原发性醛固酮

原发性醛固酮增多症,J Clin Endocrin Metab. 2008C l i n i c a l P r a c t i c e G u i d e l i n e,定义,原醛症是一组醛固酮分泌增多，肾素-血管紧张素系统受抑制但不受钠负荷调节的疾病。（Conn综合征 1955年）醛固酮增多：原发性 继发性 （肾血流 RAS）,原醛症的常见原因/分型,肾上腺腺瘤 （APA） 6090% （多单侧腺瘤，2cm）单侧或双侧肾上腺增生 （IAH）2530%遗传缺陷所导致的糖皮质激素可调节的醛固酮增多症（GRA） 醛固酮癌，分泌醛固酮组织,发病率及临床表现,大于10%高血压 （大多数患者的唯一表现）仅有9%37%的病人有低血钾 因此，低血钾可能只存在于较严重的病例中；只有50%的腺瘤和17%的增生病人血钾小于3.5mmol/L；低血钾作为诊断原醛症的敏感性、特异性和诊断阳性率均很低,低血钾表现：神经肌肉，心脏、肾脏表现,少见的典型病例,高血压低血钾、高血钠碱血症尿钾高：血钾25mmol/24h部分可有蛋白尿，肾功能减退,推荐筛查的病人,高血压2 级（血压160179/100109mmHg）；3级（血压180/110mmHg）药物抵抗性高血压高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾高血压伴有肾上腺意外瘤有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高血压病人原醛症患者一级亲属的高血压病人,诊断流程,筛查指标,血浆醛固酮/肾素比值 ARR,诊断性试验,亚型分类,ARR测定,条件：清晨起床后2小时，坐位5-15分钟纠正低血钾 不限盐室温存血样干扰药物洗脱2-4周测定值,筛查和诊断性实验需停用影响醛固酮水平的药物阻滞剂、甲基多巴，可乐定假阳性ACEI,ARB,CCB,利尿剂假阴性可用降压药物：缓释维拉帕米 Verapamil肼苯哒嗪 Hydralazine盐酸哌唑嗪 Prazosin Hydrochloride 甲磺酸多沙唑嗪 Doxazosin Mesylate 盐酸特拉唑嗪片 Terazosin Hydrochloride,大多数学者认为,ARR 25 时高度提示原醛症;ARR 50 者则可以确诊 结合高醛固酮水平（15ng/dl),诊断流程,筛查指标,血浆醛固酮/肾素比值 ARR,诊断性试验,口服钠负荷试验盐水输注试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验试验前应停用对测定有影响的药物，纠正低血钾,亚型分类,口服钠负荷试验：200mmol/d(6g/d),3天 尿醛固酮12ug/24h(+)盐水输注试验：卧位1h后NS 2L ivgtt 4h 血浆醛固酮，5ng/dl(-);10ng/dl(+)氟氢可的松抑制试验：0.1mg, q6h,4d,补钠钾 血浆醛固酮6ng/dl卡托普利试验：25-50mg，立位1h 血浆醛固酮受抑30%(-),诊断流程,筛查指标,血浆醛固酮/肾素比值 ARR,诊断性试验,口服钠负荷试验盐水输注试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验试验前应停用对测定有影响的药物,亚型分类,肾上腺CT扫描单侧或双侧肾上腺病变（腺瘤或增生）确诊原醛症的病人年龄在20岁以下，有原醛症或有年轻人卒中的家族史， 则应做基因检测以确诊或排除GRA,肾上腺静脉取血（AVS）,敏感性和特异性高（95%，100%）定位诊断的金标准有创性： 确诊后 选择手术治疗 需鉴别是单侧或双侧肾上腺病变（腺瘤或增生） 由有经验的放射科医生单侧：大于2倍 （刺激试验中大于4倍 Cosyntropin ）,立卧位试验：131 I 胆固醇肾上腺扫描,治疗,单侧病变：腹腔镜单侧肾上腺切除术 不能手术者予盐皮质激素受体拮抗剂双侧病变：盐皮质激素受体拮抗剂治疗 螺内酯（安体舒通）一线用药 依普利酮作为选择用药(选择性醛固酮拮抗剂）GRA：小剂量肾上腺糖皮质激素，以纠正高血压和低血钾。其他药物：CCB、ACEI、ARB；醛固酮合成酶抑制剂,怀疑原醛,ARR筛查,正常,排除原醛,诊断性试验,受抑制,不受抑制（确诊）,肾上腺CT,可手术,AVS,单侧,肾上腺切除术,盐皮质激素受体拮抗剂,双侧,（+）,不能手术,高血压，低血钾,排除饮食，腹泻，药物等的影响,同一原因,醛固酮增多症,原醛,继发性醛固酮,糖皮质激素增多,皮质醇增多症,盐皮质激素过多,ACTHRAS,RAS, 醛固酮降低,17-羟化酶，11-羟化酶，11-类固醇脱氢酶缺陷；性激素、糖皮质激素功能异常；盐皮质激素灭活减少或转化减少，前体增多,Liddle综合征,肾脏缺血导致肾素,分泌肾素的肿瘤,肾素受抑，醛固酮增多,肾素、醛固酮均增多,肾素、醛固酮均受抑,肾素、醛固酮均受抑,Liddle 综合征,肾小管上皮细胞的钠通道基因发生活化突变(功能增强) 钠回吸收增多, 通过钠钾交换, 钾排除增多, 也可导致低血钾、高血压和碱血症。血肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统受抑制, 醛固酮水平不高。高血压为盐敏感型, 控制钠的摄入可以使血钾上升, 血压下降。用螺内酯无效, 用肾小管钠重吸收抑制剂氨苯