NICU现状和未来

,江西省赣州市人民医院(南昌大学附属赣州医院) 蒋秋华,神经外科重症监护 （NICU） 的现状和未来,NICU的发展史,1. 20余年前神经外科重症患者交给ICU医生处理。2.麻醉医师和内科医师承担神经科重症监护单元(NICU)。3.目前，神经外科医师直接参与NICU患者的治疗。 *NICU患者的救治不仅仅只强调手术技术，精确的监护及正确的非手术治疗已成为患者预后的保证。,神经外科重症监护患者特点,1、 急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。2 、意识不清，无自知力。3 、烦躁不安，不配合治疗4、急性期死亡率高 主要死亡原因：颅内高压、脑疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性肾功能衰竭。,监护的重要性,严密监护能及时而准确地掌握病情。给予正确治疗，尽可能的减少继发性损伤（脑干损伤、脑梗塞、脑水肿）。使患者平稳度过危险期，为疾病的恢复提供良好的治疗环境和条件。降低危重病人的死亡率、致残率。,NICU医护人员除具有扎实的危重病急救知识和抢救技术外,还必须有较扎实的神经外科基础知识和技能,熟练地应用多种监护仪器。NICU的护士除能胜任一般病房护理工作外，还应熟悉神经外科护理和所有专科多种监测仪器的应用，并对一些神经系统阳性体征和检验监测结果有初步分析判断的能力。,二、神经外科重症监护内容,1.血液动力学监护2.呼吸功能监护3.内环境的监护3.神经功能的监护,（一）血液动力学监护,包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等。可以提供有效循环血量及身体各个部位的血流动态变化参数，为治疗提供依据。,1.心率、心律监护,是反映心功能状态的主要指标。 (1) 、中枢性病变致心率变化:心血管运动中枢位于延髓内、端脑、扣带回。脑损伤累及上述部位时，可引起心率变化。 特点：心率变化突然，无规律性。 (2) 、心血管性病变所致心率变化： 主要见于原有心脏疾病；有效循环血量不足：呕吐、脱水、大剂量应用脱水剂等导致。,2、动脉血压监护,可作为了解病人有效循环状态的主要指标（1）血压过高（一过性升高） 应激 颅内高压 脑血管痉挛 血压过高可导致损伤部位局部过度充 血或出血,（2）血压过低：见于有效循环血量不足、脑干功能衰竭。 当BP70mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足。 当BP40mmHg时，脑组织完全缺血缺氧。 长期低血压，加重脑水肿。,3、中心静脉压监测,正常值：612mmH2OCVP可提供有关右心充盈压力的特殊资料，这对于病人心功能和血容量的制定以及指导输液很重要，特别对于颅内高压患者。患者在脱水情况下CVP偏低，一般维持在58mmH2O,（二）呼吸功能监护,颅脑损伤病人常常导致中枢性呼吸障碍，易并发支气管粘膜下出血，神经源性肺水肿及肺部感染。呼吸功能监护主要内容包括 呼吸频率、潮气量及血氧分析,1、呼吸频率变化,呼吸过快 30 bpm 脑缺氧、颅内高压。 呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血分析出现低氧血症时，应考虑使用呼吸机。呼吸过慢40 mmHg时，脑静脉回流受阻，灌注压大幅度下降，促进脑水肿，称之为颅内压增高。,3080mmH2O,颅内压正常值及监测时的判定标准,形成脑疝,脑组织移位,高颅内压,加强颅内压的监测为及时诊断、合理治疗颅脑疾病有重要意义,1.腰椎穿刺： 优点：方法简单易行， 缺点：可能发生神经损伤、出血、感染等并发症。 注意：当病情严重或怀疑ICP极高有形成脑疝危险时为禁忌。 当颅内炎症使蛛网膜粘连或椎管狭窄导致脑脊液循环梗阻时，测量值 不准确。2.脑室内监测：ICP监测的金标准 优点：方法简便、直接客观、测压准确、同时可以引流脑脊液。 缺点：当颅内压增高、脑肿胀导致脑室受压变窄、移位甚至消失时，穿刺置 管较困难， 穿刺超过5天感染增大。,颅内压的监测方法,3.脑实质内监测： 导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器放置在脑实质内2cm内。 优点：方法操作简便 缺点：只能反映局部颅内压，精确度较脑室内监测差4、硬脑膜下腔监测：导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器放置硬脑膜下腔，通过换能器进行测压。 优点：方法操作简便，对脑组织无明显影响 缺点：精确度较脑室实质内监测差,监测方法,脑血流监测,脑血流监测通过多普勒血流仪器监测正常脑血流35-55ML/(100g,min）,神经外科重症监护的展望,1.床边CT检查：A.神经外科重