AECOPD病例讨论.ppt

一例AECOPD病例讨论 临床药学室龚菁 患者一般情况 501341 患者 男性 74岁 体重60kg主诉 咳嗽 咳痰 气紧10年余 再发加重1月 入院时间 2016 08 30 现病史 10年前无明显诱因出现咳嗽 咳痰 痰以白色粘液痰为主 并伴有气紧 活动后加重 上述症状反复发作于春冬季节 多次就诊于当地医院 诊断 慢性阻塞性肺疾病 给予对症支持治疗 1月前又出现咳嗽 咳痰 痰以黄色粘液痰为主 并伴有胸闷 气紧 活动后加重 就诊于兴国县人民医院 给予头孢哌酮钠舒巴坦钠 左氧氟沙星 头孢呋辛钠等抗感染治疗无明显好转 现为进一步诊治转院入住呼吸科 既往史 盲肠切除史8年 既往用药史 无 个人史 否认烟酒史 家族史 否认家族遗传史 过敏史 否认药物 食物过敏史 体格检查 T36 7 BP146 88mmHg P98次 分 R20次 分 桶状胸 双肺呼吸音减弱 可闻及少许湿性啰音 辅助检查 2016 08 12兴国县人民医院胸部CT示 1 右肺中上叶斑片状 索条状及结节状高密度影 考虑炎症 陈旧性病灶2 余肺内斑点状 针尖状高密度影 建议结合临床排除尘肺3 肺气肿 辅助检查 入院当天血分析 白细胞7 02 109 L 中性细胞比率67 3 红细胞压积36 4 平均红细胞体积81 3fL 平均血红蛋白量25 7pg 凝血七项 凝血酶原时间13 5s 国际标准化比率1 23 电解质 钾3 49mmol L 辅助检查 血气分析 PH7 43 氧分压76mmhg 二氧化碳分压41mmhg 实际碳酸氢根浓度27 2mmol l 总二氧化碳含量28 5mmol l 细胞外液剩余碱2 9mmol l 全血剩余碱2 6mmol L 离子钙1 27mmol L 全血葡萄糖8 4mmol l 红细胞压积47 肾功能 N端脑钠肽前体无异常 入院诊断 1 慢性阻塞性肺疾病急性加重期2 肺部感染3 支气管哮喘4 肝多发性囊肿5 主动脉硬化 初始药物治疗方案 抗感染 盐酸莫西沙星氯化钠注射液0 4givgttqd祛痰 盐酸氨溴索氯化钠注射液100mlivgttbid平喘 硫酸特布他林雾化液5mg 吸入用布地奈德混悬液2mg NS10mlq8h 雾化吸入补钾 10 氯化钾注射液20mlpo 临 其他 维生素C注射液2g 维生素B6注射液0 2g NS注射液250mlivgtt 临 D2 患者有咳嗽 咳痰 咳白色粘痰为主 胸闷 偶感活动后气促 精神 食欲 睡眠稍差 查体 T36 8 BP149 90mmHg P90次 分 R20次 分 桶状胸 双肺呼吸音减弱 可闻及少许湿性啰音 辅助检查 超敏C 反应蛋白0 42mg dl PCT0 02ng ml 血沉20mm h 血生化 丙氨酸氨基转移酶6U L 天门冬氨基酸氨基转移酶15U L 白蛋白38g L 低密度脂蛋白胆固醇3 43mmol L 辅助检查 肾功能 大 小便常规 抗结核抗体 肿瘤筛查 内毒素鲎定量测定 真菌D葡聚糖测定无异常 治疗方案调整 噻托溴铵吸入剂1吸qd 吸入 临 沙美特罗替卡松粉吸入剂1吸bid 吸入 临 D3 咳嗽 咳痰 咳白色粘痰为主 胸闷 偶感活动后气促 精神 食欲 睡眠稍差 查体 T36 6 BP138 78mmHg P88次 分 R20次 分 桶状胸 双肺呼吸音减弱 可闻及少许湿性啰音 辅助检查 无 治疗方案调整 无 D6 仍有咳嗽 咳痰 以白色粘痰为主 胸闷 偶感活动后气促 精神 食欲 睡眠稍差 查体 T36 6 BP129 90mmHg P104次 分 R20次 分 桶状胸 双肺呼吸音减弱 可闻及少许湿性啰音 辅助检查 无 治疗方案调整 灵芝浸膏片3片tid po D8 患者仍有咳嗽 咳痰 咳白色粘痰为主 偶有黄色脓痰 无胸闷 气促 精神 食欲 睡眠一般 查体 T36 6 BP141 80mmHg P88次 分 R20次 分 桶状胸 双肺呼吸音减弱 可闻及少许湿性啰音 辅助检查 痰涂片 革兰阳性球菌 形似链球菌 白细胞 25 LP 上皮细胞 10 LP 胸部CT 1 双肺感染 2 肺气肿 3 纵隔及双肺门钙化淋巴结显示 4 肝囊肿 治疗方案调整 停莫西沙星D7碳酸氢钠注射液250ml 制霉素片2 5g口腔护理bidD7桉柠蒎肠溶软胶囊0 3gtid poD8万古霉素1g 0 9 NS250mlivgttq12h维生素C注射液2g 维生素B6注射液0 2g 5 GS注射液250mlqd ivgtt D11 患者咳嗽 咳痰较前无明显缓解 仍有黄脓痰 胸闷 活动后偶感气促 精神 食欲 睡眠一般 查体 T36 5 BP140 73mmHg P78次 分 R20次 分 桶状胸 双肺呼吸音减弱 可闻及少许湿性啰音 辅助检查 无 治疗方案调整 停维生素CD10注射用胸腺法新1 6mg2次 周皮下注射D10盐酸氨溴索口服液10mltid po 治疗方案调整 甲硝唑氯化钠注射液100mlq12h ivgtt孟鲁司特钠片10mgqn po多索茶碱胶囊0 2gq12h po D12 仍有咳嗽 咳痰 咳黄脓痰 胸闷 偶感活动后气促 精神 食欲 睡眠稍差 查体 T36 6 BP125 69mmHg P86次 分 R20次 分 桶状胸 双肺呼吸音减弱 可闻及少许湿性啰音 辅助检查 9 10真菌涂片检查 阴性 治疗方案调整 停万古霉素头孢哌酮舒巴坦钠3g 0 9 NS100mlivgttq8h伏立康唑0 2g 0 9 NS100mlivgttq12h D14 仍有咳嗽 咳痰 咳黄白色粘痰为主 胸闷 偶感活动后气促 精神 食欲 睡眠稍差 查体 T36 6 BP141 74mmHg P82次 分 R20次 分 桶状胸 双肺呼吸音减弱 可闻及少许干湿性啰音 辅助检查 无 治疗方案调整 停雾化 醋酸泼尼松片5mgtid po D15 仍有咳嗽 咳痰 咳黄白色粘痰为主 无其他不适 精神 食欲尚可 睡眠较差 大小便正常 查体 T36 8 BP134 81mmHg P72次 分 R20次 分 桶状胸 听诊双肺呼吸音减弱 可闻及少许干湿性啰音 辅助检查 今日行支气管镜电子支气管镜诊断 1 右中叶支气管轻度狭窄 2 支气管炎 3 支气管肺泡灌洗术 治疗方案调整 无 D20 仍有咳嗽 咳痰较前好转 咳黄白色痰 无其他不适 精神 食欲尚可 睡眠较差 查体 T37 2 BP120 80mmHg P78次 分 R20次 分 桶状胸 听诊双肺呼吸音减弱 可闻及少许干湿性啰音 辅助检查 今日行支气管镜电子支气管镜诊断 1 右中叶支气管狭窄 2 支气管炎 3 支气管色素沉着 4 支气管肺泡灌洗术 真菌涂片检查 阴性治疗方案调整 无 D21 仍有咳嗽 咳痰 以黄白色粘痰为主 无其他不适 精神 食欲尚可 睡眠较差 查体 T37 0 BP142 74mmHg P80次 分 R20次 分 两桶状胸 双肺呼吸音减弱 可闻及少许湿性啰音 辅助检查 肺泡灌洗液痰培养为正常菌群生长 肺泡灌洗液结核菌涂片 阴性 治疗方案调整 醋酸泼尼松片5mgbid po D24 仍有咳嗽 咳痰 以白色粘痰为主 偶有淡黄色粘痰 量较前无减少 无其他不适 精神 食欲 睡眠稍差 查体 T36 4 BP137 83mmHg P90次 分 R20次 分 桶状胸 双肺呼吸音减弱 可闻及少许湿性啰音 辅助检查 D22胸部CT示 1 肺气肿 双肺上叶肺大泡 右肺感染 双肺散在纤维灶 2 主动脉及冠状动脉硬化 3 肝内多发囊肿 今日行电子支气管镜诊断 1 支气管炎 2 支气管黏膜黑色素沉着 3 支气管肺泡灌洗术 治疗方案调整 醋酸泼尼松片5mgqd po D28 仍有咳嗽 咳痰 以白色粘痰为主 无其他不适 精神 食欲 睡眠稍差 查体 T36 6 BP140 73mmHg P80次 分 R20次 分 桶状胸 双肺呼吸音减弱 可闻及少许湿性啰音 辅助检查 今日行电子支气管镜诊断 1 支气管炎 2 支气管黏膜黑色素沉着 3 支气管肺泡灌洗术 治疗方案调整 无 D31 仍有咳嗽 咳痰 以白色粘痰为主 无其他不适 精神 食欲 睡眠稍差 查体 T36 6 BP140 73mmHg P88次 分 R20次 分 两桶状胸 双肺呼吸音减弱 可闻及少许湿性啰音 辅助检查 血分析 白细胞6 16 109 L 中性细胞比率55 2 红细胞4 29 1012 L 红细胞压积34 4 平均红细胞体积80 2fL 平均血红蛋白量25 6pg 血生化 丙氨酸氨基转移酶24U L 天门冬氨基酸氨基转移酶31U L 白蛋白35 1g L 钙2 03mmol L 钾3 09mmol L 辅助检查 今日行电子支气管镜诊断 1 支气管炎 2 支气管黏膜黑色素沉着 3 支气管肺泡灌洗术 治疗方案调整 停泼尼松片 万古霉素1g 0 9 NS250mlivgttq12h氯化钾缓释片1gtid po D34 仍有咳嗽 咳痰痰液 较前有所减少 黄痰量减少 无其他不适 精神 食欲 睡眠一般 查体 T36 6 BP135 72mmHg P70次 分 R20次 分 桶状胸 双肺呼吸音减弱 可闻及少许湿性啰音 辅助检查 无 治疗方案调整 D33停头孢哌酮舒巴坦钠 D38 仍有咳嗽 咳痰好转 无其他不适 精神 食欲 睡眠一般 查体 T36 9 BP130 70mmHg P80次 分 R20次 分 桶状胸 双肺呼吸音减弱 可闻及少许湿性啰音 辅助检查 无 治疗方案调整 无 D41 偶有咳嗽 咳痰 以白色粘痰为主 无其他不适 精神 食欲 睡眠稍差 查体 T36 7 BP128 56mmHg P82次 分 R20次 分 桶状胸 双肺呼吸音减弱 可闻及少许湿性啰音 辅助检查 无 治疗方案调整 无 D43 仍有咳嗽 咳痰 咳白色粘痰为主 但较之前有所减轻 无其他不适 精神 食欲 睡眠一般 查体 T36 7 BP126 71mmHg P90次 分 R20次 分 桶状胸 双肺呼吸音减弱 未闻及明显湿性啰音 辅助检查 无 治疗方案调整 核糖核酸 100mg 0 9 NS250mlivgttqd D47 偶有咳嗽 咳痰 白痰 量不多 无其他不适 精神 食欲 睡眠一般 查体 T36 6 BP140 71mmHg P88次 分 R20次 分 桶状胸 双肺呼吸音减弱 未闻及明显湿性啰音 辅助检查 血分析 白细胞7 19 109 L 中性细胞比率66 4 红细胞4 43 1012 L 红细胞压积35 4 平均红细胞体积79 9fL 平均血红蛋白量25 3pg 血生化 丙氨酸氨基转移酶8U L 天门冬氨基酸氨基转移酶14U L 白蛋白38 6g L 钙2 02mmol L 治疗方案调整 D44停伏