ACS急性期的抗栓治疗.ppt

急性冠状动脉综合征 ACS 的抗栓治疗 未阻塞的管腔 血栓团块 ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现 通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起 引起斑块破裂处GPIIb IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集 GPIIb IIIa 纤维蛋白原 动脉管壁 血小板 破裂的斑块 ACS是由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的 与增加心脏原因死亡 心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状 ACS是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂 血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征 血管完全闭塞 心肌酶谱 CK MB或肌钙蛋白 肌钙蛋白升高或不升高 非ST段持续抬高的急性冠脉综合征 ST段持续抬高的急性冠脉综合征 血管未完全闭塞 不稳定心绞痛 非ST段抬高心梗 ST段抬高心梗 心电图 血管腔 诊断 预后严重性 猝死 进展为ST段抬高心梗 两型ACS的小结 ST段抬高的心肌梗死 STEMI 闭塞性血栓 纤维蛋白成分为主血管性闭塞 血流持续中断 心肌坏死尽早 完全 持续开通梗死相关动脉溶栓 直接PTCA 亡羊补牢 有一定的不可挽救性 ST段不抬高的心肌梗死 不稳定性心绞痛非闭塞性血栓 血小板成分为主血流减少 或者间歇中断 微栓塞稳定破裂的斑块 维持冠状动脉呈开通状态抗栓 抗缺血可 防患未然 具有可挽救性 ST段抬高 非ST段抬高 ACS主要治疗手段 抗缺血治疗抗栓治疗 抗血小板 抗凝再灌注 血管重建 PCI CABG 溶栓 急性冠状动脉综合征 ACS 的抗栓治疗 抗血小板治疗抗凝治疗 ACS急性期抗血小板治疗方案的研究 NSTEMI入院期间抗血小板治疗方案STEMI急性期抗血小板治疗方案PCI手术的抗血小板预治疗方案 NSTEMI住院期间的抗血小板治疗方案 2001年发表于 新英格兰杂志 的CURE研究入组12563例NSTEMI患者 STEMI急性期抗血小板治疗方案 2005年发表于 新英格兰医学杂志 的CLARITY研究是急性心梗10年来第一个突破性研究 PCI手术的抗血小板预治疗方案 PCI CLARITY研究证实 在心梗并拟行PCI术的患者中给予300mg波立维的治疗 所带来的获益 PCI患者入院时波立维复合剂量的预处理及PCI术前再次负荷剂量所带来的获益 什么时候需要使用波立维600mg复合剂量 急诊PCI的患者600mg的负荷剂量将给患者更快更有效的保护 ACS二级预防长期的抗血小板治疗方案研究 NSTEMI二级预防抗血小板治疗方案STEMI二级预防抗血小板治疗方案PCI术后长期的抗血小板治疗方案 STEMI与NSTEMI 累积1年死亡率相当 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0 7 0 8 0 9 1 STEMI与NSTEMI的生存率 发生STEMI NSTEMI后的时间 月 P 0 01 P 0 01 NSTEMI危险性并不低于STEMI STEMI与NSTEMI院内死亡率 1年死亡率 EuroHeartSurveyProgrammeESCQualityAssuranceProgrammetoImproveCardiacCareinEuroe 出院后月份 生存率 存活出院的MI病人 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 0 9 0 92 0 94 0 96 0 98 1 NSTEMI出院后死亡率高于STEMI EuroHeartSurveyProgrammeESCQualityAssuranceProgrammetoImproveCardiacCareinEuroe NSTEMI二级预防抗血小板治疗方案 CURE研究证实波立维对NSTEMI UA患者的长期疗效 波立维实现不同危险分层的NSTEMI UA患者的显著临床净获益 CURE研究的后续分析进一步证实波立维对不同危险分层的NSTEMI UA患者的疗效 STEMI二级预防抗血小板治疗方案 PCI术后长期的抗血小板治疗方案 波立维应该使用多久 2007年ESC非ST段抬高ACS指南推荐波立维 用于急性期与长期治疗 Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon ST segmentelevationacutecoronarysyndromes TheEuropeanSocietyofCardiology2007 EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj ehm161 2008年ESCSTEMI最新指南推荐波立维 用于急性期与二级预防用药 ESCSTEMIGuidelines EHJ2008 29 2909 2945 波立维是所有ACS患者急性期和二级预防的关键必备用药 急性冠状动脉综合征 ACS 的抗栓治疗 抗血小板治疗抗凝治疗 低分子肝素2 1 4 1长固定高无需低小 抗Xa IIa活性比值血浆半衰期清除率生物利用度需aPTT监测对PF4的敏感性对血小板抑制作用 普通肝素1 1短不固定低需要高大 Antman1998 普通肝素与低分子肝素区别 几种低分子肝素的适应症 克赛 是目前中国批准的适应症最多的低分子肝素 克赛 唯一有VTE的预防和伴有PE的DVT治疗适应症的低分子肝素 克赛 基于里程碑式研究Extract TIMI25 FDA唯一获得STEMI适应症 低分子肝素在急性冠脉综合征患者治疗的循证 NSTEACS 不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗患者 STEMI 急性心梗患者 14天的复合终点 在ACS治疗领域依诺肝素是唯一被证实疗效优于UFH的LMWH 1 5 1 CohenM SeminThrombHemost1999 25 suppl3 113 21 2 TheFRAXISstudygroup EurHeartJ1999 20 1553 62 3 KleinW etal Circulation1997 96 61 8 4 AntmanEA etal Circulation1999 100 1593 601 5 CohenM etalNEnglJMed1997 337 447 52 克赛在UA NSTEMI领域拥有最充分循证医学证据 1997年起 至今研究的脚步仍未停止 TIMI11B n 3910 23 8 P 0 026 48小时起效 显著降低复合终点危险事件 死亡 MI或紧急血运重建相对风险降低 依诺肝素在住院期间确切的临床疗效 显著降低14天复合终点危险 16 2 P 0 02 ESSENCE n 3171 死亡 MI 再发心绞痛相对风险降低 14 9 P 0 029 TIMI11B n 3910 死亡 MI 紧急血运重建相对风险降低 ESSENCE n 2915 10 P 0 022 TESSMA PCI n 445 62 P 0 005 依诺肝素在2 8天短期使用 长期保护可持续1年 1年时死亡 MI 再发心绞痛相对风险降低 1年时死亡或MI相对风险降低 TESSMA n 6646 10 P 0 008 依诺肝素良好安全性 确保更佳临床净获益 克赛 不增加大出血事件发生危险 7 TIMI11B研究 ESSENCE研究 UFH 克赛 UFH 克赛 OR 95 CI 0 91 0 47 1 78 P NS OR 95 CI 1 52 0 86 2 69 P NS 患者 患者 UFH 克赛 n 3171 n 3910 克赛 7 Circulation1999 100 1602 1608 大出血定义 明显出血导致死亡 腹膜后出血 颅内出血 或眼底出血 血红蛋白降低 3g dl 需输血的量 2U全血 低分子肝素在急性冠脉综合征患者治疗的循证 NSTEACS 不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗患者 STEMI 急性心梗患者 抗凝治疗作为STEMI再灌注的辅助治疗已成共识 ACC AHA指南 辅助治疗在STEMI患者的整个治疗策略中起着重要作用有助于促进和维持冠脉再灌注限制MI进展 加强心肌恢复和降低事件再发可能 Antmanetal 2004ACC AHApracticeguideline e67 2007年ACC AHASTEMI指南更新对抗凝的建议 IIIaIIbIII 接受溶栓药再灌注治疗的患者应在48h内进行抗凝治疗 C 2006年ACC公布了ExTRACT TIMI25 STEMI抗凝治疗里程碑研究 全球首个大型STEMI溶栓辅助抗凝研究2003年10月启动 48个国家成功入组20 506名患者中国24个中心贡献近500名患者 研究设计 STEMI 6小时符合溶栓指征 医生根据情况选择溶栓剂 TNK TPA rPA SK 普通肝素60U kg负荷剂量12U kg h维持48小时以上 依诺肝素 75y 30mg负荷剂量皮下1 0mg kgq12h HospDC 75y 无负荷剂量皮下0 75mg kgq12h HospDC CrCl 30ml min 1 0mg kgq24h 双盲双模拟期 30天随访主要有效性终点 死亡或非致命性卒中主要安全性终点 TIMI严重出血事件 阿司匹林 ASA TNK Tenecteplase TPA Tissueplasminogenactivator rPA Reteplase SK Streptokinase UFH Unfractionatedheparin CrCl Creatinineclearance STEMI ST segmentelevationmyocardialinfarction MI Myocardialinfarction TIMI ThrombolysisinMyocardialInfarction 97 在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗 平均住院时间10天 依诺肝素克赛显著降低主要终点事件 死亡或非致命性心梗 相对风险17 相对风险 0 83 0 77 0 90 p 0 0001 依诺肝素 普通肝素 0 5 10 15 20 25 30 天 0 3 6 9 12 15 主要终点事件 相对风险 0 90 0 80 1 01 p 0 08 相对风险 0 77 0 71 0 85 p 0 0001 48h 8days 9 9 12 0 4 7 5 2 7 2 9 3 RRR17 ITT Intent to treat 2 8 并且依诺肝素的显著优势在早期 48小时 即显示出来 2006年3月ACC上首次公布的对所有患者的分析结果 仅3例失访 每1000例接受依诺肝素治疗的患者 较UFH减少缺血事件28次仅增加4次TIMI非致命性出血风险 15 7 6 4 20 15 10 5 0 5 事件 1000患者 非致命性心梗 紧急血运重建 死亡 TIMI严重出血 非致命 不增加非致命性颅内出血 依诺肝素克赛显示更佳的临床净获益 ExTRACT TIMI25研究PCI亚组 依诺肝素组10 256例 ExTRACT TIMI25研究中共有20479例患者被随机分组 30天中共有2 272例患者接受了PCI治疗 UFH组10 223例 30天中共有2 404例患者接受了PCI治疗 4676例患者 23 接受了PCI治疗 PCI ExTRACT患者用药原则 在随机分组后48小时内不推荐行择期PCI如需进行治疗时 仅能使用研究提供的双盲药物无交叉用药 使用依诺肝素的患者在接受PCI时 仍然继续使用依诺肝素最后一次皮下注射给药后8小时内进行PCI球囊扩张时 不必额外追加负荷剂量如果最后一次皮下给药已超过8小时 静脉给予0 3mg kg负荷剂量依诺肝素 PCI ExTRACT研究中 在所有接受PCI手术治疗的亚组中 依诺肝素同样有效 ENOX更好 比值比 UFH更好 依诺肝素不增加严重出血风险且显著降低卒中的发生率 事件克赛普通肝素比值比P值n 2 236n 2 375TIMI大出血1 4 1 6 0 87 0 55 1 39 0 561TIMI轻度出血3 3 2 4 1 34 0 95 1 88 0 093TIMI大出血或轻度出血4 6 4 0 1 15 0 88 1 51 0 310颅内出血0 2 0 4 0 42 0 13 1 35 0 182卒中0 3 0 9 0 30 0 12 0 75 0 006 2007年5月18日FDA批准抗凝药物克赛 用于急性ST段抬高型心梗 STEMI 患者的新适应症 在接受溶栓及内科治疗或PCI治疗的急性STEMI患者中已经证明 克赛可以降低再发心梗或死亡复合终点发生率 FDA之所以做出上述批准 是基于一项里程碑研究ExTRACT TIMI25研究结果 该研究入选患者超过20000例 该研究结果已经在2006年4月6日的新英格兰杂志上发表 在STEMI患者治疗选择的评价方面 FDA的批准具有里程碑式意义 随着依诺肝素这一新适应症的批准 克赛治疗谱贯穿了包括UA NSTEMI以及STEMI在内的所有ACS Dr ElliottAntman 和抗凝领域同步成长 8个临床试验 超过10年循证医学证据 1 7 1CohenM etal Circulation 2000 102 826 2 CohenM etal JThrombThrombolysis 2000 10 241 246 3 SimoonsML etal EurHeartJ 2001 22 13 4MontalescotG etal NEngJMed2006 355 10 1006 17 5TheFRAXISstudygroup EurHeartJ1999 20 1553 62 6ShermanDG etal Lancet2007 369 1347 55 7TheSYNERGYTrialInvestigators JAMA2004 292 45 54 克赛 确切的临床疗效 3 Circulation 1999 100 1593 1601 2007ACC AHA指南对于抗凝治疗更新的内容和依据 抗凝治疗选择更明确 依诺肝素 克赛 是唯一被指南推荐使用的低分子肝素 并且是最高级别的推荐 IIIaIIbIII 接受介入治疗的患者依诺肝素治疗方案的疗效已得到证实如在诊断性冠脉造影前给予依诺肝素 住院期间应持续应用依诺肝素至2 8天 2007年ACC AHAUA NSTEMI指南抗凝治疗的更新 依诺肝素是唯一获得指南推荐的LMWH A A 初始药物治疗 可给予30mg负荷剂量静脉注射 维持剂量 每12小时1mg kg如肌酐清除率小于30ml min 24小时给药量为1mg kg 并可延长给药间隔 PCI期间 接受初始药物治疗的患者 最后一次皮下给药不足8小时 无需再次给药最后一次皮下给药超过8小时 0 3mg kg 静脉注射未接受初始药物治疗的患者 0 5 0 75mg kg 静脉注射 2007年ACC AHA更新对抗凝的建议对于克赛抗凝治疗均给出I类推荐 IIIaIIbIII A 因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高 如抗凝时间 48h 建