《腹部切口选择讲》PPT课件.ppt

腹部切口的选择 上海奉贤区中心医院普外科王时光 外科手术基本操作 切开 切开的一般要求 1 切口便于接近和显露病变部位 最好能直接达手术区 并在必要时易于延长 2 损伤组织要少 不牺牲重要或过多的神经 血管 以免影响功能 3 适应局部解剖和生理特点 切口愈合要牢固 愈合期内不易裂开 愈合后切口瘢痕影响美观要小 4 操作要简单 需要时间要短 切开缝合后需避免关节功能障碍 5 切口需要足够的长度 不应认为切口越短是手术者技术越高超的表现 切口及选择切口的原则 正中切口 定义 为沿腹前壁正中线所做的纵行切口 切口层次 由浅至深依次为皮肤 浅筋膜 腹白线 腹横筋膜 腹膜下筋膜 腹膜外脂肪 和壁腹膜 优点 位于腹白线上 无腹肌 大血管和神经经过 故组织损伤少 操作简便 可迅速切开进入腹腔 缺点 血供较差 切口愈合慢 增加了发生切口裂开的危险 因下腹部的腹白线较窄 不足1cm 两侧腹直肌靠近 故愈合比上腹部牢固 术中如需延长切口 可绕脐部切开 适应手术 上腹部器官手术 除胃 十二指肠外 尚可用于胆囊 胰腺 脾脏及食道裂孔等的手术 下腹部正中切口适用于盆腔器官手术 旁正中切口 定义 沿腹前正中线旁约1 2cm的纵行切口 切口层次 依次为皮肤 浅筋膜 腹直肌鞘前层 向外牵开腹直肌后再切开腹直肌鞘后层 腹横筋膜 腹膜下筋膜 腹膜外脂肪 和壁腹膜 优点 对腹壁神经和血管损伤很少 且不切开腹直肌 故愈合牢固 如术中需要延长也较方便 缺点 不如正中切口操作简便 经腹直肌切口 定义 经由腹直肌的纵行切口 切口层次 与旁正中切口相同 皮肤 浅筋膜 腹直肌鞘前层 切开腹直肌 腹直肌鞘后层 腹横筋膜 腹膜下筋膜 腹膜外脂肪 和壁腹膜优点 操作较简便 缺点 需切开腹直肌 且对腹壁血管 神经有一定损伤 切口愈合受到一定影响 斜切口 两种 位于上 下腹的一侧 其方向可从内上斜向外下 或由外上斜向内下两种 切口的方向和部位不同 对神经 肌肉的损伤有差异 优点 可充分暴露腹腔两侧较为固定的脏器 如阑尾 胆囊 脾脏等 缺点 操作较纵切口费时多 且易出血 但在麦氏切口无此缺点 肋缘下斜切口 定义 自剑突下2cm处起斜向外下 距肋弓下缘2 3cm所作的弧形切口 切口层次 皮肤 浅筋膜 腹直肌鞘前层 腹直肌 腹直肌鞘后层及壁腹膜 向外侧延长尚需切开腹外斜肌 腹内斜肌 腹横肌 可分为左右斜切口 优点 在肝 胆 脾手术中暴露良好 缺点 切断上腹部肌肉群和血管 神经 组织损伤较多 出血亦较多 右下腹斜切口 定义 又称阑尾切口 麦氏切口 右髂前上棘与脐连线的中 外1 3交点处 作垂直于此连线的斜切口 切口层次 皮肤 浅筋膜 腹外斜肌腱膜 腹内斜肌与腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪和壁腹膜 优点 此切口所经各层肌纤维方向交叉重叠 术中未切断神经 故愈合较好 缺点 暴露范围较小 不利于切口的扩大与延长 适应症 适于阑尾切除术 也适于盲肠造口术或人工肛门造瘘术 横切口 定义 此切口在上 中 下和左 右腹部均可施行 也可同时切开两侧腹部 需要切断和分离腹直肌及侧腹壁的肌肉才能进入腹腔 优点 可同时显露左右侧脏器 切口方向与神经走向基本一致 与腹壁张力的方向相同 所以 损伤神经少 切口疼痛轻 且不易裂开 愈后瘢痕小 缺点 切断腹壁肌肉易出血 开腹与关腹费时较多 适应症 对于剑突至脐间距离较短的肥胖病人作胃 十二指肠和胰腺手术较为适宜 也适合于有美观要求的阑尾手术 常见手术切口选择 上腹部正中切口 可为上腹部器官手术提供良好的入路 除胃 十二指肠外 尚可用于胆囊 胰腺 脾脏及食道裂孔等的手术 下腹部正中切口适用于盆腔器官手术 胆囊切除术可采用较短的右肋缘下斜切口 肝叶切除术可采用较长的右肋缘下斜切口或人字形切口 并利用框架式或链式拉钩协助显露 胰腺手术采用上腹部横切口较为合适 阑尾手术多用麦氏切口或横切口 中下腹手术 如结 直肠等多采用纵行切口 急诊手术的切口选择 急诊病人大多病情急重 变化快 难以等到术前确诊即需手术探查 常出现切口选择失误 不但难以顺利完成手术 还会导致手术并发症的发生 急腹症手术切口选择原则 根据病变部位选用就近切口进腹 如胃穿孔可用腹正中切口 胆道疾病可采用右上腹经腹直肌或腹直肌旁切口 如疑为右下腹病变 可作右下腹经腹直肌或腹直肌旁切口 如术前诊断不明 采用右侧经腹直肌切口最为简便适当 以脐部水平为中心 切开上下腹壁各半 进入腹腔 根据探查结果再进行延长 急诊手术行剖腹探查应避免选用横切口或斜切口 也不能用针对某种疾病的特定切口 如麦氏切口 一旦发现不是阑尾炎而是结肠肿瘤 需作右半结肠切除术 难以恰当延长 另作切口也很困难 切开方法及要点 切开的注意点 1 较长的切口或要求投影的部位可预先用2 龙胆紫溶液及碘酊画好标记 以求准确 2 作长切口时 术者及助手各用左手掌尺侧缘 隔以掩盖皮肤的干纱垫 压住切口线两侧皮肤 并稍用力向两侧轻轻牵引 使皮肤平整 易于切开并能使切缘整齐 3 任何皮肤切口应以下刀后一次切完为佳 如此可减少组织损伤 下刀时刀片平面应与皮肤垂直 4 切开皮肤后 宜另换手术刀 以免将皮肤残存的细菌带到手术野深处 5 切开皮下组织 止血妥善后 用治疗巾覆盖切口创缘四周 以避免深部组织受污染 6 防止损伤深部组织器官 如切开胸膜或腹膜时 要防止器官损伤 再次手术时 胸腔或腹腔有粘连 更应注意 关闭切口 按解剖结构逐层对合 根据情况可应用合适的缝合方法 如间断缝合和连续缝合 切口张力大或腹壁肌肉薄弱时可用腹膜外减张缝合 注意避免将脂肪或肌肉夹扎于缝线中 影响愈合 尽量选用合成的可吸收缝线连续缝闭切口 过去曾要求严密缝合 闭合后不能残留死腔 事实上 过度严密缝合后组织缺血坏死反而会形成死腔 只要将皮下组织用可吸收缝线连续缝合 平整对合 组织便会很好地愈合 不会有血液或体液积聚其中 皮肤缝合时边缘要对合整齐 结扎线松紧合适 以免妨碍组织血供 影响病人术后切口一期愈合的因素 年老及体弱病人 术前营养不良 长期使用激素 合并糖尿病 慢性呼吸系统疾病等病人 易发生切口裂开和切口疝 但术中手术者操作粗暴导致切口区域的组织损伤 血供破坏 止血不彻底 缝合材料选择不当 线结脱落 缝合组织撕裂 液体积聚等造成脂肪液化及切口感染也是重要原因 切口感染引起腹壁组织破坏 切口过长使肋间神经