烧伤的作业治疗.ppt

烧伤的作业治疗 陈纯锐 烧伤是以火焰 热水 热蒸汽 热油 热水泥 电流以及化学物质和放射性物质等因子 作用于人体皮肤 粘膜 肌肉等造成的损伤 烧伤深度的评定 烧伤深度分为三度四分法 即 度 浅 度 深 度 度 浅 度烧伤 度烧伤 烧伤面积的评定 中国九分法 以烧伤面积占全身体表面积的百分数来计算 烧伤皮肤面积占全身体表面积示意图 2 手掌法 以患者手掌 包括手指掌面 手指并拢 面积为体表总面积的1 以此计算小面积烧伤 大面积烧伤用100减去用患者手掌测量未伤皮肤 以此计算烧伤面积 烧伤严重性分度 轻度烧伤 II度烧伤面积9 以下 中度烧伤 II度烧伤10 29 或III度烧伤不足10 重度烧伤 烧伤总面积30 49 或III度烧伤10 19 或面积不到上述比率 但已经发生休克 呼吸道烧伤或有较重的复合伤 特重烧伤 总面积达50 以上 或III度烧伤20 以上 或已有严重并发症 伤口处理 1度烧 伤属红斑炎性反应 无需特殊处理 能自行消退浅2度 清创后保留水疱皮 如水疱皮已破 可用无菌油纱包裹深度烧伤 组织坏死多 液化 感染难免 1 磺胺嘧啶银霜 碘附等 由于创面需2 3周 必须早期切痂 削痂 并立即植皮 瘢痕的形成机制 成纤维细胞的大量增殖与凋亡抑制细胞外基质中胶原合成降解失衡部分生长因子的大量产生 生物学基础 瘢痕的形成机制 病理改变血管扩张胶原纤维过度增生胶原合成和降解不平衡异常粘多糖的出现肌成纤维细胞增殖和收缩胶原合成增加胶原降解减少胶原纤维排列紊乱 螺旋状或结节状排列 疤痕增生 疤痕增生从4 6周开始 变厚 变硬 充血未成熟的疤痕组织富含毛细血管 成纤维细胞 肌成纤维细胞 胶原纤维形成螺旋状和结节状 疤痕成熟后 毛细血管 成纤维细胞和肌成纤维细胞减少 胶原纤维平行排列非增生性疤痕成熟时间为4 8周 增生性为1 2年 瘢痕的临床特点 增生性瘢痕的临床特点可概括为3R red 红 raised 凸 rigid 硬 成熟瘢痕的临床特点可概括为3P pale 苍白 planar 平坦 pliable 柔软 烧伤瘢痕的评定 1 烧伤瘢痕的评定内容主要包括颜色 质地 硬度 疼痛 瘙痒程度等 临床上常用温哥华瘢痕量表进行评定 温哥华瘢痕评定量表色泽 M 皮肤颜色与身体其他部分比较近似正常0色泽较浅1混合色泽2色泽较深3血管分布 V 正常肤色与身体其他部分近似0肤色偏粉红色1肤色偏红2肤色呈紫色3厚度 H 正常0大于0至1mm1大于1至2mm2大于2至4mm3大于4mm4柔软度 P 正常0柔软的 在最小阻力下皮肤能变形 1柔顺的 在压力下能变形 2硬的 不能变形的 移动呈块状 对压力有阻力 3弯曲 组织如绳状 瘢痕伸展时会退缩 4挛缩 瘢痕永久性缩短引致残废与扭曲5最高分15分 最低分0分 分数越高说明瘢痕越重 反之 则轻 注意 必须采用专用玻片按压瘢痕2妙后观察 2 烧伤瘢痕分为以下6型 a 增生性瘢痕 皮肤多呈紫红色 质地硬韧 有灼痛及痒感 b 表浅性瘢痕 多见于浅 度烧伤 皮肤平软 仅外观较粗糙c 萎缩性瘢痕 也称扁平瘢痕 表面平滑光亮有明显色素减退或沉着 皮肤多呈紫红色 质地硬 有痒感 d 瘢痕疙瘩 以强大增生能力为特点 并向四周皮肤呈蟹足样浸润 又称蟹足种 e 挛缩性瘢痕 又称蹼状瘢痕 瘢痕似鸭蹼 呈皱襞样f 瘢痕癌 增生性瘢痕 表浅性瘢痕 萎缩性瘢痕 增生性瘢痕对功能的影响 疼痛 瘙痒等症状运动功能障碍 ROM受限 关节挛缩 肌力下降ADL影响容貌改变心理影响职业能力障碍社交障碍 烧伤的作业治疗 植皮前阶段体位摆放抬高肢体 抬高上肢功能锻炼 小量多次矫形器的使用 浅 度以上的烧伤 必须使用夹板 主动能力下降 佩戴夹板时间增加 不能主动活动 需全天使用 可以进行日常生活活动训练 只要夜间即刻 烧伤患者的体位摆放 头部 仰卧位时头居中位 避免耳受压 俯卧位用吊带悬吊前额 颅面悬空 头侧偏每半小时左右交替一次 以避免面颊萎缩 颈部 后伸位 不用枕头 颈前烧伤 颈部放一个小长枕头 使颈部微伸展状态 以防止颈前瘢痕萎缩 但口要闭合 颈后或两侧烧伤保持中立位 胸腹部 放低床头 驱赶伸直 脊柱下放毛巾卷肘部 屈肘侧 保持伸直位 伸肘侧 屈曲70 90度腕和手 手背烧伤 腕掌屈 掌指关节屈曲 指间关节伸展 拇指外展 掌侧烧伤 腕 掌指间关节伸展 全手烧伤 功能位脊柱 保持脊柱成一条直线髋关节 中立伸展位 大腿内侧 外展15 30度 植皮阶段5 7天内 绝对禁止关节活动训练 并且要矫形器固定 可以进行等长收缩 5 7天后 患者可以有缓慢的主动运动 7 10天后 可以进行抗阻运动 植皮成活阶段瘢痕的治疗日常生活活动训练 瘢痕的治疗 压力治疗 预防和治疗瘢痕最有效的方法之一矫形器的应用 烧伤严重的患者 是重新获得功能的最有效途径 作用机制 压力治疗的最基本作用机制就是通过局部的机械压力促进血液回流 并造成一定程度的缺血缺氧 从而控制局部水肿或瘢痕增生 作用机制 通过持续加压使局部的毛细血管受压萎缩 数量减少 内皮细胞破碎等 造成瘢痕组织局部的缺血 缺氧 线粒体肿胀 空泡化 功能明显减退甚至停止 产生胶原纤维的能力大大降低 抑制瘢痕的生长 肌成纤维细胞退行性变 释放的溶酶体酶水异常粘多糖 使胶原结节能被组织中的胶原酶水解 使螺旋状胶原变为平行排列 合成粘多糖的酶减少 水肿减轻 减少了粘多糖的沉积与合成 使胶原生成减少 瘢痕减轻 加压可减轻局部的水肿 减弱葡萄糖氨基淀粉酶的水合作用 减少了粘多糖的沉积与合成 也可抑制瘢痕的增生 巨球蛋白减少 对胶原酶的抑制作用减弱 利于胶原酶的出现 从而破坏胶原纤维 压力衣的原则 尽早使用 通常在烧伤创面愈合 皮肤水肿消退 或皮肤移植后两周使用 必须24小时穿戴 每天脱下的时间不超过半小时 每天手洗 通常三个月更换一次 手套6 8周更换 穿戴12 18个月直至瘢痕成熟 相应部位加上压力垫 压力治疗的注意事项 压力最好在25mmHg 30mmHg之间 与其他治疗有机结合 避免影响活动 如创面愈合需3 4周 可能需要压力治疗 如创面愈合需超过4周时间 则必须使用压力治疗 压力治疗可采用弹力绷带 管状弹力套等压力衣 定做或成品 压力治疗应循序渐进 在体表凹陷部位使用压力垫 保养 1 清洗 2 保持压力 压力垫是指加于压力衣或绷带与皮肤表面之间 用以改变瘢痕表面的曲度或填充凹陷部位 以集中压力在所需要的部位的物品 作用 填充凹陷部位增加或减小瘢痕表面的曲度建立曲度 以集中压力在所需要的部位 压力垫使用的部位 鼻旁 嘴角 乳间 肩胛间 腋窝 锁骨上下窝 指蹼 掌心 内外踝周边 足弓 腹股沟等 肘部及手臂部压力垫 女性胸部压力垫 腋窝及肩部压力垫 臀部压力垫 压力垫的材料 低温热塑板 硅胶 闭室海绵 软塑料 Plastazote 100度变软可塑形 压力垫注意事项 边缘处理 先用柔软的海绵垫 当疤痕变得没那么脆弱时改用硬一点的软塑料 压力垫应根据身体轮廓塑形 特殊部位的疤痕处理 颈部 全接触式颈托颈部疤痕易形成桥状疤痕引起下唇外翻 颈部缩短 活动受限 应采用全接触式支具 可调节颈托包括下颌托 颈围 和下颌吊带 全透明便于观察 头颈部压力垫 脸部 面罩 透明面具 鼻子 鼻架 耳朵 蚝形支具 嘴巴 张口支具 张口支具 蚝形支具和外耳道支架 4 作业治疗 1 日常生活活动能力训练内容包括 翻身训练 离床训练 洗漱训练 进食训练