《脊髓损伤讲》PPT课件.ppt

脊髓损伤 主要内容 脊柱与脊髓的基础解剖脊髓损伤的基础理论脊髓损伤的康复评定脊髓损伤的康复护理 脊髓损伤 SpinalCordInury SCI 是直接暴力或间接暴力作用于正常脊柱和脊髓组织 导致机体出现不同程度损害 损害平面以下脊髓神经 运动 感觉 括约肌及植物神经 功能的障碍 常造成截瘫或四肢瘫 是一种严重的致残性损伤 概述 脊髓损伤所导致的瘫痪是一种严重的残疾 各国报告每年新发生的脊髓损伤为每百万人口20 30例 近年来随着医学和康复技术的不断提高 更多的脊髓损伤患者不仅从初次损伤中存活下来 而且生活充实并活到老年 康复治疗已经介入脊髓损伤患者急性期处理 并成为慢性期最主要的治疗手段 解剖回顾 脊柱的功能 是躯干骨的支柱 上承托颅 下连结下肢骨 具有支持和传递重力的作用 脊柱参与胸廓和骨盆的构成 参与组成胸腔 腹腔和盆腔的后壁 具有支持和保护体腔内器官的作用 脊柱内有椎管 容纳和保护脊髓及脊神经根 躯干的中轴和躯纽 可作前驱 后伸 侧屈 旋转等多种形似的运动 脊髓 脊髓位于椎管内 上端在平枕骨大孔处接延髓 下端平第1腰椎体下缘 新生儿下平第3腰椎 每段脊神经相连的一段脊髓称为脊髓节段 简称脊髓节 共31节 其中颈节8 胸节12 腰节5 骶节5 尾节1 脊髓 灰质前角 传导运动后角 传导感觉中间带 交感 副交感低位中枢白质上行脊髓传导束 感觉如 薄束 楔束 意识性本体感觉 精细触觉 脊髓丘脑束 双侧粗略触觉 对侧痛温觉 下行脊髓传导束 运动如 皮质脊髓束 躯干 四肢肌红核脊髓束 调节屈肌张力 脊髓的生理功能 反射功能1 躯体反射 牵张反射 浅反射 病理反射2 内脏反射 立毛反射 膀胱排尿反射 直肠排便反射 皮肤划纹反射 性反射传导功能感觉传导功能 运动传导功能 脊髓节段与椎骨的对应关系 颈节1 4 与同名椎骨基本平齐 颈节5 胸节4 与同名椎骨减去一椎后平齐 胸节5 8 与同名椎骨减去二椎后平齐 胸节9 12 与同名椎骨减去三椎后平齐 腰节1 5 相当于第10 11胸椎体 骶节1 5 尾节 相当于第1腰椎体脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段三十一节椎名同位不一颈节一四还算齐颈五胸四减去一中胸减二下减三腰节平胸十十一骶尾节对一腰椎定位诊断有据依 脊髓损伤的病理分型 原发性脊髓损伤脊髓震荡 暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失 脊髓挫伤 血管 神经细胞和神经纤维的变化 脊髓横断 灰质白质坏死在伤后72小时达到最大程度 约3周后其空腔部分被瘢痕组织填塞 继发性脊髓损伤脊髓水肿脊髓受压椎管内出血 临床表现 一 脊柱脊髓伤的临床特点1 一般特点 外伤史 疼痛 压痛 叩痛及传导痛 活动受限 2 神经症状这里的神经症状指脊髓 马尾或神经根受累的症状 高位颈髓伤 高位颈髓伤指颈椎1 2或枕颈段骨折脱位所引起的颈髓损伤 如该处的生命中枢直接受到压迫并超过其代偿限度时 患者多立即死亡 所幸该处椎管矢状径较大 仍有一定数量的存活者 但也可引起四肢瘫痪及因并发症而发生意外 下位颈髓伤 下位颈髓伤指颈椎3以下部位的颈髓伤 严重者 不仅四肢瘫痪 且胸部呼吸肌多受累 仅保留腹式呼吸 完全性瘫痪者 损伤平面以下呈痉挛性瘫痪 胸段或腰段脊髓伤 胸段或腰段脊髓伤以完全性损伤多见 尤其是在胸段 损伤平面以下感觉 运动及膀胱和直肠的功能均出现障碍 马尾伤 视受损的范围不同 马尾伤的症状差异较大 除下肢运动及感觉有程度不同的障碍外 直肠 膀胱功能也可受波及 根性损害 根性损害多与脊髓症状同时出现 常因神经根受压而引起剧烈疼痛 尤以完全性脊髓伤者多见 且常常成为该类患者要求手术的主要原因之一 脊髓损伤的评定与诊断脊髓损伤患者的康复原则和目标脊髓损伤的并发症及防治 康复评定 一 脊髓损伤后瘫痪的定义1 四肢瘫 指由于椎管内的脊髓神经组织受损而造成颈段运动和感觉的损害和丧失 2 截瘫 指脊髓胸段 腰段或骶段 不包括颈段 椎管内脊髓损伤之后 造成运动和感觉功能的损害或丧失 二 脊髓损伤的严重程度评定1 不完全性损伤 如果在脊髓神经平面以下包括最低位的骶段 S4 S5 保留部分感觉或运动 则此损伤被定义为不完全性损伤 2 完全性损伤 指最低骶段 S4 S5 的感觉和运动功能完全消失 3 部分保留带 此术语只用于完全性损伤 指在脊髓神经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配 有部分感觉和运动功能的节段范围称为部分保留带 根据神经功能检查结果 参照Frankel指数 ASIA用下列残损指数反应脊髓损伤后功能障碍的程度 表4 3ASIA残损指数等级损伤类型临床表现A完全性在骶段 S4 S5 无任何感觉及运动功能B不完全性在损伤平面以下包括骶段存在感觉功能 但无运动功能C不完全性在损伤平面以下有运动功能 且大部分关键肌肌力小于3级D不完全性在损伤平面以下有运动功能 且大部分关键肌肌力大于或等于3级E正常感觉和运动功能正常 脊髓损伤的严重程度评定 三 脊髓休克的评定脊髓休克是指脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失而言 在渡过脊髓休克期后 中枢神经系统实质性损害才会表现出来 此时才是评估脊髓损伤程度的恰当时机 该反射一旦出现 提示脊髓休克期已经结束 但该反射在正常人中也有15 左右不出现 因此除球海绵体肌反射以外 损伤平面以下肌肉痉挛的出现 也可以作为评定脊髓休克消失的指征 脊髓损伤的评定与诊断 神经平面肌张力生理反射病理反射功能 平衡 转移 二便管理 使用轮椅 神经平面 感觉平面 身体两侧正常感觉功能的最低脊髓节段 运动平面 身体两侧正常运动功能的最低脊髓节段 身体两侧神经节段的正常感觉和运动检查时常有所差别 右侧感觉节段 左侧感觉节段 右侧运动节段 左侧运动节段来判断神经平面 并分开记录 感觉平面 选择身体两侧28对关键点作为感觉检查的基准点 KeyPoint 每个关键点需要检查针刺觉和轻触觉 按3个级别评分 0为缺失 1为障碍 2为正常 不能区别锐性和钝性刺激应该评为0级 正常总分为224分 除对两侧关键点进行检查外 还要求检查者测试肛门外括约肌及肛门皮肤粘膜 感觉分级为存在或缺失 鞍区存在任何感觉 都说明患者的感觉是不完全性损伤 神经节段关键点神经节段关键点C2枕骨粗隆T8第8肋间 C3锁骨上窝T9第9肋间 C4肩锁关节顶部T10第10肋间 C5肘前窝桡侧面T11第11肋间 C6拇指T12腹股沟韧带部C7中指L1T12与L2间上1 3处C8小指L2大腿前部T1肘前窝尺侧面L3股骨内上髁T2腋窝L4内踝T3第3肋间 L5足背第3跖趾关节T4第4肋间 S1足跟外侧T5第5肋间 S2腘窝中点T6第6肋间 S3坐骨结节T7第7肋间 S4 5肛门周围 深感觉振动觉 128HZ音叉位置觉 皮肤书写觉 两点辨别觉 立体辨别觉 运动平面 神经节段关键肌C5屈肘肌 肱二头肌 肱肌 C6伸腕肌 桡侧腕长 短伸肌 C7伸肘肌 肱三头肌 C8中指屈指肌 指深屈肌 T1小指展肌L2屈髋肌 髂腰肌 L3伸膝肌 股四头肌 L4足背屈肌 胫前肌 L5趾长伸肌S1足跖屈肌 腓肠肌 比目鱼肌 肌力测定采用Lovettde的6级分级法 肌力0 V级分别评分为0 5分 满分为100分 评分越高则肌肉功能越佳 由于脊髓节段支配肌肉运动的重叠性 交叉性 在确定损伤平面时应选择肌力至少为3级以上的那块关键肌 同时该平面以上的那一块关键肌肌力必须是4 5级 如C7支配的关键肌无任何运动 C6支配的为3级 C5支配的为4级 那么运动平面应在C6水平 肌张力 改良Ashworth量表 6级分法 反射 腱反射 下颌反射脑桥头后屈反射C1 4肱二头肌反射C5肱桡肌反射C6肱三头肌反射C7膝腱反射L2 4跟腱反射S1 浅反射腹壁反射T5 12提睾反射L1 2球海绵体反射S2 4肛门反射S3 4病理反射HoffmannC8 T1BabinskiL4 S1 功能评定 平衡能力转移能力轮椅使用二便管理ADL 康复治疗原则及目标 脊髓平面康复目标C4ADL高度依赖 用口棍或气控开关控制环境控制系统 用颌控或气控开关控制电动轮椅C5ADL大部分依赖 用辅助工具自己进食 利用手摇杆控制电动轮椅 在他人帮助下完成从床到椅的转移 C6ADL中度依赖 自己穿上衣 利用大摩擦力的手轮圈 用手驱动轮椅 独立进行某些转移动作 C7 C8ADL小部分自理 独立起坐 支撑 移乘 自由地使用轮椅 进行各种转移 独立进行大小便 可驾驶残疾人专用汽车T1 T4ADL大部分自理 应用HKAFO可