泌尿及男生殖系统疾病病人的护理

第十九章 泌尿及男生殖系统疾病病人的护理,第一节 常见症状及诊疗操作的护理,一、常见症状,（一）排尿异常 1尿频，排尿次数明显增多称为尿频。排尿次数增多，每次尿量正常，全天总尿量增多，如急性肾衰多尿期排尿次数增多，每次尿量少，全天总尿量不增多，常由泌尿生殖道炎症，膀胱结石，良性前列腺增生等原因,2尿急，有尿意即迫不急待地想要排尿而难以自控，尿量往往不多。,3尿痛，排尿过程中或排尿后感到尿道疼痛。常见于膀胱炎症或膀胱容量显著缩小，也见于焦虑或精神紧张 尿频、尿急、尿痛，三者合称为膀胱刺激征。,（一）排尿异常,4排尿困难 指膀胱内尿液不能通畅地排出。,5尿潴留 指膀胱内滞留尿液而不能自行排出。根据病情缓急，分为急性和慢性，急性尿潴留见于膀胱出口以下尿路严重梗阻，突然不能排尿 慢性尿潴留膀胱颈部以下尿路不完全梗阻或膀胱神经源性功能障碍,6尿失禁 指排尿不能自行控制，尿液不随意地从尿道外口流出。可分为以下四种类型：真性尿失禁：又称完全性尿失禁，指尿液连续从膀胱流出，膀胱呈空虚状态。常见的原因为膀胱颈部和尿道括约肌受损或神经功能失调所致；,充盈性尿失禁：又称充溢性尿失禁、假性尿失禁，指膀胱过度充盈造成膀胱功能失代偿而导致尿液不断溢出；压力性尿失禁：指当腹内压突然增高如咳嗽、打喷嚏、大笑等时尿液不随意地流出。多见于经产妇，偶见于未生育的女性；急迫性尿失禁：指严重尿频、尿急时不能控制尿液而致失禁，常继发于膀胱炎症。,（一）排尿异常,7尿瘘 指尿液从不正常的径路流出。8少尿或无尿 24小时内总尿量少于400mL，或每小时尿量少于17mL，称为少尿；如果24小时内总尿量少于100mL，称为无尿，表示肾功能障碍。24小时尿量超过2500ml即为多尿,（二）尿液异常,1血尿 指尿液中含有过多的红细胞（血液）。根据尿液中含血量的不同，将血尿分为镜下血尿（指离心尿每高倍镜视野中红细胞有3个或3个以上，肉眼尚不能分辨尿液有无血色）和肉眼血尿（一般在1000ml尿液中含1ml血液）。,2脓尿 离心尿每高倍镜视野中白细胞超过3个以上为脓尿。 3乳糜尿 淋巴液进入尿路，使尿液呈乳白色，称为乳糜尿。 4晶体尿 是尿中有机或无机物质沉淀、结晶所致。,二、诊疗操作的护理（一） 行X线检查病人的护理,1. 尿路平片（KUB） 又称泌尿系平片 为提高X线片的清晰度，摄片前应常规作肠道准备；摄片前23天禁用不透X线的药物，如铋剂、铁剂、钡剂等；摄片前1天少渣饮食并服缓泻剂，如蕃泻叶10克用开水冲泡后口服；摄片日晨禁食并排便，若大便干、硬或有肠腔内积气也可采用灌肠法排除肠腔内积气及粪块，但要低压灌肠， 或待病人排出稀便后再摄片。,（一） 行X线检查病人的护理,2. 静脉尿路造影（IVU）又称排泄性尿路造影 有机碘液在静脉注射后，几乎全部经肾小球滤过而进入肾小管，最后排入肾盏、肾盂而使之显影，不但可以显示肾盏、肾盂及输尿管、膀胱内腔的解剖形态，而且可以了解两肾的排泄功能。 妊娠及肾功能严重损害为禁忌症,静脉尿路造影（IVU）,造影前除按摄尿路平片常规进行肠道准备外，造影前应做碘过敏试验，并准备好0.1肾上腺素；造影前排空膀胱，防止尿液稀释造影剂而影响显影效果；注射造影剂后，要密切观察病人的反应，如有异常，及时协助医生处理；摄片后鼓励病人适当多饮水，促使尿路内的造影剂尽快排出，并注意休息。,（一） 行X线检查病人的护理,3. 逆行肾盂造影（RGP、RP） 造影前常规作肠道准备，但不必严格禁饮食，因泌尿道黏膜对碘不吸收，除有过敏史的病人以外，一般不强调常规作碘过敏试验。,（一） 行X线检查病人的护理,4. 肾血管造影 造影前应常规作肠道准备及碘过敏试验，检查或治疗后应注意观察生命体征、肢体动脉搏动、肢体温度及尿量变化等，以便及早发现有无血管损伤后的出血和血栓形成等。,(二)尿道膀胱镜检查及护理,尿道膀胱镜检查是泌尿外科最重要的腔内镜诊疗方法，多用于膀胱和尿道病变的诊断和治疗。尿道狭窄、尿路急性炎症、膀胱容量小于50ml者、妊娠、骨关节疾病不能采取膀胱结石位不宜做该项检查。,1检查前准备 向病人解释检查的目的和意义，取得合作。需做逆行肾盂造影者，应在检查前一天服缓泻剂，清洁会阴部，检查日不进早餐；并排空粪便。,2协助检查 安置病人于膀胱截石位；用0.1%苯扎溴铵溶液以尿道口为中心冲洗消毒外阴部，男性病人应注意包皮内侧和冠状沟的消毒；在病人臀下、双下肢及下腹部铺无菌布单；术者常规刷手并戴无菌手套，如需在镜下做膀胱手术或行输尿管插管，术者应穿无菌手术衣；在检查过程中，护士应保持膀胱镜通电和冲洗液不中断，其次还需做好其他配合工作。,3检查后护理 嘱病人多饮水以增加尿量，如感尿道疼痛可用止痛剂，如有血尿，一般多饮水、适当卧床休息23日即可自愈。在膀胱镜下手术后、血尿明显或有感染征象时，遵医嘱应用抗生素。,(三)膀胱冲洗病人的护理(1),膀胱冲洗就是通过留置的导尿管或耻骨上膀胱造口管，反复将适量冲洗液灌注膀胱进行冲洗。适用于长期留置导尿管预防感染、泌尿外科术前准备以及前列腺或膀胱手术后的病人。常用的冲洗液: 0.02呋喃西啉、0.02乳酸依沙吖啶、3硼酸溶液和无菌等渗盐水，膀胱冲洗，膀胱有出血？冲洗液温度一般以3537为宜。每次冲洗液量一般不宜超过l00ml，膀胱手术后，则每次不应超过50ml。,(三)膀胱冲洗病人的护理(2),常用的冲洗方法有：1密闭式冲洗法2开放式冲洗法,1密闭式冲洗法,病人卧床，用三通管将导尿管或膀胱造口管与膀胱冲洗装置相连接。冲洗液瓶悬吊于床旁的输液架上，瓶高应距骨盆1m左右，引流袋悬吊于床旁。冲洗前应先引流完膀胱内的尿液，然后夹闭引流管，开放冲洗管，以每分钟约60滴的速度向膀胱内灌注冲洗液50100ml，然后关闭冲洗管，开放引流管，将膀胱内之冲洗液引流至引流袋内。每次反复冲洗34遍即可。,2开放式冲洗法,开放式冲洗法就是应用膀胱冲洗器或大号注射器进行冲洗的方法。冲洗时，先将留置导尿管或膀胱造口管与引流管分开，远端用无菌纱布包好后妥善放置，用70乙醇消毒尿管外口及周围管壁，冲洗者左手衬无菌纱布捏住尿管末端，右手持吸有冲洗液的冲洗器，对接紧密后缓缓注入，然后取下冲洗器，让膀胱内的液体缓缓流出，用弯盘承接，如此反复冲洗34遍即可。冲洗结束时，将远端引流管冲洗一遍，最后将导尿管与引流管接通继续引流。,第二节 泌尿系统损伤病人的护理 Injury to Urinary system,泌尿系 统:上尿路，下尿路上尿路：肾脏，输尿管下尿路：膀胱，尿道,泌尿系统损伤发生部位多见于男性尿道，肾和膀胱损伤次之，输尿管损伤较少见泌尿系损伤主要表现：出血及尿外渗,【病因病理】,1肾损伤,1)、开放性损伤常伴有胸腹部等其他组织器官损伤,损伤复杂而严重。2)、闭合性损伤直接暴力(如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等) 间接暴力(如对冲伤、突然暴力扭转等) 。,二、肾损伤的病理类型,肾实质损伤肾脏挫伤部分裂伤全层裂伤肾脏碎裂肾盂裂伤肾蒂伤,1、肾挫伤形成肾痕斑和(或)包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。可有少量血尿。常表现为镜下血尿，一般症状轻微，可以自愈。大多数病人属此类损伤。2、肾部分裂伤一种是部分肾实质与肾包膜同时破裂，血尿较轻；另一种是肾盂肾盏黏膜破裂，则可以有明显的肉眼血尿。,根据损伤的程度可分为以下病理类型,3、肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾孟肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。4、肾蒂损伤肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。多见于右肾。,肾损伤示意图,膀胱损伤,膀胱为锥体形囊状肌性器官，位于小骨盆腔的前部。成年人膀胱位于骨盆内，膀胱底的内面有三角形区，称为膀胱三角，位于两输尿管口和尿道内口三者连线之间。膀胱的下部，有尿道内口，膀胱三角的两后上角是输尿管开口的地方。,膀胱损伤的特点：,膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约80%为钝性挫伤。 钝性伤患者70%合并骨盆骨折，但仅10-15%骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。 膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病，否则有可能发生严重的并发症。 手术或器械检查也可引起膀胱损伤。,一、膀胱损伤的临床类型和表现：,膀胱损伤,根据膀胱损伤的程度不同，可分为以下2种类型: 1.挫伤仅伤及膀胱粘膜或肌层,膀胱壁未穿破,局部出血或形成血肿,无尿外渗,可发生血尿。2.膀胱破裂严重损伤可发生膀胱破裂,分为腹膜外型与腹膜内型两类,(1)腹膜外型:膀胱壁破裂,但腹膜完整。尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙, 蔓延到肾区。伴有骨盆骨折,可引起盆腔炎症。(2)腹膜内型:膀胱壁破裂伴腹膜破裂,与腹腔相通, 引起腹膜炎。多见于膀胱后壁和顶部损伤。(3) 混合性膀胱破裂：同时存在腹膜内型和腹膜外型,临床病案,33岁男性 车祸伤后右腰、下腹痛2小时入院。 2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。, 病理 尿道挫伤 尿道破裂 尿道断裂, 分期 损伤期（3天内） 炎症期（3天-3周） 狭窄期（3周-3月）,尿道损伤,阴茎部尿道,前尿道,球部尿道,前列腺部尿道,后尿道,膜部尿道,男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韧带）为界，分为前、后尿道。盆腔以外部分为前尿道，由尿道球部及阴茎部组成，后尿道由膜部尿道和前列腺部尿道组成，位于盆腔内。尿生殖膈由两层筋膜组成，其间含有会阴深横肌，该肌部分纤维形成括约肌，尿生殖膈附在骨盆上。,3尿道损伤,尿道损伤分类开放性损伤多因弹片、锐器伤所致,常伴有阴囊、阴茎或会阴部贯通伤。闭合性损伤为挫伤、撕裂伤或腔内器械直接损伤。, 前后尿道损伤的比较 致伤方式和受伤部位,后尿道骨盆骨折、膜部损伤,前尿道骑跨伤、球部损伤,尿道损伤多发生于男性。前尿道损伤常因骑跨伤所致，多位于球部；后尿道损伤常因骨盆骨折所致，多位于膜部；经尿道器械操作不当可引起球膜交界处损伤。,1.尿道挫伤时仅有水肿和出血,可以自愈。2.尿道裂伤引起尿道周围血肿和尿外渗,愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。3.尿道完全断裂使断端退缩、分离, 发生尿潴留、尿外渗。尿道球部损伤使会阴、阴囊、阴茎肿胀,有时向上扩展至腹壁。,根据尿道损伤的程度可分为：,尿道损伤前尿道损伤,尿道球部断裂，尿液外渗至会阴、阴茎、阴囊和下腹壁,尿道损伤后尿道损伤,尿道膜部断裂时，尿液外渗至耻骨后间隙和膀胱周围,【护理评估】,（一）肾损伤1.健康史 2.身体状况（1）血尿： 是肾损伤的主要症状，肾挫伤时可出现少量血尿,严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。血尿与损伤程度不成比例肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿,而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或量血块堵塞等。部分病例血尿可延续很长时间，常与继发感染有关。,（2）疼痛：肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时,出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时发生肾绞痛。 （3）腰、腹部包块 ：血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀,形成肿块,有明显触痛和肌强直。（4）休克：严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，可危及生命。 （5）发热 ：分解产物吸收热，多为低热；血肿、尿外渗易继发感染，发热多较重,甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎,伴有全身中毒症状。,3 辅助检查1）、化验 尿 多量红细胞。 血 红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血。 血白细胞数增多应注意是否存在感染灶。,其它辅助检查B超检查静脉肾盂造影 CT检查可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围,显示无活力的肾组织,并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系,为首选检查。动脉造影,肾损伤的诊断,5. 治疗要点及反应 轻微肾挫伤经短期休息即可康复；多数肾挫裂伤经非手术治疗，如应用止血药、抗感染药、绝对卧床休息24周，病情即可稳定而避免手术，只有少数肾挫裂伤需手术处理；一旦确定为严重的肾裂伤、肾蒂损伤及开放性肾损伤需及早手术。,1、紧急治疗 抗休克、复苏、止血 明确有无合并损伤 作好手术探查的准备,六、肾脏损伤的治疗：,与损伤程度直接相关紧急治疗保守治疗手术治疗,轻型肾损伤I肾脏挫伤II浅表裂伤,重型肾损伤 III深度裂伤 IV全层裂伤肾血管伤,V 肾碎裂伤 肾蒂撕裂,保守治疗： 主要针对肾挫伤患者（85%） 绝对卧床休息2-4周：一般伤后血尿可在几天内变清。 输血补液：因腹膜后间隙可容纳数千毫升液体。 抗感染、对症：如止痛、镇静、止血等。 严密观察：生命体征 局部肿块 血尿情况 血红蛋白及红细胞压积,肾脏损伤的治疗,3、手术治疗 开放性肾损伤：原则上均需手术探查 严重断裂伤和肾蒂伤：确诊后立即进行手术 保守治疗中出现以下情况者： 输血补液后仍不能纠正休克者 24小时内血尿不断加重，血红蛋白降低 腰部肿块进行性增大 X线提示肾脏严重损伤破坏 疑有合并内脏损伤者,（二）膀胱损伤,1.健康史 2.身体状况（1）血尿和排尿困难：轻度挫伤，有尿意,但不能排尿或仅排出少量血尿。损伤严重，大量血尿，伴有血块当有血块堵塞时,或尿外渗到膀胱周围、腹腔内,则无尿液自尿道排出。,（二）膀胱损伤,（2）腹部疼痛：腹膜外破裂时,尿外渗及血肿引起下腹部疼痛,压痛及肌紧张,直肠指检可触及肿物和触痛。腹膜内破裂时,尿液流入腹腔而引起急性腹膜炎症状,并有移动性浊音。,（二）膀胱损伤,（3）休克：骨盆骨折所致剧痛、大出血,膀胱破裂引起尿外渗及腹膜炎,伤势严重,常发生休克。（4）尿瘘：开放性损伤可有体表伤口漏尿;如与直肠、阴道相通,则经肛门、阴道漏尿。闭合性损伤在尿外渗感染后破溃,可形成尿瘘。（5）尿外渗到膀胱周围和(或)腹腔内时，尿量减少，甚至无尿。,3 辅助检查,1）.导尿试验 膀胱损伤时,导尿管可顺利插入膀胱(尿道损伤常不易插入,仅流出少量血尿或无尿流出 )经导尿管注入灭菌生理盐200ml,片刻后吸出。液体外漏时吸出量会减少,腹腔液体回流时吸出量会增多。若液体进出量差异很大,提示膀胱破裂。,导尿试验：是诊断膀胱破裂最简单的方法。 出量=入量： 表示无膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂，腹膜内型,2）.X线检查 腹部平片可以发现骨盆或其他骨折。膀胱造影：是确诊膀胱破裂的主要手段自导尿管注入15%泛影葡胺300ml,拍摄前后位片,抽出造影剂后再摄片。可发现造影剂漏至膀胱外,排液后的照片更能显示遗留于膀胱外的造影剂。* 腹膜内膀胱破裂时,则显示造影剂衬托的肠袢。也可注入空气造影,若空气进入腹腔,膈下见到游离气体,则为腹膜内破裂。,（二）膀胱损伤,4.治疗要点及反应紧急处理：抗休克，抗感染 膀胱挫伤或膀胱造影仅显示有少量尿外渗且症状较轻者，留置导尿持续引流尿液710日，休息，多饮水，应用抗生素预防感染即可；膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重者，须尽早手术止血、清除血肿和外渗尿液，修补膀胱裂口，放置耻骨上膀胱造瘘管及尿管引流尿液，术后进行膀胱冲洗。,（三）尿道损伤,1. 健康史 2.身体状况（1）尿道出血：前尿道损伤后,即使不排尿时也可见尿道外口滴血。尿液可为血尿。后尿道损伤后，尿道口无流血或仅少量血液流出，排尿时可出现血尿。,（三）尿道损伤,（2）疼痛和压痛：前尿道损伤后,受损伤处疼痛、压痛,有时可放射到尿道外口,尤以排尿时为剧烈。后尿道损伤时，疼痛位于下腹部，局部压痛及肌紧张，病人在行走时出现或加重。,（三）尿道损伤,（3）排尿困难与尿潴留：尿道挫裂伤时因疼痛而致括约肌痉挛,发生排尿困难。尿道完全断裂时,则可发生尿滞留。,（4）尿外渗：尿道断裂后,用力排尿时,尿液可从裂口处渗入周围组织,形成尿外渗。前尿道损伤外渗至会阴、阴囊、阴茎，甚至扩散至腹壁后尿道损伤外渗至耻骨后间隙和膀胱周围尿外渗、血肿并发感染,则出现脓毒症。如开放性损伤,则尿液可从皮肤、肠道或阴道创口流出,最终形成尿瘘。,（三）尿道损伤,（三）尿道损伤,（5）局部血肿和瘀斑：尿道骑跨伤或骨盆骨折造成尿生殖膈撕裂，出现会阴部、阴囊处肿胀、淤斑及血肿。（6）休克：骨盆骨折合并后尿道损伤可出现休克的表现。,（三）尿道损伤,3.心理社会状况 4. 辅助检查1）病史和体检 前尿道：会阴部骑跨伤史, 尿道器械检查史。根据典型症状及血肿、尿外渗分布。骨盆挤压伤出现尿潴留,应考虑后尿道损伤。直肠指检可触及直肠前柔软、压痛的血肿,前列腺尖端可浮动。若指套染有血液,提示合并直肠损伤,2）实验室检查 尿常规检查：了解尿中有无大量红细胞、白细胞。 血常规检查：了解有无血液稀释及有无感染血象。,3）影像学检查,B超X线检查 ：了解骨盆前后位片显示骨盆骨折尿道造影：可显示尿道有无破裂及破裂的部位和程度。 尿道断裂可有造影剂外渗,试插尿管及导尿试验,严格无菌下轻柔缓慢插入尿管，插入顺利，说明尿道连续，一旦插入导尿管，即应留置导尿管1周，引流尿液并支撑尿道插入困难，多提示尿道损伤严重，不能反复试插，以免加重损伤和导致感染,（三）尿道损伤,5.治疗要点与反应 全身治疗包括防治休克、防治感染和预防并发症；局部治疗包括恢复尿道的连续性、引流膀胱内尿液和引流尿外渗。 尿道裂伤或完全断裂时常合并骨盆骨折，应重视休克的防治、尽快解除急性尿潴留、恢复尿道连续性（插置尿管或尿道修补、吻合术）、引流外渗尿液、防治感染和尿道狭窄，术后定期行尿道扩张术。,尿道会师术,后尿道损伤,后尿道损伤,尿道会师术,下腹部正中切口，清除血肿及外渗尿液，止血。切开膀胱，吸尽其内尿液。经尿道外口插入一金属导尿管或尿道探子，其尖端至尿道损伤部。术者用示指经膀胱切口插入后尿道与尿道探子会师。在示指的引导下，将由尿道外口插入之探子导入膀胱内,【护理诊断/问题】,1急性疼痛 与肾损伤后包膜张力增加,血块通过输尿管，膀胱或尿道损伤后尿外渗等因素有关。2体液不足 与肾裂伤、骨盆骨折损伤血管有关3排尿障碍 与创伤后疼痛、膀胱或尿道损伤等有关。4潜在并发症：休克、感染、尿道狭窄。,【护理措施】,1.一般护理 能进食的轻症病人，多饮水，进高热量、高蛋白、高维生素的饮食。休克病人可采用抗休克体位或平卧位；非手术治疗的肾损伤病人，嘱其绝对卧床24周，待病情稳定、血尿消失1周后方可离床活动。,（一）非手术治疗及手术前病人的护理,（一）非手术治疗及手术前病人的护理,2. 病情观察 密切观察病人的生命体征，每隔12h测量血压、脉搏、呼吸各1次。并注意血尿、腰腹部包块及腹膜刺激症状等变化。经积极的非手术治疗后，出现下列情况，应及时向医生反应并做好术前准备：生命体征仍未好转；血尿加重；腰、腹部包块逐渐增大；血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容进行性下降。,（一）非手术治疗及手术前病人的护理,3.治疗配合（1）肾损伤除嘱病人绝对卧床休息2-4周外，应建立静脉输液通路，遵医嘱输血输液，给予止血剂，及时有效地采取防治休克的措施；早期常规使用对肾无毒性作用的广谱抗生素，以防治感染。有手术指征者，在防治休克的同时，积极进行各项术前准备危重病人尽量减少搬动以免加重损伤和休克。必要时还应做好镇静、止痛等方面的护理。,（2）膀胱损伤：做好导尿管、膀胱造瘘管护理,保持引流通畅；大多数膀胱裂伤的病人需手术治疗，在一般护理的同时应尽快做好手术前常规准备。 （3）尿道损伤：配合医生试插导尿管，如能插入，即应留置导尿管；如果导尿管插入困难，需配合医生于耻骨上行膀胱造瘘术以引流尿液；必要时做好术前常规准备。,（一）非手术治疗及手术前病人的护理,（二）手术后病人的护理,1一般护理 （1）体位与休息：麻醉作用消失且血压平稳者，可取半卧位。肾切除术后需卧床休息23日，肾修补术、肾部分切除术或肾周引流术后需卧床休息12周。 （2）饮食：肾损伤、膀胱破裂、后尿道损伤术后病人，需禁食23日，待肠蠕动恢复后开始进食。鼓励病人多饮水。,2病情观察 注意观察生命体征是否平稳；有无主观不适；伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液；导尿管、耻骨上造瘘管、肾周引流管等引流管引流物的性状、颜色、量及气味等是否正常。,（二）手术后病人的护理,3治疗配合 （1）做好各引流管的护理 （2）预防感染 （3）肾损伤：注意尿量及血尿变化，遵医嘱及时进行血、尿常规及肾功能检查等。对肾切除的病人，输液速度不要太快，并注意有无输液反应。,（二）手术后病人的护理,（4）膀胱及尿道损伤：留置导尿管者，定时冲洗膀胱，每日用消毒棉球擦洗尿道外口及尿道外口处的导尿管两次暂时性膀胱造瘘，一般留置约10日，拔管前须先夹管试验，观察能否自行排尿，排尿通畅方可拔除造瘘管；如果同时留有导尿管，应先拔除导尿管，然后再考虑拔除膀胱造瘘管；尿外渗切开引流的护理：对有尿外渗多处切开引流的病人，应观察引流液的量和性状，敷料浸湿或污染应及时更换。,（二）手术后病人的护理,（5）并发症的护理：尿瘘时，应保持引流通常和局部清洁，防治感染，加强营养，促进愈合。尿道狭窄时，应配合医生定期施行尿道扩张术，术后嘱其多饮水，必要时遵医嘱给予止血、抗感染等药物。,（二）手术后病人的护理,4心理护理 术后给予病人及亲属心理上的支持，解释术后恢复过程，术后不适、引流管的安放多为暂时性，若积极配合治疗和护理可加快康复等。,（二）手术后病人的护理,(三) 健康指导,1向病人介绍肾损伤后卧床以及观察血尿、腰腹部包块的意义。 2告诉病人3个月内不宜参加重体力劳动或竞技运动；肾切除术后病人,应注意保护对侧肾，尽量不要应用对肾有损害的药物。,3鼓励病人适当多饮水，以增加尿量，稀释尿液，预防泌尿系统感染和结石的形成。 4向带有膀胱造瘘管的病人介绍其护理知识。 5嘱尿道狭窄病人，出院后仍应坚持定期到医院行尿道扩张术。,(三) 健康指导,最常见的肾损伤是A、肾部分裂伤 B、肾全层裂伤C、肾实质受损 D、肾蒂损伤E、肾挫伤肾损伤的常见症状是A、休克B、血尿C、疼痛D、腰部肿块E、发热,E,B,可采取非手术治疗的肾损伤是A、肾蒂损伤B肾挫伤C、肾全层裂伤D、严重肾裂伤E、肾损伤合并腹内脏器损伤肾损伤患者须绝对卧床休息的时间是A、1-2周B、2-4周C、5-6周D休克纠正后E、血尿消失后,B,B,膀胱损伤后腹膜完整，出现盆腔炎或脓肿的表现属于A、腹膜内型膀胱损伤B、腹膜外型膀胱损伤C、膀胱挫伤D、膀胱裂伤E、膀胱断裂诊断膀胱破裂最简单的方法是A、膀胱造影B、导尿试验C、膀胱测压D、膀胱穿刺E、排泄性尿路造影,B,B,膀胱损伤患者非手术治疗是留置导尿管的时间是A、1-2天B、3-4天C、5-7天D、7-10天E、10-14天可发生尿潴留的尿道损伤类型是A、尿道挫伤B、尿道裂伤C、尿道断裂D、尿道部分裂伤E、尿道壁部分全层断裂,D,C,尿道球部损伤多见于A、骑跨伤 B、枪弹、锐器伤C、骨盆骨折 D、腰部撞击伤E、尿道器械操作不当尿道膜部损伤多见于A、骑跨伤 B、枪弹、锐器伤C、骨盆骨折 D、腰部撞击伤E、尿道器械操作不当,E,C,第三节 尿石症病人的护理,尿路结石又称尿石症，是泌尿系统最常见疾病之一，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石及尿道结石。,按尿路结石所在的部位基本分为：上尿路结石：肾结石 输尿管结石下尿路结石：膀胱结石 尿道结石（注：临床上以上尿路结石多见）,(1)性别和年龄：尿石症人群发病率约23，肾结石治疗后在5年内约13病人会复发。男：女为3：1，女性易患感染性结石。在我国，上尿路结石男女比例相近，下尿路结石男性明显多于女性，约3753：1。尿石症好发于2540岁之间，20岁以前患尿石症者少。儿童多发生于26岁，常与畸形、感染、营养不良有关。女性有两个高峰，即2540岁和5065岁。男性老年人患尿石症与前列腺增生引起尿路梗阻有关，可继发产生膀胱结石。,流行病学因素,(2)种族：尿石症的发病率与种族有关，其中有色人种比白人患尿石症的少。 (3)职业：有资料显示职业与尿石症的发病相关，如高温作业的人、飞行员、海员、办公室工作人员等发病率较高，空军中飞行员肾结石的患病率就高于地勤人员3594倍。,流行病学因素,(4)地理环境和气候：尿石症发病有明显的地区性差别。山区、沙漠、热带和亚热带地域尿石症发病率较高，这主要与饮食习惯、温度、湿度等环境因素有关。在我国南方，泌尿外科诊治病人以尿石症为最常见的疾病，而在北方只占1015。(5)饮食和营养：饮食的成分和结构对尿结石的形成有重要影响。有资料表明，饮食中大量摄入动物蛋白、精制糖，可增加上尿路结石形成的危险性。其他如脂肪、嘌呤、草酸、钙、磷、微量元素、维生素等都会影响尿结石的形成。,1尿液因素 （1）尿液中形成结石的物质浓度过高 （2）尿液中抑制晶体形成的物质不足（3）尿pH改变: 碱性尿中：磷酸镁铵，磷酸钙结石酸性尿：尿酸、胱氨酸结石。上尿路结石以草酸钙结石多见，膀胱结石及尿道结石以磷酸镁氨结石多见。,【病因】,结 石 成 分 及 性 质,草酸钙结石质地硬,粗糙,不规则, 常呈桑葚样,棕褐色 磷酸钙,磷酸镁铵结石 结石易碎.表面粗糙,不规则,灰白色 或棕色 X线片中可见分层现象,常呈鹿角型 结石,【病因】,2尿路因素 如尿路狭窄、梗阻、尿潴留、尿路异物等，导致晶体或基质在该部位沉积，若继发尿路感染更容易形成结石。三者相互促进，不断加重，促进结石的形成。,尿路结石,损伤、梗阻,出血、感染,一、肾和输尿管结石 （又称上尿路结石）,护理评估,1健康史 2身体状况 主要症状是与活动有关的疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。,（1）疼痛（最突出）,肾盂内的大结石和肾盏内结石比较固定，往往无明显症状，仅在病人活动后出现上腹或腰部钝痛。较小的肾盂结石及输尿管结石活动度大并易嵌顿于输尿管狭窄处，引起平滑肌痉挛以致发生剧烈的肾绞痛，表现为腰部或上腹部阵发性剧痛，可沿输尿管行径放射至同侧中下腹部、外生殖器及大腿内侧。,（2）血尿,病人活动或绞痛发作后可出现血尿，血尿的多少与结石对尿路黏膜损伤程度有关，通常损伤轻微，多为镜下血尿。如果结石引起尿路完全梗阻或固定不活动，可以无血尿。疼痛呈放射性，并伴发血尿，是上尿路结石的特征性表现。,（3）其他表现,结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛膀胱刺激征并发症表现。结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等全身症状。,（一）肾和输尿管结石,4辅助检查（1）实验室检查 （2）影像学检查 X线检查，是评估泌尿系统结石最重要的方法。泌尿系平片，可显示绝大多数泌尿系结石；排泄性尿路造影，可进一步了解结石所处的位置，并可评价有无因结石所致的尿路形态和肾功能的改变及程度，了解平片上的阴影是否在泌尿系统内，还可查出透X线的结石；逆行肾盂造影，仅在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路病变不明时被采用。,4辅助检查,影像学检查,B超检查，首选。能发现X线平片不能显示的小结石和透X线的结石，还能显示有无肾积水及肾积水引起的肾结构改变等。尤其是急症病人不能行X线检查时首选B超检查。放射性核素检查、膀胱镜、肾镜和输尿管镜等检查，多在X线检查不能明确诊断时，通过内镜既可明确诊断又可进行逆行尿路造影及治疗。,5处理原则,解痉止痛、去除梗阻、保护肾功能、防复发（1）肾绞痛治疗：以解痉止痛为主。（2）排石治疗： 结石直径0.6cm，表面光滑，无尿路梗阻，肾功能基本正常，可试用排石治疗，给利尿、解痉、排石等药物，同时多饮水，适当活动，以促进排石。,（3）体外冲击波碎石（ESWL）：是利用体外产生的冲击波聚焦于体内的结石，将结石击碎使之随尿液排出体外,以治疗结石病。此法最适宜于结石直径2cm,结石以下输尿管通畅、肾功能良好、未发生感染的上尿路结石病人。两次间隔10-14天。伴有结石远端梗阻、严重心脑血管病、急性尿路感染、出血性疾病、妊娠者不宜使用此法。,（4）手术治疗： 对较大的结石以及非手术治疗无效或合并严重梗阻、感染、肾功能有损害的病人，应及早手术。 非开放性手术开放性手术：肾盂切开取石术、肾切除术、输尿管切开取石术等,二、膀胱和尿道结石,1健康史 2身体状况 （1）膀胱结石：主要表现是膀胱刺激征和排尿困难；典型表现是排尿突然中断，蹦跳或改变体位后又能继续排尿； （2）尿道结石：主要表现为排尿困难，尿液可呈点滴状排出，常伴会阴部疼痛，排尿时疼痛加重，严重者可发生急性尿潴留以及会阴部剧痛。前尿道结石沿尿道可扪及硬结，后尿道结石经直肠指检可扪及。,4辅助检查 X线和B超检查可显示大多结石，金属探子可探知结石存在，膀胱镜可直接见到结石。,（二）膀胱和尿道结石,3心理-社会状况,5处理原则 （1）膀胱结石：经膀胱镜取石或碎石术； 耻骨上膀胱切开取石术 （2）尿道结石的治疗：前尿道结石可向尿道内注入润滑剂，将结石向尿道远端推挤，直至推挤出体外。不易推挤时，可用细钢丝将结石套出。后尿道结石常用尿道探条将结石推入膀胱，再按膀胱结石处理。,（二）膀胱和尿道结石,【护理诊断/问题】,1急性疼痛 与结石梗阻、活动刺激、合并感染等有关。 2排尿障碍 主要有排尿困难或尿潴留、膀胱刺激征等，与结石梗阻、感染有关。 3焦虑 与疼痛、排尿异常以及担心手术或碎石预后等有关。 4潜在并发症：出血、感染、肾功不全等。,【护理措施】,（一）非手术治疗病人的护理,1一般护理 嘱病人多饮水，保持尿量在20003000ml/d以上。指导病人适当运动，跳跃运动。根据结石成分、饮食习惯和生活条件调整饮食。高钙摄人者应减少含钙食物的摄入量，少用牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果类食品，可食用含纤维丰富的食物。草酸盐结石的病人应限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等摄人。高尿酸的病人应避免高嘌呤食物如动物内脏、豆制品、啤酒。经常检查尿pH，预防尿酸和胱氨酸结石时尿pH保持在65。,（一）非手术治疗病人的护理,2病情观察 观察尿液的量、颜色、性状；监测尿常规、尿液pH，便于指导不同结石类型病人的尿液pH调节；注意有无泌尿系出血、感染等。,（一）非手术治疗病人的护理,3.治疗配合 （1）疼痛病人的护理 （2）促进排石的护理 （3）尿道结石发生嵌顿时，协助医生尽可能及时排除结石，或解除嵌顿。 （4）预防或控制感染 4心理护理,（二）体外冲击波碎石（ESWL）病人的护理,1碎石前病人的护理（1）心理护理：向病人讲明该方法简单、安全有效、可重复治疗，以解除病人恐惧心理。（2）说明定位的重要性：争取其主动配合，术中不能随意移动体位。（3）应告诉病人碎石后可能会出现局部疼痛不适、血尿等，但不必担忧。 （4）检查心、肝、肾等重要器官功能和测定出、凝血时间。（5）胃肠道准备： 碎石前3日内禁食肉、蛋、奶、麦乳精等易产气的食物；碎石前1日服缓泻剂或灌肠；碎石日晨禁饮食。,饮食，如果病人无异常反应可正常饮食，鼓励病人多饮水，每日3000ml以上，必要时遵医嘱应用排石药物。活动与卧床：巨大肾结石碎石后可能发生“石街”现象，因此，碎石后可采取患侧在下的侧卧位。如果病人无异常情况，可适当活动，经常变换体位，仅少数有合并症的病人需卧床休息；肾下盏结石可采取头低脚高位，并叩击背部，以促进结石排出。,2碎石后病人的护理 （1）一般护理：,（2）病情观察：观察并记录排尿情况。碎石后并发症的观察，常见的有肾绞痛、血尿等并发症，应及时向医生反映，并协助处理。定期进行X线或B超检查，以了解结石排出情况。 较大结石应分次碎石，两次体外冲击波碎石（ESWL）治疗的间隔时间10-14天。,（三）手术治疗病人的护理,1手术前病人的护理,（1）心理支持（2）术前准备：做好术前常规准备；体位练习；,（1）一般护理： 卧位,上尿路结石术后侧卧位或半卧位；肾实质切开取石术后，应卧床2周，以免出血；经内镜取石或碎石术后，应卧床休息，多饮水，遵医嘱适当应用止血药、抗生素等药物；经膀胱镜碎石后，适当变换体位，促进结石排出。,2手术后病人的护理,（1）一般护理：饮食和输液,肠蠕动恢复后，即可进饮食；适当输液，并鼓励病人多饮水，使摄水达每日30004000ml；血压稳定者可应用利尿剂，以增加尿量，达到冲刷尿路和改善肾功能的目的。,2手术后病人的护理,（2）病情观察： 尿液量，术后每小时尿量50ml以上，小于30ml时，注意发生肾功能障碍尿液的颜色,呼吸,肾和上段输尿管手术常取十二肋缘下切口或经十一肋床切口，应注意呼吸是否正常。除术后常规观察的项目外，还应注意有无出血、穿孔、感染、输尿管狭窄等并发症的发生。,2手术后病人的护理,（3）引流管的护理：引流袋放置低于肾或膀胱，直立位时低于髋部，以免逆流；拔管 （4）心理护理：由于术后引流管比较多，病人及其亲属可出现紧张等情绪变化。应向其解释各引流管的作用、拔管指征、护理要点等，取得其配合。,2手术后病人的护理,1向病人及其亲属讲解泌尿系结石的相关知识。2鼓励和指导病人多饮水，以增加尿量，稀释尿液，预防结石形成或促进结石排出，应保持每日尿量在20003000ml以上。3预防尿钙排出过多，有甲状旁腺功能亢进者应积极治疗；注意适当活动，长期卧床的病人可进行床上活动，以减少骨质脱钙。 4指导病人根据结石的成分合理安排饮食:含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸成分多的食物，避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。浓茶、菠菜、番茄、土豆、芦笋等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。尿酸结石者不宜服用含嘌呤高的食物，如动物内脏。5告诉病人出院后还应定期到医院复查。,健康指导,第四节 良性前列腺增生病人的护理,良性前列腺增生症病人的护理,什么是良性,前列腺增生,尿急!,等不了啦！,尿频. .,刚去完，又要去 ,夜尿增多!,哎，睡也睡不好:(,尿等待. .,等的时间越来越长！,有可能患了良性前列腺增生症！,男人年过50，如果夜间排尿次数增多，尿频、尿急不能忍，尿流细弱，尿湿内裤.,前列腺的位置,前列腺,只有男性才有前列腺,重约20克,像胡桃大小,位于膀胱下面,包绕着连接膀胱的近端尿道. 前列腺的主要功能是分泌稀薄奶样的前列腺液,构成精液的一部分,什么是前列腺?,约20克纤维肌肉腺体间质：上皮倒锥形膀胱与骨盆之间包绕尿道前列腺部,正常前列腺,尿道,前列腺,射精管开口,尿道外括约肌,为什么会患良性前列腺增生症?,根据一项临床研究发现，在40-79岁期间，前列腺体积每年增长0.6毫升，20年后前列腺体积就增加了12毫升如果一个人原来的前列腺体积是20毫升20年后其前列腺体积就会达到32毫升,前列腺的体积与年龄有关,50岁以上男性约有50%患良性前列腺增生症80岁以上患病者达到80%至100%,谁会患良性前列腺增生症,据国外统计:,目前公认的BPH发病的主要因素：年龄的增长有功能的睾丸的存在,【病因及发病机制】,病因尚不完全清楚，目前多认为老龄和有功能的睾丸是前列腺增生两个主要的发病因素。性激素平衡失调如睾酮、双氢睾酮的变化为前列腺增生的重要基础。 前列腺增生出现症状主要是由于尿道周围前列腺移行带的腺体、结缔组织和平滑肌的增生，增生的腺体逐渐压迫尿道造成梗阻。梗阻的程度与前列腺增生体积的大小不成正比，而与增生腺体的位置有关，如果增生的腺体突向尿道，使尿道受压、伸长，而导致进行性加重的梗阻。,正常前列腺,增生的前列腺压迫尿道,良性前列腺增生（BPH）常简称为前列腺增生，是老年男性常见病，主要临床特征为尿频和进行性排尿困难。随着人类平均寿命的延长前列腺增生的发病率在逐年提高。,前列腺正常解剖及增生好发部位模式图,【病因及发病机制】,尿道梗阻后，排尿阻力增大，膀胱逼尿肌代偿性增厚，膀胱壁出现小梁、严重时形成假性憩室，残余尿量增加，膀胱内压力升高，可导致尿潴留及充盈性尿失禁，并可继发感染和形成结石，还可引起上尿路积水扩张，肾功能受损。,前列腺增生并引起尿道及膀胱改变,肾输尿管积水、膀胱结石等,【护理评估】,（一）健康史（二）身体状况 1尿频 是最早出现的症状，尤以夜间为甚。,【护理评估】,2排尿困难与尿潴留 进行性排尿困难，是最主要的症状。当梗阻达一定程度时，残余尿逐渐增多，可使膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱，导致慢性尿潴留。气候变化、饮酒、劳累等诱因可导致前列腺充血、水肿加重，病人突然不能排尿而发生急性尿潴留。,急性尿潴留！,良性前列腺增生症的合并症,尿液堵在膀胱内不能排出，需急诊插导尿管,活人憋尿憋死人,活人憋尿憋死人,【护理评估】,3尿失禁 在慢性尿潴留的基础上，当膀胱过度充盈时，少量尿液可从尿道口溢出，发生充盈性尿失禁。,排尿后尿未禁淋漓滴落在内衣上,排尿困难与尿潴留,【护理评估】,4直肠指检 是最重要的体征，检查时可触及前列腺增大，表面光滑，质韧有弹性，中央沟变浅、消失甚至隆起，一般无压痛。每例前列腺增生病人均需作此项检查,【护理评估】,5其他状况 查体触及充盈膀胱合并感染或结石腹压增高严重梗阻,膀胱刺激征血尿、脓尿,腹股沟疝、痔、下肢静脉曲张,肾积水、肾功能损害,【护理评估】,（三）心理-社会状况 早期症状不明显，不重视（四）辅助检查1实验室检查 血、尿常规及肾功能等检查。2B超检查 3测定膀胱残余尿量 ：常用的方法有导尿法和超声法，正常成人残余尿量小于10ml，当残余尿量超过50ml时即为手术指征。4尿流率检查 :该检查要求病人排尿量在150-200ml以上,尿流率测定可初步判断梗阻程度：若最大尿流率15ml/s，说明排尿不畅；10ml/s则梗阻严重，必须治疗,经直肠B超检查法,优点：可详尽地评估前列腺和膀胱,缺点：有创性，需肠道准备,残余尿的测定,4尿流率检查 :该检查要求病人排尿量在150-200ml以上,尿流率测定可初步判断梗阻程度：若最大尿流率15ml/s，说明排尿不畅；10ml/s则梗阻严重，必须治疗,前列腺增生只能用手术手段进行治疗,（五）处理原则,治疗原则：前列腺增生未引起尿道梗阻者，一般不需特殊处理；梗阻较轻，症状不明显或不能耐受手术者可采用非手术治疗；当尿路梗阻严重、残余尿量超过50ml、症状明显而药物治疗效果不好或曾经出现过急性尿潴留，可采取手术治疗。,（五）处理原则,1非手术治疗 主要措施：药物、记忆合金网状支架，经尿道热疗（如射频、微波等），经尿道球囊扩张术，超声聚焦、激光等。 目前常用的药物有三大类：受体阻滞剂或1受体阻滞剂，如特拉唑嗪、坦索罗辛、阿夫唑嗪。5还原酶抑制剂，目前常用的是非那雄胺（又称非那甾胺）。植物类药物。,记忆合金网状支架,（五）处理原则,2手术治疗 常用的手术方法有经尿道前列腺切除术（TURP）、开放性前列腺切除术、永久性膀胱造瘘术（属于姑息性手术）等。目前多采用经尿道前列腺电汽化术（TUVP），其最大优点是出血少，恢复快。,先用汽化电极圈快速切除，发挥经尿道前列腺电汽化术（TUVP）的汽化和凝固作用，减少出血量，再用电切袢修理和平整创面，使尿路通畅无阻。具有切除腺体大，手术视野清晰，手术时间短，适应证更广，对高龄危重病人及前列腺体积较大者也可应用，且病人恢复快，住院时间短，所需费用低。是近年来腔内泌尿外科手术的重大进展。,经尿道前列腺电汽化术（TUVP）,【护理诊断/问题】,1睡眠型态紊乱 与夜尿次数增多有关。2排尿障碍 与尿路梗阻、逼尿肌损害等有关。3有感染的危险 与尿路梗阻或留置各种引流管有关。4潜在并发症 术后出血、经尿道切除（TUR）综合征、尿失禁等。,【护理措施】,（一）急症护理 急性尿潴留，及时配合医生施行导尿或行耻骨上膀胱造瘘术,【护理措施】,（二）非手术治疗的护理及手术前护理1一般护理 嘱病人进食易消化、高营养食物，辅以粗纤维食品以防便秘。忌饮酒及辛辣食物。鼓励病人多饮水、勤排尿、不憋尿。指导病人适当起床活动或床上活动，练习深呼吸和咳嗽。,2治疗配合 遵医嘱给病人服用药物；遵医嘱适时使用抗生素；前列腺增生病人都是老年人，常有不同程度的高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿等老年病，根据病情需要，遵医嘱使用药物。术前应配合有关功能检查。,【护理措施】,【护理措施】,3心理护理。 4 引流尿液 残余尿量多或有尿潴留致肾功能不良者，应留置导尿持续引流，改善 膀胱逼尿肌和肾功能。,【护理措施】,（三）手术后护理1一般护理 体位：平卧位，6h改为半卧位饮食：6h后，无恶心、呕吐可逐步进食，1-2天无腹胀可恢复正常饮食。多饮水、多排尿，防感染活动：卧床期间在床上活动，预防并发症发生；下床后防意外损伤,【护理措施】,2病