急危重症护理学PBL 3.ppt

急危重症护理学PBL 案例 患者男性 70岁 晨起在公园活动时突感心前区剧烈疼痛 随后晕倒在地 大动脉搏动消失 5 自主循环恢复后的救治措施是什么 大部分死亡发生在心搏骤停后24小时之内 一旦心搏骤停患者出现自主循环恢复后 立即开始心搏骤停后综合治疗 有助于防止再次发生心搏骤停 提高入院后长期生存的机会 主要救治措施包括维持有效的循环 呼吸与神经系统的功能 特别是脑灌注 及时提供低温治疗和经皮冠状动脉介入治疗 PCI 等 一 维持有效循环功能 二 维持呼吸 三 脑复苏 四 防治急性肾衰竭 五 其他 一 维持有效循环功能自主循环恢复后 ROSC 往往伴有血压不稳定或低血压 血容量不足或者过多 周围血管阻力增加或者降低 心功能衰竭 心率过快或者过慢引起灌注不足以及急性肺水肿等临床问题 1 建立或者维持静脉通路 如果尚未建立静脉通路或应用紧急骨内通路 应建立静脉通路 或保证已插入静脉导管的位置适合和通畅 2 心电 血压检测 注意检测脉搏 心率和心律 及时识别心律失常 如室性期前收缩 室性心动过速等 因引起心搏骤停的最常见原因是心血管疾病和冠状动脉缺血 因此 应尽早描记12导联心电图 注意发现是否有急性心梗 AMI 左束支传导阻滞及电解质紊乱存在 一旦发生 应给予相应的处理 如果高度怀疑AMI 即使没有ST段抬高 亦应做好进行PCI等再灌注治疗的准备 密切监测血压 如果患者低血压 收缩压 90mmHg 需要给予输液 为了保证血压和全身灌注 亦可能使用血管活性药物 正性肌力药和增强心肌收缩力药物等 一般至少维持收缩压 90mmHg 或者维持平均动脉压 65mmHg 3 有创血流动力学检测 ROSC患者血流动力学状态不稳定时 有时候需要监测有创血流动力学情况 以评估全身循环血容量状况和心室功能 如为判定有无低血容量及掌握好输液量和速度 宜作中心静脉压 CVP 监测 可将CVP 动脉压和尿量三者结合起来分析以指导输液治疗 自主循环恢复 优化通气和氧合维持氧饱和度 94 考虑建立高级气道和二氧化碳波形图监测不要过度通气 治疗低血压 收缩压 90mmHg 静脉 骨内输液考虑升压药考虑可治疗的病因12导联心电图 否考虑诱导低温治疗 能否服从指令 是冠状动脉再灌注治疗 STEMI或高度怀疑AMI 否高级加强治疗 成人心脏停搏后即刻治疗流程图 二 维持呼吸自主循环恢复后 患者可有不同程度的呼吸系统功能障碍 患者可能仍然需要机械通气和吸氧治疗 呼气末正压通气 PEEP 对肺功能不全合并左心衰的患者可能很有帮助 但需注意此时血流动力学是否稳定 临床上可以依据动脉血气结果和 或无创监测来调节吸氧浓度 PEEP值和每分通气量 持续性低碳酸血症 低PCO2 可加重脑缺血 因此应避免常规使用高通气治疗 ROSC后处于昏迷或呼吸功能异常者常需气管插管和机械通气 从而引起不适 疼痛 焦虑 因此 可能需要间接或持续镇静疗法以改善通气效果 应加强护理 保证患者安全 三 脑复苏 心搏骤停后最常发生脑损伤 是引起死亡最常见的原因 院外心搏骤停后患者脑损伤所致死亡率可达68 院内为23 脑复苏是心肺复苏的目的 是防治脑缺血缺氧 减轻脑水肿 保护脑细胞 恢复脑功能到心搏骤停前水平的综合措施 其主要措施有 在缺氧状态下 脑血流的自主调节功能丧失 主要靠脑灌注压来维持脑血流 任何导致颅内压升高或体循环平均动脉压降低的因素均可减低脑灌注压 从而进一步减少脑血流 因此 对ROSC昏迷的患者应维持正常的或稍高于正常水平的血压 降低增高的颅内压 以保证良好的脑灌注 1 维持血压 目的 为保护大脑和其他脏器 对室颤所引起的心搏骤停 自主循环恢复后仍处于昏迷状态的成年患者 应采取低温措施 措施 物理降温法 如冰袋 冰毯 冰帽降温 或输注低温液体 体温降至32 34 为宜 维持12 24小时 2 低温疗法 注意 在ROSC后48小时期间 也应避免对昏迷患者复苏期间自然发生的轻度低温 32 进行积极的复温 拓展 亚低温方法中低温 moderatehypothermia 26 33 C轻低温 mildhypothermia 34 35 C 低温是降低大脑代谢率的一种有效方法 曾广泛应用于心血管手术中 但是低温对心脏骤停复苏后的病人可以产生明显副作用 如增加血液粘稠度 降低心排血量 增加感染的易感性 研究表明 亚低温对于减轻脑缺血损伤有很好的疗效 而且损害作用也较小 开始时机 越早越好 争取在最初5分钟 最好 1h 降温方法 头部重点降温 先药物降温 后物理降温 先撤物理降温 后撤药物降温 冰帽 冰水鼻腔灌注 冷电解质液直接颈动脉灌注 腹腔冷灌注最常用方法 半导体降温毯 肌松冬眠合剂 如卡肌宁 氯丙嗪 呼吸机辅助治疗 降温深度 颅脑温28 体温34 C 36 C 维持时间 34 C 36 C的亚低温至少维持1 2h才能达到最佳的神经保护作用 一般2 3天 严重者可1w 坚持到皮层功能开始恢复 出现听觉为止 护理要点 及早降温 平稳降温 深度适当 持续降温 缓慢升温 3 防治脑缺氧和脑水肿 主要措施包括 脱水 应用渗透性利尿剂脱水 配合降温 以减轻脑组织水肿和降低颅压 促进大脑功能恢复 通常选用20 甘露醇快速静滴 联合使用呋塞米 25 白蛋白和地塞米松 在脱水治疗时 应注意防止过度脱水 以免造成血容量不足 难以维持血压的稳定 促进早期脑血流灌注 抗凝以疏通微循环 应用钙拮抗剂解除脑血管痉挛 高压氧 HBO 治疗 通过增加血氧含量及其弥散功能 提高脑组织氧分压 改善脑缺氧 降低颅内压 有条件者可早期应用 激素的应用 肾上腺皮质激素除能保持毛细血管和血脑屏障的完整性 减轻脑水肿和降低颅内压外 还有改善循环功能 稳定溶酶体膜 防止细胞自溶和死亡的作用 最好选用作用强而潴钠 潴水作用较小的皮质激素制剂 甲泼尼龙 甲基强的松龙 或地塞米松常为首选药物 四 防治急性肾衰竭如果心脏骤停时间较长或复苏后持续低血压 则易发生急性肾衰竭 原有肾脏病变的老年患者尤为多见 心肺复苏早期出现的肾衰竭多为急性肾缺血所致 其恢复时间较肾毒性者长 由于通常已使用大剂量脱水剂和利尿剂 临床可表现为尿量正常甚至增多 但血肌酐升高 非少尿型急性肾衰竭 防治急性肾衰竭时应注意维持有效的