老年抑郁症患者的评估与干预

老年抑郁症患者的评估与干预Assessment and intervention of depression in the elderly干二病区 熊焱青2016-8-10主要内容： 老年抑郁症的流行病学特点 老年抑郁症的评估 老年抑郁症的干预老年抑郁症的流行病学特点 抑郁症 是指由各种原因引起的、以显著而持久的情绪低落改变为主要特征的一组疾病。是一种非常普遍的心理疾病，抑郁症是老年人最常见的精神障碍之一，据世界卫生组织统计，抑郁症老人占老年人口的 7%-10%，患有躯体疾病的老年人，其发生率可达 50%。 随着人均寿命的延长和老年性疾病发病率逐渐增高，老年抑郁症的患病率也相应增高，严重危害了老年人的 身心健康 ，做好老年人抑郁症患者的护理对提高老年人的 生活质量 具有十分重要的意义。发病原因： 内在因素 ：老年人生理性变化疾病认知药物及其副作用社会心理因素性别因素人格因素 环境因素 ：经济环境 -家庭经济环境家庭和社会环境 遗传因素 ：家族遗传倾向易感基因可能的发病机制：抑郁症生物胺：去甲肾上腺素（ NE）、五羟色胺（ 5-HT）、多巴胺（ DA）神经内分泌：下丘脑 -垂体 -肾上腺（ HPA）轴、下丘脑 -垂体 -甲状腺（HPT）轴等睡眠与脑电生理异常 脑结构异常遗传因素、易感基因心理社会因素：生活事件、环境应激等心境情绪认知功能动机性功能食欲攻击焦虑易激惹精力兴趣强迫驱动力NE 5-HTDA调节情绪有关的神经递质 ：临床表现：早期表现为神经衰弱症状后期表现为抑郁心境“ 三低 ” 症状：情感低落、思维迟缓、意志消沉疑病性 疑病内容常涉及消化系统症状，便秘、胃肠不适是此类病人最常见也是较早出现的症状之一。激越性 激越性抑郁症 最常见于老年人表现为焦虑恐惧，终日担心自己和家庭将遭遇不幸，大祸临头，搓手顿足，坐卧不安，惶惶不可终日；夜晚失眠隐匿性 老年抑郁症病人大多数以躯体症状作为主要表现形式 常见的躯体症状有 睡眠障碍、食欲下降 、体重减轻、胃肠道不适、便秘、颈背部疼痛、心血管症状等，情绪低落不太明显，因此极易造成误诊 隐匿性抑郁症：常见于老年人，躯体症状较突出，查不出相应的阳性体征，服用抗抑郁药可缓解、消失 迟滞性 表现为行为阻滞，通常以随意运动缺乏和缓慢特点，肢体活动减少，面部表情减少，思维迟缓、内容贫乏、言语阻滞 病人大部分时间处于缄默状态，行为迟缓，重则双目凝视，情感淡漠，对外界动向无动于衷自杀观念和行为 自杀 是抑郁症最危险的症状，抑郁症病人由于情绪低落、悲观厌世，严重时很容易产生自杀念头 由于病人思维逻辑基本正常，实施自杀的成功率也较高，据研究，抑郁症病人的自杀率比一般人群高 20倍 123详细的病史筛查量表（ GDS, Beck, CES-D, GDS）全面的血细胞计数、尿液分析、甲状腺检查、生化检查及心电图检查 *影像学检查可能对血管性抑郁的诊断有帮助老年抑郁症的评估诊断灵活应用抑郁症的评估诊断标准（ DSM-IV-TR） 存在 5项以下症状，并且持续时间 2周；至少存在 1项抑郁情绪或兴趣丧失诊断标准需排除躯体疾病和认知功能障碍抑郁情绪（不经常即可判定）兴趣或乐趣减少（非常常见）体重明显减轻或增加（仅有体重减轻，更多报告食欲问题）失眠或嗜睡（仅有失眠）灵活应用抑郁症的诊断标准（ DSM-IV）精神运动性激越或迟滞（可同时存在）疲乏或缺乏精力（经常）无价值感或极度 /不适当的自罪感（不经常）思考能力或注意力下降（自我报告无改变，更多的是实际的损伤）反复思考死亡，反复出现自杀意念、自杀企图（白人男性中自杀高发，自杀意念较少）注意成人抑郁症和老年抑郁症诊断的区别老年人更少发生 老年人更容易出现 哭诉 恐惧感 烦躁 感觉生活失败 植物神经症状 性欲下降评估抑郁障碍的工具应用评估量表J SDS、 SAS：自评量表，在门诊适用J HAMD、 HAMA：医师评估量表，有 17项、 21项、24项三种版本，费时较多，但属国际通用和公认J 医院焦虑抑郁量表（ HADS）老年抑郁症状的识别 （一）核心症状 （二）心理症状群 （三）躯体症状群核心症状 心境或 情绪低落 ：患者体验到情绪低，悲伤；情绪的基调是低沉的、灰暗的，患者常感到绝望（对前途悲观失望）、无助（对现状缺乏改变的信心和决心）、无用（认为自己的生活毫无价值）。 兴趣缺乏 ：患者对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣。 乐趣丧失 ：患者无法从生活中体验到乐趣，又称快感缺失。有的患者有时会参加一些自己单独参加的活动，如看书、看电视等，但患者无法从这些活动中获得乐趣，从事这些活动只是为了消磨时间。心理症状群 焦虑 ：焦虑与抑郁常常伴发，并可以伴发一些躯体症状，如胸闷、心跳加快、尿频、出汗等。 自责自罪 ：患者对既往的一些轻微过失或错误痛加责备，认为自己的一些行为让别人感到失望；认为自己患病给家庭、社会带来巨大的负担。 精神病性症状 ：妄想或幻觉。 认知症状 ：注意力和记忆力的下降；认知扭曲，如对各种事物作出悲观解释。 自杀观念和行为 ：抑郁患者半数会出现自杀观念，最终会有 10%-15%死于自杀。 精神运动性迟滞 ：思维的迟缓、行动的迟缓、工作能力下降，严重者达木僵状态（一种以缄默、随意运动明显减低或丧失，以及精神活动缺乏反应为特征的状态）。 精神运动性激越 ：烦躁不安，紧张激越，却又不知为何烦躁。躯体症状群睡眠障碍失眠、早醒、入睡困难或睡眠过多疲劳持续性易疲劳，休息也不能缓解，每天早晨自我感觉最差疼痛头痛、背痛或其它肌肉骨骼疼痛心血管症状胸闷、心悸、胸痛胃肠道症状腹部不适、腹胀、消化不良、便秘、腹泻食欲紊乱通常显著减退，也可能过度增加体重改变明显减轻或增加重视老年患者躯体疾病与抑郁的关系 脑 血管病和抑郁存在密切关系 慢性疼痛，例如癌症性疼痛，与老年抑郁症存在密切关系 抑郁症常与卒中密切相关，尤其是左半球卒中 尿失禁常与抑郁症也相关老年期抑郁症的治疗老年抑郁障碍患者的治疗目标降低死亡率改善相关疾病自我管理提高生活质量改善躯体功能改善社会功能改善情感功能治疗目标怎么治疗？药物治疗非药物治疗心理治疗电休克治疗迷走神经刺激经颅磁刺激家庭治疗药物治疗是最主要的治疗！急性期的治疗初始治疗形式的选择药物治疗SSRI、 SNRI、米氮平，安非他酮 I其他躯体治疗ECT I ， TMS，光照治疗 III心理治疗认知行为治疗 I，人际关系治疗 I ，精神动力治疗 II ，问题焦点治疗 III心理治疗联合抗抑郁药物 I评价治疗效果的充分性评价时，确保 足量足程 的药物治疗或心理治疗 I治疗无效的解决策略治疗 4-8周 ，症状 未改善 ，调整治疗计划 I治疗调整策略优化初始治疗 II增效和联合治疗 II换用治疗方式 II考虑 ECTITreatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010 急性期治疗最少 6-12周， 治疗目标为达到症状缓解，完全恢复患者基线功能水平 ； 除日常精神治疗外，还需 药物治疗 、其他躯体疗法（如：电休克、光疗）、侧重抑郁的心理治疗、躯体心理联合治疗； 起始治疗方法的选择 受许多治疗因素的影响 ，包括症状、是否有合并症或社会心理压力、患者的治疗史和治疗喜好； 对于轻中度或重度抑郁患者，可选用 抗抑郁药作为起始治疗 ； 伴有精神症状的重度抑郁患者，可选用抗抑郁药和抗精神病药联合治疗或电休克治疗初始治疗形式的选择Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010药物治疗为急性期推荐的治疗方式之一疾病严重程度 治疗措施药物治疗 心理治疗 药物联合心理治疗 ECT轻中度 选择 选择对存在心理社会或人际关系问题，心理冲突，或伴发人格障碍的患者可能有效对特定患者可选择重度，不伴精神症状 选择 不选择 选择 选择重度，伴精神症状选择，抗抑郁药和抗精神病药联合治疗不选择选择，抗抑郁药和抗精神病药联合治疗选择巩固期强力推荐急性期治疗有效的药物使用急性期治疗有效的抗抑郁药物，用药剂量、强度、频率保持不变，继续治疗 4-9个月 I急性期 ECT治疗有效的患者，应该接受巩固期药物治疗或ECT治疗 I，预防复发减少患者抑郁症复发危险目标敏感患者，包括 有过三次或以上发作 的患者， 慢性抑郁症 患者，有 额外复发危险因素 的患者（如 存在残留症状，持续的心理社会应激，发作年龄早，有心境障碍的家族史 ）等 I其他决定维持治疗时应考虑的因素有：患者的喜好，接受治疗的类型，巩固治疗期副作用的发生，复发的可能性，之前抑郁发作的频率和严重程度（包括精神病或自杀危险性），缓解后抑郁症状是否持续存在，伴发疾病的存在等 II 维持期治疗应减少患者复发风险减少 敏感患者 抑郁症复发风险目标 急性期和巩固期治疗有效的药物，可用于维持期治疗 如药物治疗耐受性良好且对先前一次的抑郁发作疗效尚可，建议处方相同剂量的药物用于维持期治疗维持期治疗可选用急性期和巩固期有效的药物停药期应监测患者情况，确保症状稳定缓解停药期间，应该 逐渐停药 或暂时 换用 其他 长效 抗抑郁药物，以降低撤断综合征的危险性 II停药期间和停药后都应 持续监测 患者几个月，一旦出现症状复发，需要接受另一个疗程的充分治疗 I在停止抗抑郁治疗以后复发的患者，应该看作是另外一次的抑郁症发作，接受急性期治疗、巩固期治疗甚至维持期治疗什么是药物治疗？改善情绪症状 /躯体症状选择性 5 HT再摄取抑制剂SSRIs5 HT和 NE再摄取抑制剂 SNRIs三环类抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂其他机制抗抑郁药选择抗抑郁药的注意事项 STEPSu Safety 安全 u Tolerance 耐受性好、依从性好 u Efficacy 有效u Payment 有支付能力（价廉）u Simplicity 简单（服用方便）什么是心理治疗？主要通过在治疗者与患者之间，或者集体小组成员间建立起语言或非语言的交流或沟通。什么时候开始心理治疗？药物控制急性症状，情绪有所提升后轻至中度抑郁时有自杀观念和行为的紧急情况时心理治疗有哪些作用？提供心理支持，帮助宣泄和疏通矫正认知行为探索心理社会因素，改善心理状态促进自知力的恢复促进恢复、巩固疗效、防止复发心理治疗有哪些？支持性心理治疗 认知治疗人际心理治疗 集体心理（团体）治疗家庭治疗 行为治疗音乐治疗 宠物治疗心理治疗需要其它家庭成员的配合和支持。护理目标抑郁症状或情绪得到改善或消失患者生理需求得到满足 患者能以言语表述出对于自我、过去的成就和对未来的展望持正向观点未发生自杀、自伤行为护理措施日常生活护理改善睡眠状态 ： 早醒 减少睡前活动，睡前准备加强营养 ：食欲减退 选择老人喜爱的食物、变换饮食种类耐心、规劝老人饮食督促自理 ： 鼓励、引导老人养成良好的卫生习惯护理措施密切观察药物疗效和不良反应三环类和四环类抗抑郁药：多虑平、阿米替林、氯丙嗪等，可出现口干、便秘、视线模糊、直立性低血压、嗜睡、心动过速、无力、头晕、皮疹、癫痫等选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI):帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等可出现头痛、影响睡眠、食欲不振、恶心等，症状轻微坚持服药 护理措施心理护理 阻断老人的负向思考 护理人员应该鼓励老人倾诉，协助老人确认负向的想法并加以取代和减少。帮助老人回顾自己的优点、长处、成就的机会来增加正向的看法鼓励病人抒发自己的想法 鼓励其内心表达，认真倾听，言语恰当，选择其感兴趣的话题交流学习新的应对技巧 创造与人接触的机会，增强社交的技巧护理措施安全护理严格执行护理巡视制度： 全天专人看护，（尤其是深夜、开饭、交接班时）；