移,106,107,脑转移性癌,108,骨转移性癌,病理性骨折,109,肿瘤的血行播散,1. 形成转移灶的机率 12. 形成转移的条件 癌栓形成+浸润机制 肿瘤异质化+高侵袭力亚 克隆3. 转移的部位倾向性 对器官的特殊亲和力 对器官的排斥性,110,肿瘤转移的器官选择性,肿瘤细胞的血行转移或淋巴道转移并不总是循着血流或淋巴液流动方向到达相应的脏器，即使通过渗透进入人体腔的肿瘤细胞也不循自然沉淀规律继发生长。,原发肿瘤 常见的继发转移器官 乳腺癌 骨、脑、肾上腺 前列腺癌 骨 肺小细胞癌 骨、脑、肝 皮肤黑色素瘤 肺（95%）、脑 眼脉络膜黑色素瘤 肝（100%） 甲状腺癌 骨 肾透明细胞癌 骨、肝、甲状腺 睾丸癌 肝 膀胱癌 脑 神经母细胞瘤 肝、肾上腺,111,肿瘤转移的器官选择性的原因可能是：,1、这些器官的血管内皮细胞上的配体 能与进入血循环的癌细胞表面的粘 附分子特异性结合2、靶器官能释放某些吸引癌细胞的化 学趋化物质3、某些组织或器官不适合肿瘤的生长 组织中的酶抑制物不利于转移灶形成,112,C 肿瘤的种植性转移transcoelomic metastasis,体腔内器官的肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞可以脱落，并像播种一样种植在体腔内各脏器的表面，形成多数的转移瘤。这种转移方式为种植性转移或播种。,113,种植性转移模式图,114,115,大网膜种植性转移,116,117,种植性转移腹水形成,118,第六节、肿瘤的分级与分期 grading and staging,分 级 恶性肿瘤的分级是根据其分化程度的高低、异型性的大小、核分裂数的多少来确定恶性程度的级别。,I级： 分化良好，核分裂少见，属低度恶性II级： 分化中等，核分裂易见，属中度恶性III级：分化较差，核分裂较多，属高度恶性,119,120,121,122,第七节,肿瘤对机体的影响 Tumor influence,123,一、良性肿瘤对机体的影响,内分泌腺肿瘤 如胰岛细胞瘤可引起阵发性血糖过低。,良性肿瘤 一般影响较小，一般表现为压迫和阻塞。 取决于 生长的部位和继发改变。,腔道 可引起梗阻和阻塞。,颅内 可压迫脑组织，阻碍脑脊液循环，使颅内压增高。,继发出血感染 如子宫粘膜下肌瘤，患者因此而贫血。,继发蒂扭转 如子宫浆膜下肌瘤可引起剧烈疼痛和急腹症。,124,二、恶性肿瘤对机体的影响,1、继发改变： 出血、穿孔(perforation)、病理性骨折(pathologic fracture )、感染(infection) 2、恶病质（Cachexia） 3、异位内分泌综合征和副肿瘤综合征(Ectopic endocrine syndrome and paraneoplastic syndrome ),125,恶病质的特点和发生机理,126,第八节,良性肿瘤和恶性肿瘤区别 distinguish benign and malignant tumors,127,世界上最动听的话不是“我爱你”，而是“”,“你的肿瘤是良性的！”,美国著名导演 伍迪艾伦,128,第八节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别,良性肿瘤 恶性肿瘤,组织分化程度 核分裂像生长速度生长方式,分化好，异型性小，与原有组织的形态相似,分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大。,无或稀少，不见病理性核分裂,多见，可见病理性分裂像,缓慢,较快,膨胀性或外生性，前者常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动。,浸润性或外生性生长，前者无包膜，一般与周围组织分界不清，不能推动。后者常伴有浸润。,129,良性肿瘤与恶性肿瘤的区别（续）,良性肿瘤 恶性肿瘤,继发改变 转 移复 发对机体影响,很少发生坏死、出血,常发生出血坏死，溃疡形成,不转移,常有转移,手术切除后很少复发,手术切除等治疗后常有复发,较小，主要是局部压迫或阻塞,较大，压迫、阻塞、破坏组织。恶病质，副肿瘤综合征,130,Limitations of Histologic Diagnosis,组织学诊断局限性,金标准,131,132,133,134,135,136,137,第九节,常见肿瘤介绍,138,一、