肾病综合征ly

肾病综合症,肾病综合征诊断标准 （1）尿蛋白超过3.5g/d; （2）血浆白蛋白低于30g/L; （3）水肿； （4）血脂升高。 其中（1）（2）两项为诊断所必需。,病 因 分为原发性及继发性两大类,肾病综合症的分类和常见病因 分类 儿童 青少年 中老年原发性 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化继发性 过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病 乙型肝炎相关性肾 过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性 小球肾炎 乙型肝炎相关性肾小球肾炎 骨髓瘤性肾病 先天性肾病综合症 淋巴瘤或实体 肿瘤性肾病,病理生理,一、大量蛋白尿 分子屏障及电荷屏障受损时，肾小球滤过膜对血浆蛋白（多以蛋白为主）的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。,二、血浆蛋白减低 白蛋白从尿中丢失，原尿中部分白蛋白在近曲肾小管上皮细胞中被分解（每日可达10g）；胃肠道粘膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，加重低白蛋白血症。,病理生理,病理生理,三、水肿 肾病综合症时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是造成肾病综合症水肿的基本原因。水潴留因素在肾病综合症水肿发生机制中起一定作用。,四、高脂血症 高胆固醇和（或）高甘油三酯血症、血清中低和极低密度脂蛋白浓度增加，常与低蛋白血症并存。其发生与肝脏合成脂蛋白增加，及脂蛋白分解和外周利用减弱所致（与某种参与脂蛋白分解代谢及外周利用的调节因子从尿中丢失相关）。,病理生理,原发性肾病综合症的病理类型及其临床特征,一、微小病变型肾病 光镜下肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴性。电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。,肾小球轻微病变，毛细血管壁正常，仅有轻微的节段性系膜细胞增生。PASMx300）,引起原发性肾病综合症的肾小球病主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。,男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低。典型的临床表现为肾病综合症，仅15%左右患者伴有镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退。可因严重钠水潴留导致一过性高血压及氮质血症，通常于利尿后即可消失。 约50%病例可能在发病后数月内自发缓解。90%病例对糖皮质激素治疗敏感。但本病复发率高达60%，若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，本病可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而为局灶性节段性肾小球硬化 。,原发性肾病综合症的病理类型及其临床特征,二、系膜增生性肾小球肾炎 光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为1gA肾病及非1gA系膜增生性肾小球肾炎。前者以1gA沉积为主，后者以1gG（我国多见）或1gM沉积为主，均常伴有C3，于肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁呈颗料样沉积。,引起原发性肾病综合症的肾小球病主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。,肾小球系膜细胞和系膜基质重度增生（系膜增生性肾小球肾炎）。（PASx400）,本组疾病在我国的发病率很高，约占肾活检病例的50%，在原发性肾病综合症中约占30%，显著高于西方国家。本病男性多于女性，好发于青少年。约50%患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合症。部分患者为隐匿起病。,原发性肾病综合症的病理类型及其临床特征,本组疾病中，非1gA系膜增生性肾小球肾炎者约30%患者表现为肾病综合症，约70%患者伴有血尿；而1gA肾病者几乎均有血尿，约15%出现肾病综合症。随肾脏病变程由轻至重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。,引起原发性肾病综合症的肾小球病主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。,本组疾病呈肾病综合症者，对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差。,原发性肾病综合症的病理类型及其临床特征,三、系膜毛细血管性肾小球肾炎 光镜下系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”。免疫病理检查常见1gG和C3呈颗料状系膜区及毛细血管壁沉积。,引起原发性肾病综合症的肾小球病主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。,膜增生性肾小球肾炎（I 型），系膜细胞和系膜基质沿内皮细胞下向毛细血管壁插入（ ）。基底膜内側有电子致密物沉积（ ），L：毛细血管腔。（电镜X4000）,原发性肾病综合症的病理类型及其临床特征,引起原发性肾病综合症的肾小球病主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。,本病男性多于女性，好发于青壮年。约70%患者有前驱感染，发病较急，近30%可表现为急性肾炎综合症。部分为隐匿起病。60%本病患者表现为肾病综合症，常伴有肾炎综合症，几乎所有患者均有血尿，并常有肉眼血尿。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。50%-70%病例的血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。,本病所致肾病综合症治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效，多数成人疗效差。病变进展较快，发病10年后约有50%的病例将进展至慢性肾衰竭。,原发性肾病综合症的病理类型及其临床特征,四、膜性肾病 光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见到多数排列整齐的嗜复红小颗粒（Masson染色）；进而有钉突形成（嗜银染色），基底膜逐渐增厚。免疫病理显示1G和C3呈细颗 粒状在肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。,引起原发性肾病综合症的肾小球病主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。,膜性肾病（III 期）。肾小球毛细血管基底膜增厚，基底膜内出现电子透亮区，呈虫蚀状（*）。（电镜X10000）,原发性肾病综合症的病理类型及其临床特征,本病男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐匿，约80%表现为肾病综合症，约30%可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病510年后逐渐出现肾功能损害。本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40%50%。 本病变常呈缓慢进展。约有20%35%患者的临床表现可自发缓解。约60%70%的早期膜性肾病患者（尚未出现钉突）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病理变化加重，治疗疗效较差，常难以减少尿蛋白。,引起原发性肾病综合症的肾小球病主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。,五、局灶性节段性肾小球硬化 光镜下可见病变呈局灶、节段分布，主要表现为受累节段的硬化（系膜基质增多，毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫病理检查显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合。,原发性肾病综合症的病理类型及其临床特征,局灶性硬化性肾小球肾炎。肾小囊粘连，毛细血管袢节段性瘢痕形成。（HEx400）,本病好发于青少年男性，多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾病转变而来。临床上以肾病综合症为主要表现，其中约3/4患者伴有血尿，约20%可见肉眼血尿。本病确诊时患者常已有高血压和肾功能减退，多数患者可伴有肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿等近曲肾小管功能障碍。,引起原发性肾病综合症的肾小球病主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。,本病对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较差，大多数疗效不佳，逐渐发展至肾衰竭。但约25%轻症病例（受累肾小球较少）或继发于微小病变型肾病者经治疗仍有可能得到临床缓解，病情可比较稳定。,原发性肾病综合症的病理类型及其临床特征,诊断和鉴别诊断,诊断包括三个方面：（1）确诊肾病综合症；（2）确认病因；必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合症；最好能进行肾活检，作出病理诊断；（3）判定有无并发症。,并发症感染血栓及栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱,辅助检查1尿常规:2肝肾功检查:3血脂.,治疗一、一般治疗 正常量1.0g/(kg.d)的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于126147kj(3035kcal)。 水肿时应低盐（3g/d）饮食。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。,二、对症治疗（一）利尿消肿1、噻嗪类利尿剂 常用氢氯噻嗪25mg，每日3次口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。2、潴钾利尿剂 主要作用于远曲小管后段，排钠、排氯。常用氨苯蝶啶50mg，每日3次，或醛固酮拮抗剂螺内酯20mg，每日3次。长期服用需防止高钾血症，对肾功能不全患者慎用。3、袢利尿剂 主要作用于髓袢升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力抑制作用。常用呋塞米（速尿）20120mg/d，或布美他尼（丁尿胺）15mg/d（同等剂量时作用较呋塞米强40倍），分次口服或静脉注射。,诊断和鉴别诊断,4、渗透性利尿剂 右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706代血浆）（分子量均为2.5万4.5万Da），250500ml静脉点滴，隔日1次。随后加用袢利尿剂可增强利尿效果。5、提高血浆胶体渗透压 血浆或血浆白蛋白等静脉输注，对伴有心脏病的患者应慎用此法利尿，以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。6、其他 短期血液超滤脱水，严重腹水患者还可考虑在严格无菌操作条件下放腹水，体外浓缩后自身静脉回输。 对肾病综合症患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。,（二）减少尿蛋白 持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂及其它降压药物ACE抑制剂（如贝那普利520mg，每日1次，或卡托普利每次6.25mg开始，渐增至每次25mg，每日3次）血管紧张素II受体拮抗剂（如洛沙坦50100mg，每日1次）长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如氨氯地平5mg，每日1次）或利尿剂等，均可通过其有效的控制高血压作用而显示不同程度地减少尿蛋白。,诊断和鉴别诊断,三、主要治疗抑制免疫与炎症反应 （一）糖皮质激素（简称激素）抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性利尿、消除尿蛋白。 使用原则和方案：（1）起始足量：常用药物为泼尼松1mg/（kg/d），口服8周，必要时可延长至12周；（2）缓慢减药：足量治疗后每12周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量；（3）长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年至一年或更长。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙（等剂量）口服或静脉滴注。,诊断和鉴别诊断,根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”（用药8周内肾病综合症缓解）、“激素依赖型”（激素减药到一定程度即复发）和“激素抵抗型”（激素治疗无效）三类，各自的进一步治疗措施有所区别。长期应用激素的患者易出现感染、药物性糖尿、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死,（二）细胞毒药物 这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。1、环磷酰胺 是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。应用剂量为每日每公斤体重2mg，分12次口服；或200mg加入生理盐水注射液20ml内，隔日静脉注射。累积量达68g后停药。主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。 2、氮芥 为最早用于治疗肾病综合症的药物，治疗效果较佳。但因较强的局部组织刺激作用，严重的胃肠道反应和甚强的骨髓抑制作用，目前临床上应用较少。在其他细胞毒药物无效时，仍应推荐使用。其他 苯丁酸氮芥2mg，每日3次口服，共服用3个月，毒性较氮芥小，疗效亦较差。此外，硫唑嘌呤、长春新碱及塞替派亦有报道使用，但疗效均较弱。,诊断和鉴别诊断,（三）环孢素 能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合症。常用量为每日每公斤体重5mg，分两次口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100200ng/ml。服药23个月后缓慢减量，共服半年左右。主要副作用为肝肾毒性，并可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。该药价格昂贵，有上述较多副作用及停药后易复发，使其广泛应用受到限制。应用激素及细胞毒药物治疗肾病综合症可有多种方案，原则上应以增强疗效的同时最大限度地减少副作用为宜。,诊断和鉴别诊断,目前，国内外对不同肾小球病病理类型引起的肾病综合症采取以下治疗方法： 1、微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾小球肾炎常对激素治疗敏感，初治者可单用激素治疗。因感染、劳累而短期复发者可再使用激素、疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物。应力争达到完全缓解。2、 膜性肾病 早期膜性肾病约60%患者经治疗可缓解，故应该给予激素及细胞毒药物积极治疗，有研究认为单纯激素疗效不佳。钉突形成后的膜性肾病治疗较困难，是否仍用激素及细胞毒药物正规治疗看法不一。若治疗，则疗程完成后，无论尿蛋白是否减少也应果断减撤药，因为这类患者多属中老年，一味盲目延长用药，易发生严重副作用，甚至导致患者死亡。另外，膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予积极防治。,3、 系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化和重度系膜增生性肾小球肾炎常较快地发生肾功能不全，预后差。通常对已发生肾功能不全者，不再给予激素及细胞毒药物治疗，而按慢性肾功能不全处理。肾功能正常者，可参考应用下列治疗方案：先给足量激素及细胞毒药物（或可同时加用抗凝药及抗血小板药）积极治疗；疗程完成后无论疗效如何均及时减撤药，以避免严重副作用；随后保持维持量激素及抗血小板药长期服用。如此治疗后，少数病例可能缓解，多数患者肾病综合症虽未缓解，但仍有可能延缓肾功能减退。,四、中医药治疗 单纯中医、中药治疗肾病综合症疗效出现较缓慢，一般主张与激素及细胞毒药物联合应用。（一）辨证施治 肾病综合症患者多被辨证为脾肾阳虚，可给予健脾温肾的方剂（如真武汤）治疗。（二）拮抗激素及细胞毒药物副作用 久用大剂量激素常出现阴虚内热，可给予滋阴降火的方剂，常可减轻激素副作用；激素减量过程中辅以中药补肾温阳及补益气血方剂，常可减少病情反跳、巩固疗效；应用细胞毒药物时配合给予补益气血中药，可减轻骨髓抑制的副作用。（三）雷公藤总甙20mg，每日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素应用。国内研究显示该药具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性。主要副作用为性腺抑制肝功能损害及外周血白细胞减少等，及时停药后便可恢复。本药毒副作用较大，甚至可引起急性肾衰竭，用时要小心监护。,诊断和鉴别诊断,五、并发症防治 肾病综合症的并发症是影响患者疗效和长期预后的重要因素，应积极防治。 （一）感染 通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，不但达不到预防目的，反而可能诱发真菌二重感染。免疫增强剂（胸腺肽、转移因子及左旋咪唑等）能否预防感染尚不完全肯定。一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时是否减少或停用激素，应视患者具体情况决定。,诊断和鉴别诊断,（二）血栓及栓塞并发症 一般认为，当血浆白蛋白浓度低于20g/L时，提示存在高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗。可给