《诊断学基础知识》PPT课件.ppt

1 第三章诊断学基础知识 2 诊断方法 1 掌握症状和体征symptomsandsigns 发热 头痛 咳嗽 呕血 恶心 水肿等病史采集obtainmedicalhistory 问诊体格检查physicalexamination 视 触 叩 听 嗅诊2 实验室检查laboratoryexamination 血液 尿液 粪便等3 辅助检查assistantexamination 影像学检查 心电图 超声波 X线 同位素 CT MRI 内窥镜等 怎样掌握 P17 第一节常见症状 4 症状和体征 症状 患者自己感觉到的痛苦和不适 带有主观性 但它是病史的重要组成部分 研究症状的发生 发展 演变 对作出初步诊断或印象可发挥重要作用 体征 医生 用或不用简单器械 发现的患者体表或内部结构发生的改变 是客观存在的 它在临床诊断过程中发挥主导作用 症状和体征的关系 P17 第一节 前3行 5 常见症状 6 要求掌握的常见症状 发热头痛 胸痛 腹痛咳嗽 咳痰呼吸困难咯血 呕血恶心 呕吐 便血水肿黄疸 7 一 发热fever 定义 体温升高超出正常范围 影响因素 时间 剧烈运动 进食 年龄 月经 怀孕等 8 三种体温测量方法及正常值 9 临床上发热的病因分 感染性 多见 非感染性 感染性 各种病原体 如病毒 细菌 支原体 立克次体 螺旋体 真菌 寄生虫等 引起的感染 不论是急性 亚急性或慢性 局部性或全身性 均可出现发热 非感染性 如大手术后组织损伤 内出血 大血肿 大面积烧伤 心肌梗死 肢体坏死 癌 白血病 淋巴瘤 溶血反应 风湿热 血清病 药物热 结缔组织病 甲状腺功能亢进 重度脱水 广泛性皮炎 鱼鳞癣及慢性心力衰竭 中暑 重度安眠药中毒 脑出血 脑震荡 颅骨骨折等等可引起发热 10 何谓感染 感染 是病原体对人体的寄生过程 在漫长进化过程中 有些寄生物与人体宿主达到了互相适应 互不损害对方的共生状态 例如肠道中的大肠杆菌和某些真菌 但这种平衡是相对的 当宿主免疫功能受损 如艾滋病 或机械损伤使寄生物离开其固有寄生部位而到达其不习惯的寄生部位 如大肠杆菌进入腹腔或泌尿道 则平衡不复存在 从而引起宿主损伤 11 发热的分度 低热 37 3 38中等度热 38 1 39高热 39 1 41超高热 41以上上述为腋测法体温 如无特殊说明 均指腋测法 正常值为36 37 12 热型 定义 发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上 将各体温数值点连接起来成体温曲线 该曲线的不同形态 形状 称为热型 分类 13 1 稽留热continuedfever 体温恒定地维持在39 40 的高水平 达数天或数周24小时内体温波动范围不超过1 常见于 大叶性肺炎 斑疹伤寒及伤寒高热期 14 稽留热 示意图 15 2 弛张热remittentfever 体温常在39 以上波动幅度大 24小时内波动范围超过2 但最低体温仍高于正常常见于 败血症 风湿热 重症肺结核及化脓性炎症等 16 弛张热 示意图 17 3 间歇热intermittentfever 体温骤升达高峰后持续数小时 又迅速降至正常水平 无热期 间歇期 可持续1天至数天如此高热期与无热期反复交替出现常见于 疟疾 急性肾盂肾炎 18 间歇热 示意图 19 4 波状热undulantfever 体温渐升至39 或以上 数天后又渐降至正常 持续数天后又渐升如此反复多次常见于 布 鲁 氏杆菌病 20 波状热 示意图 21 5 回归热recurrentfever 体温急升至39 以上 持续数天 又急降至正常 持续数天 又急升如此反复常见于 回归热 霍奇金病 22 回归热 示意图 23 6 不规则热irregularfever 体温曲线无规律常见于 结核病 风湿热 支气管肺炎 渗出性胸膜炎等 24 发热的伴随症状 不同疾病引起的发热 伴随症状不同 25 二 疼痛 头痛胸痛腹痛 26 头痛 病因 颅内病变 颅外病变 全身性疾病 神经官能症 27 鼻旁窦 28 胸痛 病因 胸壁 胸膜及胸内脏器病变 29 胸壁 胸内脏器 30 胸膜 胸膜腔指脏 壁胸膜在肺根处相互移行 二者之间形成的左 右两个封闭的 呈负压的胸膜间隙特点负压有少量液体 胸膜腔 肺 胸膜 31 胸骨 32 腹痛 部位 多为病变所在部位疼痛的性质和程度与病变性质密切相关 33 腹痛部位多为病变所在部位 胃病变压痛区 肝 胆病变压痛区 盲肠 阑尾病变压痛区 34 腹痛部位多为病变所在部位 续 肾病变压痛区 输尿管病变压痛区 附件病变压痛区 35 腹痛部位提示可能病因 36 综合分析疼痛原因 疼痛原因复杂 引起疼痛的机制各异 认真了解病史 作出正确的诊断 联系病理 生理改变 进行全面的体格检查和必要的实验室检查 影像学检查 综合分析 37 三 咳嗽 咳痰 咳嗽 机体的一种保护性反射动作 借其动作可将呼吸道内分泌物或外界进入呼吸道内的微粒异物排出体外 咳痰 机体借助咳嗽动作将肺及呼吸道内液体分泌物排出体外 正常呼吸道黏膜的粘液腺分泌少许粘液 保持呼吸道黏膜湿润 38 咳嗽 咳痰的常见病因和临床表现 39 呼吸道鼻咽喉气管支气管肺 呼吸系统的组成 上呼吸道 下呼吸道 喉 40 四 呼吸困难 41 三凹征 图 锁骨上窝 肋间隙 胸骨上窝 42 三凹征 表现 胸骨上窝 锁骨上窝和肋间隙明显凹陷亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣原因 呼吸肌极度用力 胸腔负压增加常见于喉部 气管 大支气管的狭窄与阻塞 43 五 咯血 呕血 咯血 指喉部及喉以下呼吸器官的出血经咳嗽由口腔排出 联系咳痰 呕血 是指食管 胃 十二指肠 肝脏等消化器官的出血 或胃 空肠吻合术后的空肠出血 经口腔呕出称为呕血 联系呕吐 44 咯血与呕血的鉴别咯血呕血 45 六 恶心 呕吐 便血 恶心定义 一种感到上腹不适 有欲将胃内容物呕吐出来的主观感受 呕吐定义 将胃内容物吐出体外的一种动作 干呕 有呕吐动作 无胃内容物 便血定义 消化系统器官出血经肛门排出体外 血液颜色 可为鲜 暗红或黑色 隐血 肉眼不能察觉 经 隐血试验 才能测出 46 咯血 呕血 便血总结 学生总结出血部位排出血液部位排出血液方式 47 消化系统概观 不属消化系统 48 七 水肿 定义 过多的液体积聚在组织间隙 使组织肿胀 全身性水肿 过多的液体在组织间隙呈弥漫性分布 常为凹陷性局部水肿 过多的液体积聚在局部组织间隙 P23 积液 过多的液体积聚在体腔内 如胸腔积液 腹腔积液 心包积液发生机制 组织液生成 回流 录像 水肿及肾性水肿 49 全身性水肿 50 心源性水肿和肾性水肿的鉴别诊断 51 八 黄疸 定义 血清中胆红素浓度升高致使皮肤 黏膜和巩膜发黄 正常血清总胆红素量为1 7 17 1 mol L17 1 mol L34 2 mol L时 出现肉眼可见的黄疸 称显性黄疸 52 黄疸的常见病因和临床表现 P23 第二节问诊 定义 问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料 经过综合分析而作出临床判断的一种诊法 54 一 问诊的重要性 问诊是病史采集的主要手段有些疾病仅通过问诊即可基本确诊 如感冒 支气管炎 心绞痛 癫痫 疟疾 胆道蛔虫等 问诊的分类全面系统的问诊 住院重点问诊 急诊 门诊 55 二 全面系统的问诊的内容 一 一般项目 二 主诉 三 现病史 四 既往史 五 系统回顾 P24 六 个人史 七 家族史 56 一 一般项目 姓名 性别 年龄 婚否 籍贯 民族 工作单位 职业 住址 入院日期 记录日期 病史陈述者等年龄 出生 1月 多少天1月 1岁 多少月 57 二 主诉 定义 主诉是病人就诊时的最主要症状或体征 或检查结果 持续时间 是本次就诊最主要的原因 58 主诉书写的要求 主诉书写的要求 文字简明扼要 如 腹痛 腹泻2天 不用诊断用语不照搬患者的言词 尽可能用医学术语 不可用方言 土语多个主诉时 按时间先后顺序写 如 反复上腹痛2年 黑便2天 判断正误 1 发热3天 咳嗽1月2 关节痛10年 双下肢水肿3 糖尿病3年4 反复上腹痛1年 呕血1天 59 三 现病史 定义 现病史是病史中的主体部分 记述病人患病后的全过程 起病到就诊时止 即疾病的发生 发展及演变 是对主诉更细致 更具体的描述 现病史的主要内容 1 起病情况2 主要症状特点3 病情的发展及演变4 诊断与治疗经过5 有意义的阴性病史6 一般情况 60 现病史的内容 1 起病情况 起病日期 以公历为准 起病急缓 可能的病因及诱发因素 如先后出现几个症状则需按顺序询问后分别记录 2 主要症状特点 部位 性质 持续时间 程度 缓解或加重的因素 伴随症状 3 病情的发展及演变 患病过程中主要症状的发生 变化 如病变部位 性质 程度等的改变及出现新的症状 61 现病史的内容 续 4 诊断与治疗经过 病人于本次就诊前已经接受过的检查和治疗 包括检查时间 检查方法 结果及诊断 治疗时间 药名 剂量 疗程 治疗效果 其中病名和药名需加 5 有意义的阴性病史 某病应出现的伴随症状 实际上没有出现时 亦应询问并记录 可作为鉴别诊断的重要依据 6 一般情况 注意询问病人患病后的精神状态 体力状态 食欲及食量 睡眠 大小便 出汗情况以及体重下降情况 对于全面评估病人的预后以及决定采取什么辅助治疗措施是十分有用的 62 四 既往史 既往史的内容 既往健康情况传染病史外伤手术史预防接种史食物 药物过敏史 63 六 个人史 目的 了解可能的病因及诱发因素内容 社会经历 出生地 居住地 居留时间 文化程度 生活状况 业余爱好职业及工作条件 工种 劳动环境 工业毒物接触及时间习惯及嗜好 卫生习惯 饮食规律及质量 烟酒嗜好及量 其它异嗜物 毒品冶游史 不洁性交史 性病病史月经及生育史 64 七 家族史 家族史的内容 家族成员的健康状况有无类似病史 尤其该病与遗传有关时 如血友病 白化病 遗传性球形红细胞增多症 遗传性出血性毛细血管扩张症 家族性甲状腺功能减退症 糖尿病 精神病有无传染病史 如结核 肝炎 AIDS如有死亡 则需问明死因及年龄 65 入院病历举例 姓名刘子性别女年龄32岁民族汉婚姻已职业工人工作单位上海橡胶公司住址上海市蒙古路202号病史陈述者本人入院日期1999 5 30病史记录日期1999 5 30病史主诉 怕热 多汗 多食 消瘦5年 心悸1月 现病史 患者于1994年1月始乏力 怕热 多汗 时有心悸 气促 多食 易饥 每餐主食200 240g 每日进4 5餐 同年3月起 失眠 性情急躁 激动时全身发抖 在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治 诊断甲状腺功能亢进 给予他巴唑每日30mg 2个月后好转出院 继续服药8个月 病情稳定 自行停药 自1987年开始月经紊乱 量少 周期延长 今年4月劳动时胸闷 气急 心悸 无心前区痛 4月4日在本院急诊体检 心率140 min 甲状腺较前增大 门诊诊断为甲亢而入院 一般项目 66 入院病历举例 续 过去史 平素身体健康 4岁时患麻疹 2周痊愈 否认肝炎 结核等急性传染病史 幼年曾种牛痘苗 1986年接种四联菌苗一次 无青 链霉素等药物过敏史 五官 呼吸 循环 消化 血液系 内分泌 泌尿生殖 神经精神系统回顾 均无重要病史 既往史和系统回顾 个人史 生于江苏盐城市 10岁来沪 20岁当工人 未去过外地 无血吸虫疫水接触史 无烟酒嗜好 月经132 3 28 301999 4 5 无痛经 22岁结婚 怀孕3胎 流产一胎 足月顺产2胎 现一子7岁 一女5岁 已行绝育术 家族史 丈夫体健 子 女均健康 父母早亡 死因不明 一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎 P25 第三节体格检查实验室检查影像学检查 68 一 体格检查physicalexamination 定义 指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具 如体温表 血压计 叩诊锤 听诊器 检眼镜等 客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法 基本方法 五法视诊inspection触诊palpation叩诊percussion听诊auscultation嗅诊smelling 69 体格检查常用的器具和物品 70 体格检查的顺序 一般 包括生命征 检查 头 颈 胸 腹 脊柱 四肢 神经系统检查 必要时 生殖器 肛门 直肠检查 71 一 一般检查 定义 对被检者全身状态的概括性观察方法 视诊为主包括 1 全身状态检查2 皮肤检查3 表浅淋巴结检查 72 1 全身状态检查 包括 1 性别 年龄 2 生命征 3 发育 体型 营养 4 面容 表情 5 姿势 体位 步态 6 意识状态 73 生命征 发育 体型 营养 2 生命征 体温 脉搏 呼吸 血压四大生命征是体检的必查项目 是评价生命活动存在与否及其质量的指标 3 发育 体型 营养 成人体型分为3种 正力型 匀称型 无力型 瘦长型 超力型 矮胖型 营养状态分为3个等级 良好 中等 不良 74 体位 体位 被检查者身体所处的状态 自主体位 身体活动自如 不受限制 见于正常人 轻病 疾病早期 被动体位 自己不能调整或变换体位 见于瘫痪 极度衰弱 意识丧失 强迫体位 为减轻痛苦 被迫采取的某种特殊体位 75 强迫体位举例1 强迫仰卧位 患者仰卧 双腿蜷曲 借以减轻腹部肌肉的紧张程度 见于急性腹膜炎等 强迫俯卧位 俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度 见于脊柱疾病 强迫侧卧位 有胸膜疾病的患者多采取患侧卧位 可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸 见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者 76 强迫体位举例2 强迫坐位 亦称端坐呼吸 患者坐于床沿上 以两手置于膝盖或扶持床边 该体位便于辅助呼吸机参与呼吸运动 加大膈肌活动度 增加肺通气量 并减少回心血量和减轻心脏负担 见于心 肺功能不全者 强迫蹲位 患者在活动过程中 因呼吸困难和心悸而停止活动并采用蹲踞位或膝胸位以缓解症状 见于先天性发绀型心脏病 77 强迫体位举例3 强迫停立位 在步行时心前区疼痛突然发作 患者常被迫立刻站住 并以右手按抚心前部位 待症状稍缓解后才继续行走 见于心绞痛 辗转体位 患者辗转反侧 坐卧不安 见于胆石症 胆道蛔虫症 肾绞痛等 角弓反张 患者颈及脊背肌肉强直 出现头向后仰 胸腹前凸 背过伸 躯干呈弓形 见于破伤风及小儿脑膜炎 78 步态 常见异常步态 蹒跚步态 慌张步态 醉酒步态 共济失调步态 偏瘫步态 跨阈步态 剪刀步态 79 慌张步态 80 跨域步态剪刀步态 81 意识状态 意识正常 意识清晰 定向力正常 反应敏锐精确 思维和情感活动正常 语言流畅 准确 表达能力良好意识障碍的表现 兴奋不安 思维紊乱 语言表达能力减退或失常 情感活动异常 无意识动作增加等意识障碍的程度 嗜睡 意识模糊 谵妄 昏睡 昏迷 82 2 皮肤检查 1 颜色 与毛细血管的分布 血液的充盈度 色素量的多少 皮下脂肪的厚薄有关 苍白 发红 发绀 黄染 色素沉着 色素脱失湿度 出汗多者皮肤湿润 出汗少者皮肤干燥 盗汗 夜间睡后出汗 多见于结核病 冷汗 手足皮肤发凉而大汗淋漓 见于休克和虚脱者 弹性 与年龄 营养状态 皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关 83 2 皮肤检查 2 皮疹 斑疹 局部皮肤发红 一般不凸出皮肤表面 玫瑰疹丘疹 除局部颜色改变外 病灶凸出皮肤表面 见于药物疹 麻疹及湿疹等 斑丘疹荨麻疹 稍隆起皮肤表面的苍白色或红色局限性水肿 为速发性皮肤变态反应所致 见于各种过敏反应 84 2 皮肤检查 3 脱屑皮下出血瘀点 小于2mm紫癜 3 5mm瘀斑 大于5mm血肿 片状出血并伴有皮肤显著隆起 85 2 皮肤检查 4 蜘蛛痣 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣 形似蜘蛛 检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心 其辐射状小血管网立即消失 去除压力后又复出现 常见于急 慢性肝炎或肝硬化 肝掌 慢性肝病患者手掌大 小鱼际处常发红 加压后褪色 86 蜘蛛痣 示意图 87 蜘蛛痣 照片 88 肝掌 照片 89 2 皮肤检查 5 气肿水肿皮下结节 无论大小结节均应触诊检查 注意其大小 硬度 部位 活动度及有无压痛等 瘢痕 皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块 毛发 90 2 皮肤检查 6 指 趾 甲 杵状指 趾 手指 足趾 末端增生 肥厚 增宽 增厚 指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状 常见于 慢性肺脓肿 支气管扩张 支气管肺癌 发绀型先天性心脏病 亚急性感染性心内膜炎 肝硬化等 匙状甲 又称反甲 指甲中央凹陷 边缘翘起 指甲变薄 表面粗糙有条纹 常见于缺铁性贫血 高原疾病 91 杵状指 92 3 表浅淋巴结检查 正常淋巴结 较小 质软光滑 与周围组织无粘连 无压痛 不易触及 检查顺序 耳前 耳后 乳突区 枕下 颈下 颌下 锁骨上窝 腋窝 腹股沟 腘窝逐步触摸 93 二 头 颈部检查 头部检查颈部检查 94 头部检查 包括 头发 头皮 头颅 头部器官检查内容包括 眼 眉毛 眼睑 结膜 角膜 眼球 眼球运动等 耳 检查耳部时应注意检查耳部外形 大小及位置 外耳道情况 鼓膜有无穿孔及溢脓 乳突有无压痛 红肿及瘘管 有无听力障碍等 鼻 检查时应注意其外形 鼻翼有无扇动 有无脓血分泌物 鼻中隔有无弯曲 鼻窦有无压痛等 口部 检查应从外向里按顺序进行 检查内容包括口唇 口腔内器官和组织 口腔气味 腮腺等 95 颈部检查 包括 外形 运动 颈部血管 甲状腺 气管 颈部外形 运动及颈部包块 颈部血管 甲状腺 表面光滑 柔软 不易触及 做吞咽动作时可上下移动 气管 正常人气管位于颈前正中部 检查时判断气管是否居中或有无气管牵曳征 96 三 胸部检查 胸部 颈部以下 腹部以上 检查内容 胸壁 胸廓 乳房肺 胸膜心脏血管 97 肺 胸膜检查 包括 视 触 叩 听诊 1 视诊 静息状态下 健康人自主且有节律地呼吸 男性和儿童以腹式为主 女性呼吸以肋间肌运动为主 2 触诊 胸廓扩张度 语音震颤 触觉语颤 胸膜摩擦感 3 叩诊 正常肺部叩诊呈清音 肺与肝 心交界处之重叠部分呈浊音 未被肺组织覆盖的心脏 肝体表区域呈实音 左胸下部肋弓上可有一个半月形鼓音区 4 听诊 包括正常呼吸音 异常呼吸音 啰音 语音共振和胸膜摩擦音 录像 胸部听诊 98 心脏检查 包括 视诊 触诊 叩诊及听诊 1 视诊 包括心前区的外形 心尖搏动的位置 范围 强度 频率及节律的改变 心前区其他部位的搏动 2 触诊 3 叩诊 4 听诊 心率与心律 听诊能够发现的心律失常以早搏 房颤较常见 正常心音 额外心音 心脏杂音 心包摩擦音 录像 心脏听诊 99 四 腹部检查 腹部 上起横膈 下至骨盆 前面和侧面为腹壁 后为脊柱及腰肌 检查方法及内容 1 视诊 包括腹部外形 呼吸运动 腹部静脉 上腹部有无搏动 有无胃肠型及蠕动波 有无疝 皮疹及腹纹等 2 触诊 腹部检查以触诊较重要 可进一步确定视诊 叩诊结果 触诊的主要内容包括 紧张度 压痛及反跳痛 肝脏触诊等 3 叩诊 确定肝 脾等实质器官的浊音界 有无叩痛 胃肠道充气状况 腹腔内有无积液 积气和包块等 4 听诊 腹部听诊较少用 主要听取肠鸣音 100 六 神经系统检查 包括 脑神经检查 感觉功能检查 运动功能检查 神经反射检查 自主神经检查 神经反射检查包括 1 浅反射2 深反射3 病理反射4 阵挛5 脑膜刺激征 101 浅反射 深反射 1 浅反射定义 刺激皮肤 黏膜引起的反射 包括 角膜反射 腹壁反射 提睾反射 足跖反射 反射结果描述 正常 用 反射存在 表示 病变 用 反射消失 迟钝 表示 2 深反射定义 刺激骨膜 肌腱引起的反射 包括 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨骨膜反射 膝反射 跟腱反射 反射结果描述 与浅反射相同 102 病理反射 阵挛 脑膜刺激征 3 病理反射 是指锥体束损害时 失去了对脑干和脊髓的抑制功能而出现的异常反应 4 阵挛 出现深反射亢进时 使相关肌肉处于紧张状态 该群肌肉出现有节律地收缩运动称阵挛 常见的阵挛有髌阵挛及踝阵挛 5 脑膜刺激征 脑膜病变或脑膜附近病变波及脑膜时 可刺激脊神经根 使相应的肌群发生痉挛 当牵扯这些肌肉时 被检者可出现防御反应 此种现象称为脑膜刺激征 如 病人去枕仰卧 两腿伸直 医生右手掌托其枕后 做被动屈颈动作 若有抵抗 则称 颈项强直 103 脑干腹面观 延髓 脑桥 中脑 锥体 104 病理反射举例 Babinski征 受检者仰卧 下肢伸直 检查者手持患者踝部 用钝头竹签沿患者足底外侧缘 由后向前至小趾近跟部并转向内侧 阴性 正常反应 足趾屈曲 阳性 拇趾背伸 余趾呈扇形展开 105 脊髓的被膜 横切面 106 七 生殖器 肛门和直肠检查 男性生殖器检查包括 阴茎 阴囊 前列腺 精囊 女性生殖器检查 通常由妇产科医生根据病情需要进行检查 肛门和直肠检查 一般采用视诊和触诊 方法简单 但能为临床提供有关体征 107 二 实验室检查laboratoryexamination 108 实验室检查的定义 内容 定义 是通过物理 化学和生物学等实验方法对患者的血液 体液 分泌物 排泄物 细胞和组织标本等进行检查 从而获得病原学 病理形态学或器官功能状态等资料 主要内容 一 血液检查 二 尿液检查 三 粪便检查 四 脑脊液检查 五 浆膜腔穿刺液检查 六 肾功能检查 七 肝功能检查 109 一 血液检查 红细胞 RBC 计数正常值 成年男性 4 0 5 5 1012 L 成年女性 3 5 5 0 1012 L 血红蛋白 Hb 测定正常值 成年男性 120 160g L 成年女性 110 150g L 白细胞 WBC 计数正常值 成人 4 10 10