CRRT抗凝

CRRT 抗凝,为什么抗凝？,延长管路、滤器使用寿命减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞、凝血因子）,为什么抗凝？,延长管路、滤器使用寿命减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞、凝血因子）,持续肾脏替代治疗管路寿命,满足治疗要求降低治疗费用减少重新安装管路的护理时间,18 30 hr,持续肾脏替代治疗的影响因素,血管通路位置中心静脉导管: 口径, 管腔设计血流可靠性血滤管路设计透析膜的生物相容性护理人员的培训及专业技能抗凝效果,为什么抗凝？,延长管路、滤器使用寿命减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞、凝血因子）,低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维,Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int,持续肾脏替代的抗凝,抗凝需谨慎,持续肾脏替代的预冲,通常采用5 00010 000 IU/L肝素生理盐水对管路进行预冲洗。用2 000 IU/L、10 000 IU/L肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率无显著差异体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响为防止管路凝血和延长滤器寿命，常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施，但均难达到目的。不仅如此，反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险。,2010-ICU中血液净化的应用指南,国内文献报告的抗凝方法,抗凝方法,持续肾脏替代的抗凝选择,基础疾病：凝血功能、肝肾功能现有抗凝措施临床经验,经济因素,肝素 抗凝,CRRT时的肝素抗凝,一般首次负荷剂量2 0005 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h或负荷剂量2530 IU/kg静注，然后以510 IU/（kgh）的速度持续静脉输注每46 h监测APTT，调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的11.4倍。,APTT 24-42s,2010-ICU中血液净化的应用指南,CRRT时的肝素抗凝,肝素作用,1、抗凝血：肝素（1）增强抗凝血酶与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活；（2）抑制血小板的粘附聚集；（3）增强蛋白c的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物质。2、抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可调控血管新生。3、具有调血脂的作用。4、可作用于补体系统的多个环节，以抑制系统过度激活。与此相关，肝素还具有抗炎、抗过敏的作用。,肝素不良反应,主要不良反应是易引起自发性出血，表现为各种黏膜出血、关节腔积血和伤口出血等，肝素诱导的血小板减少症是一种药物诱导的血小板减少症，是肝素治疗中的一种严重并发症。,肝素不良反应,药物所致的血小板减少症主要分为两型 :型：较常见，一般在应用5d内发生，血小板下降较轻，为一过性，可自行恢复。不发生血栓形成，非免疫性；骨髓被药物毒性作用抑制所致型：迟发性免疫介导的综合征，应用肝素5-15d后发病，引起严重血小板减少，伴发血栓形成，是严重并发症,发病的中心环节是血小板膜受体异常结合，引起大量血小板激活、聚集，血小板数量下降，呈高凝状态，而非出血。一般出现在使用肝素5-10天后，若近三月有肝素治疗史，也可迅速发生血小板减少。,肝素不良反应,肝素相关血小板减少症 :,普通肝素低分子肝素磺达肝素,女性男性,牛提取物猪提取物,静脉应用皮下应用,黑人白人,病情重、高龄,外科术后内科妊娠妇女,肝素抗凝的优缺点,普通肝素的分子量在530 ku，半衰期在11.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小板减少的风险，且AT缺乏的患者不适用（低蛋白血症）肝素易获得、抗凝效果容易监测、价格低廉，且鱼精蛋白的拮抗作用可靠,肝素：鱼精蛋白 100U：0.7-1mg ？,肝素：鱼精蛋白 100U：1mg,肝素抗凝的优缺点,优点最常用的抗凝方法临床方案成熟半衰期短过量时鱼精蛋白对抗,缺点出血危险需监测APTT或ACT，且APTT与滤器寿命无关肝素诱导血小板缺乏(HIT),肝素局部抗凝,有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。肝素局部抗凝，一般以10001666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT250s和患者外周血ACT 10 mEq/L需要确认ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2 4小时后测定HCO3若测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,若患者血Na上升10 mEq/L或 155 mEq/L需要确认ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2 4小时后测定血Na若测定结果仍不正常输注5%GS,枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒,主要原因枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)次要原因溶液含有35 mEq/L HCO3消化道丢失含有乙酸成分的TPN治疗方法是增加酸负荷生理盐水(pH 5.4),枸橼酸抗