ARDS肺复张的实施(邱海波).ppt

邱海波东南大学附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所 ARDS肺复张的实施 科学与艺术的困惑 内容提要 肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺泡塌陷的病理生理后果肺复张的临床实施PronepositionSpontaneousbreathingHighVTandsighRM ARDSnet 小潮气量通气 ARDSNet NEnglJMed 2000May4 342 18 1301 8 Lowtidalvolume morealvcollapse 小Vt不能复张塌陷肺泡 加重低氧血症实施肺保护性通气策略至少15 25 患者需提高FiO2 邱海波 刘大为 陈德昌等 中华麻醉学杂志 1998 18 202 205 LIP 塌陷肺泡开始复张的压力不是全部塌陷肺泡复张的压力 PEEPnotenough morealvkeepcollapse 30kgPigPostLavagePCVPaw13cmH2OPEEP5cmH2O Experimentalstudy PigwithARDS 许红阳 邱海波 ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较 中国危重病急救医学 2004 16 413 邱海波 PEEP对ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究 中国危重病急救医学 2004 16 399 ClinicalTrial 11ARDSpats 内容提要 肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺泡塌陷的病理生理后果肺复张的临床实施PronepositionSpontaneousbreathingHighVTandsighRM A HypoxamiaB ShearforcesC SurfactantsinactivateD BiotraumaandMODS PathophysiologyConsolidationandalvcollapse A 低氧血症 肺泡塌陷 ARDS重力依赖区炎症或不张区生理性低氧缩血管反应 障碍 HowDoesExcessiveMechanicalStressInflametheLung Shear Verbruggeetal CritCareMed1999 27 779 Ventilator associatedlunginjury Purine amarkerofATPbreakdownandVILI42SDratsPCV6minPCVPre PEEPBALFpurineandprotein Lachmann ICM 1994 20 6 11 Intra alveolarproteinsinactivatealvsurfactantinadose dependentway1mgsurfactant inhibitoryeffectof1mgplasmaprotein C Surfactant灭活 Surfactantmoveaway Whenlungregionscollapseatend expiration surfactantmoleculesmoveawayfromthealvsurfacetowardterminalbronchiolesandcannotbereusedduringnextinflation RoubyJJ AmJRespirCritCareMed 2001 165 1182 D 预防Biotrauma和MODS MariniJJ GattinoniL Ventilatorymanagementofacuterespiratorydistresssyndrome aconsensusoftwoCritCareMed 2004Jan 32 1 250 5 Stretch Shear AirwayTrauma 内容提要 肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺泡塌陷的病理生理后果肺复张的临床实施PronepositionSpontaneousbreathingHighVTandsighRM 俯卧位通气的病理生理特征 改善通气过程 胸膜腔压力梯度 顺应性胸壁促进分泌物的清除 Closingpressure Closingpressure TimecourseofProneonPaO2 FiO2betweenARDSpvsARDSexp TimeresponseofPronepositiononPaO2 FiO2betweenARDSpvsARDSexp 黄英姿 邱海波 肺内外源性ARDS实施俯卧位通气时间的选择 中华内科杂志2004 43 12 883 887 内容提要 肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺泡塌陷的病理生理后果肺复张的临床实施PronepositionSpontaneousbreathingHighVTandsighRM 保留自主呼吸的优点 内容提要 肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺泡塌陷的病理生理后果肺复张的临床实施PronepositionSpontaneousbreathingHighVTandsighRM Paw cmH2O OpeningandClosingPressures 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 10 20 30 40 50 5patients ALI ARDS FromCrottietalAJRCCM2001 Someunitscan tbekeptopenbyanyreasonablePEEP Amato CT PVCurve Heart Sp P V LIP UIP Insprecruit LargerVt Sigh PressuremustbehighenoughEvenuptoUIP 内容提要 肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺泡塌陷的病理生理后果肺复张的临床实施PronepositionSpontaneousbreathingHighVTandsighHighPEEPRM 许红阳 邱海波 ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较 中国危重病急救医学 2004 16 413 邱海波 PEEP对ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究 中国危重病急救医学 2004 16 399 ClinicalTrial 11ARDSpats RecruitmentisTime Dependent 40SECONDS 内容提要 肺保护性通气策略不能解决解决的问题肺泡塌陷的病理生理后果肺复张的临床实施PronepositionSpontaneousbreathingHighVTandsighHighPEEPRM Recruitmentmannuvers BasicPrinciplesMethodsforRecruitmentExperimentalStudiesandClinicalTrialsEfficacyHazards 1 控制性肺膨胀 SI 法2 PEEP递增法3 压力控制 PCV 法 MethodsforRecruitment CPAP模式 PS0 PEEP30 40cmH2O 20 50s2 BIPAP Ph PL30 40cmH2O 20 50s3 InspHold 将吸气保持键按住 持续20 40s 控制性肺膨胀 SI 法 MultipleManeuversMayBeNeededForOptimumRMEffect Fujinoetal CritCareMed2001 29 8 1579 1586 Post RMPEEPDeterminesPaO2 Post RM PEEP 肺开放效应持续时间的决定因素 CCM 2004 32 2371 2377 28mixed breedpigsModelsofARDS OAVILIPneumonia PNM RMSIIncreasedPEEPPCV 肺开放后的PEEP选择 PaO2 FiO2 1 RM后PEEP 20cmH2O2 PEEP递减 2cmH2O 5min3 PEEP阈值 PaO2 FiO25 4 PEEP PEEP阈值 2cmH2O BASELINEVENTILATIONTidalvolume 6ml kgPEEP 5cmH2O ModifyPEEPtogeta1 1 0 9 recruitingmaneuver Measure 1 1 0 9LeavePEEPunchanged stressindex 0 9 1 1DecreasePEEPuntil1 1 stressindex 0 9 CritCareMed 2004 32 1018 1027 肺开放后的PEEP选择 Stressindex Implications RM的有效性ALI的病因 directvsindirect PostRMPEEPMethodincertainsettingsRMhazardsaregreatestandeffectivenessleastinpneumonia causedacutelunginjuryPCVmaybebettertoleratedthanSI Recommendations UsePCVinpreferencetoSISafer multipl