病毒性肝炎合并脂肪肝的治疗策略.ppt

病毒性肝炎合并脂肪肝的治疗策略 NP ESS 20170118 3 目录 病毒性肝炎合并脂肪肝的流行病学慢性乙型肝炎合并脂肪肝的危害和治疗策略慢性丙型肝炎合并脂肪肝的危害和治疗策略 全球和中国肝病的病因分布 WangFS etal Hepatology 2014 60 6 2099 108 HBV感染和脂肪肝是我国最主要的肝病病因 14 71 的慢乙肝患者合并脂肪肝 RalucaPais etal ClinLiverDis18 2014 165 178 欧洲和中东地区 亚太地区 40 86 的慢性丙型肝炎患者合并脂肪肝 TAsselah etal Gut2006 55 123 130 中国慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎患者脂肪肝的流行情况 RalucaPais etal ClinLiverDis18 2014 165 178 合并脂肪肝对慢性病毒性肝炎患者临床预后的影响 肝硬化风险 肝细胞癌风险 范建高 中华肝脏病杂志 2009 17 11 801 805 问题 如何正确理解病毒肝与脂肪肝之间的关系 如何治疗病毒肝合并脂肪肝的患者 病毒性肝炎 乙型 丙型 脂肪肝 病毒性肝炎 乙型 丙型 脂肪肝 以治疗脂肪肝为主 以治疗病毒肝为主 双管齐下 目录 病毒性肝炎合并脂肪肝的流行病学慢性乙型肝炎合并脂肪肝的危害和治疗策略慢性丙型肝炎合并脂肪肝的危害和治疗策略 肝脏在肥胖相关并发症发病机制中的关键角色 ThomasKarlas etal BestPractice27 195 208 HBV感染与代谢综合征 事实还是虚构 Chia ChiWang etal JGastroenterolHepatol 2014Aug5 doi 10 1111 jgh 12700 Epubaheadofprint HBV感染与代谢综合征的相互关系 临床研究汇总 Chia ChiWang etal JGastroenterolHepatol 2014Aug5 doi 10 1111 jgh 12700 Epubaheadofprint 慢性HBV感染与代谢综合征相关性的荟萃分析 Chia ChiWang etal JGastroenterolHepatol 2014Aug5 doi 10 1111 jgh 12700 Epubaheadofprint OR 0 82 合并代谢综合征 包括脂肪肝 对HBV肝病进展的影响 肝纤维化肝硬化 风险 HBV携带者合并超声下脂肪肝对肝脏损伤具有协同作用 Yu ChengLin etal WorldJGastroenterol2007 13 12 1805 1810 Across sectionalretrospectiveanalysisofhealthrecordsincludingmedicalhistory physicalexamination abdominalsonogram bloodbiochemistryandhepaticvirologicaltests WeutilizedtheStudent st test chi square multivariatelogisticregressionandsynergyindextoassessrisksforLD 合并NAFLD的CHB患者肝酶和肝组织学分期比不合并NAFLD的CHB升高 ArezooEstakhri etal OpenJournalofGastroenterology 2012 2 18 21 retrospectivelyevaluated94 eAg negativeCHBpatients withNAFLD 44 withoutNAFLD 50 IntheNAFLDgroup increaseinAST ALT stage P 0 002 grade andtotalscoreofliverbiopsywereindependentlyrelatedtonon alcoholicfattyliverdisease whileHBV DNAviralloaddidnotcorrelatewiththepresenceofafattyliver 慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的治疗策略 整体治疗的前提 脂肪肝的基础治疗 最根本的治疗 抗病毒治疗 重要组成部分 保肝药物 改变生活方式治疗原发病和去除相关危险因素 肥胖 2型糖尿病 抗病毒药物 保肝药物一般可选用多烯磷酯酰胆碱 水飞蓟素等1 2种 治疗半年至1年以上 施军平 等 实用肝脏病杂志 2008 11 4 278 280 改变生活方式 通过健康宣教以及心理和行为修正治疗 做到 合理膳食 增加运动 节制饮酒 慎用肝毒药物以及避免接触肝毒物质 施军平 等 实用肝脏病杂志 2008 11 4 278 280 抗炎保肝类药物治疗病毒性肝炎合并脂肪肝 应用IFN 类抗病毒治疗时 ALT 10 ULN TBIL 50 mol L的患者 或使用过程中ALT或AST继续上升 10 ULN应用NUCs过程中少数ALT持久波动或ALT复升 除外耐药因素 者 必要时寻找其他病因 相应处置 使用抗病毒药物正规治疗中 ALT AST仍异常者 必要时寻找其他病因 相应处置 ALT AST异常 但暂不宜应用IFN 及NUCs治疗的CHB CHC 肝硬化代偿或失代偿患者 中华医学会感染病学分会 肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会 中国实用内科杂志 2014 34 2 152 162 针对病毒感染合并脂肪肝的患者 是否适用 抗炎保肝药物显著改善乙肝合并脂肪肝患者的肝生化指标 选择病毒性肝炎合并脂肪肝136例 慢性乙肝112例 慢性丙肝22例 急性乙肝2例对照组 一般治疗 肝炎治疗 治疗组 一般治疗 肝炎治疗 多烯磷脂酰胆碱胶囊2片 次3次 日 疗程 3个月 姜宁华 易善复治疗病毒性肝炎合并脂肪肝临床疗效评估 中国现代应用药学 2004 21 3 235 7 抗炎保肝药物治疗显著改善乙肝合并脂肪肝患者的影像学 选择病毒性肝炎合并脂肪肝136例 慢性乙肝112例 慢性丙肝22例 急性乙肝2例对照组 一般治疗 肝炎治疗 治疗组 一般治疗 肝炎治疗 多烯磷脂酰胆碱胶囊2片 次3次 日 疗程 3个月 组间比较 p 0 05 姜宁华 易善复治疗病毒性肝炎合并脂肪肝临床疗效评估 中国现代应用药学 2004 21 3 235 7 小结 慢性乙型肝炎合并脂肪肝的治疗策略 合并代谢综合征对HBV肝病进展有影响 如可能增加肝纤维化 肝硬化风险 HBV感染合并NAFLD对肝细胞损伤有协同作用 患者肝酶和肝组织学分期比不合并NAFLD的CHB高 对于慢乙肝合并脂肪肝的患者 脂肪肝的基础治疗是前提 抗病毒治疗是根本 保肝药物治疗是重要组成部分 抗炎保肝类药物能有效改善乙肝合并脂肪肝的患者肝功能和影像学 目录 病毒性肝炎合并脂肪肝的流行病学慢性乙型肝炎合并脂肪肝的危害和治疗策略慢性丙型肝炎合并脂肪肝的危害和治疗策略 HCV在脂肪肝发生过程中的作用 AnishPatel andStephenA Harrison Gastroenterology HepatologyVolume8 Issue5May2012 305 312 HCV感染患者促炎性细胞因子分泌显著增多 Atotalof28consecutivenondiabeticpatientswithchronichepatitisCwereincludedinthestudy anti HCV FourteenpatientswithchronichepatitisotherthanHCVinfectionservedasthecontrolgroup anti HCV Bothgroupswerecloselymatchedbythemainclinicalvariablesassociatedwithinsulinresistanceandthedegreeofliverfibrosis ALBERTLECUBE etal DiabetesCare2006 29 1096 1101 促炎因子与胰岛素抵抗发生有关 Atotalof28consecutivenondiabeticpatientswithchronichepatitisCwereincludedinthestudy anti HCV FourteenpatientswithchronichepatitisotherthanHCVinfectionservedasthecontrolgroup anti HCV Bothgroupswerecloselymatchedbythemainclinicalvariablesassociatedwithinsulinresistanceandthedegreeofliverfibrosis ALBERTLECUBE etal DiabetesCare2006 29 1096 1101 稳态胰岛素评价指数 HOMA IR 代谢组学分析 丙肝患者和对照组存在差别 ClassificationofurinesamplesbasedonPfunctionscoresobtainedthroughthemetabonomicsanalysisofthe1HNMRspectramodelof66individuals M M G Godoy etal JournalofViralHepatitis 2010 17 854 858 丙肝患者的核磁共振代谢组学 FFA促进HCV在肝细胞复制 ImmunohistochemicalstainingforHCVcoreantigenintheinfectedHuh7 5cellsinthepresenceofdifferentconcentrationsofFAAafter15days HCVinfectedHuh 7 5cellswereculturedwithamixtureofsaturated palmitate andunsaturated oleate long chainfreefattyacids FFA IntracytoplasmicfataccumulationinthesecellswasvisualizedbyNileredstainingandelectronmicroscopythenquantifiedbymicrofluorometry TheeffectofFFAtreatmentonHCVreplicationandIFN antiviralresponsewasmeasuredbyflowcytometricanalysis Renillaluciferaseactivity andreal timeRT PCR FeyzaGunduz etal VirologyJournal2012 9 143 游离脂肪酸降低IFN对HCV的治疗作用 HCVinfectedHuh 7 5cellswereculturedwithamixtureofsaturated palmitate andunsaturated oleate long chainfreefattyacids FFA IntracytoplasmicfataccumulationinthesecellswasvisualizedbyNileredstainingandelectronmicroscopythenquantifiedbymicrofluorometry TheeffectofFFAtreatmentonHCVreplicationandIFN antiviralresponsewasmeasuredbyflowcytometricanalysis Renillaluciferaseactivity andreal timeRT PCR FeyzaGunduz etal VirologyJournal2012 9 143 IR降低抗病毒治疗病毒学应答率 EVR HOMA 稳态模式评估法 HomeostasisModelAssessment 用于评估胰岛素抵抗 J J BLONSKY S A HARRISON AlimentPharmacolTher27 855 865 Toconductasystematic evidence basedreviewoftheepidemiology pathophysiologyandpotentialtreatmentsofcoexistentNAFLDandCHC ThetermssuchashepatitisC fattyliver NAFLD nonalcoholicsteatohepatitisandsteatosisweresearchedonPubMeduptoJanuary2008 Referencesfromselectedarticlesandpertinentabstractswerealsoincluded IR降低抗病毒治疗病毒学应答率 SVR HOMA 稳态模式评估法 HomeostasisModelAssessment 用于评估胰岛素抵抗 J J BLONSKY S A HARRISON AlimentPharmacolTher27 855 865 Toconductasystematic evidence basedreviewoftheepidemiology pathophysiologyandpotentialtreatmentsofcoexistentNAFLDandCHC ThetermssuchashepatitisC fattyliver NAFLD nonalcoholicsteatohepatitisandsteatosisweresearchedonPubMeduptoJanuary2008 Referencesfromselectedarticlesandpertinentabstractswerealsoincluded 脂肪肝分级不同 肝细胞癌累积发生率差异显著 P 0 0002betweengrade2andgrade1orgrade0 AtsushiTanaka etal WorldJGastroenterol2007October21 13 39 5180 5187 获得持久病毒学应答的CHC患者的HCC累积发生率 Grade2 Grade1 Grade0指肝脂肪变分级 小结 与NAFLD的相互关系 胰岛素抵抗相关IR影响抗病毒疗效 脂肪肝分级与CHC患者肝细胞癌风险相关 慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的治疗现状 改变生活方式 包括运动和减重 但在HCV合并脂肪肝人群中尚缺乏正规的临床研究数据 1抗病毒治疗 2抗炎保肝类药物 保护肝细胞 拮抗氧应激脂质过氧化 抗炎 抗凋亡 抗纤维化 还避免使用减肥和调脂药物诱发的肝胆损伤 2胰岛素增敏剂 改善胰岛素抵抗 提高持久病毒学应答率 需要进一步临床研究的证明 1他汀类药物 用于CHC合并脂肪肝的治疗需要更大型 前瞻性 随机研究数据评估 1 AnishPatel andStephenA Harrison Gastroenterology11 4 278 280 多项研究提示改变生活方式有效改善脂肪肝 ValerioNobili etal BMCMedicine2011 9 70 通过生活方式干预代谢综合征对抗病毒疗效的影响 TarantinoG etal Gut 2006 55 585 病毒学应答率 HCV RNA 2log10 n 17 n 15 AllpatientswereofferedstandardcombinedantiviraltherapyPeg interferonalpha2b1 5mg kgbodyweight weeklyandribavirin1000 1200mg daily foratleastthreemonthsfornon responders samevirologicalloadbeforeandafter andfor12monthsifrespondersorpartialresponders decreaseinHCV RNA 2log10 P 0 035X2 有效的抗病毒治疗显著改善基因3型丙肝患者脂肪肝情况 LCastera etal Gut2004 53 420 424 Atotalof151patients 37withHCVgenotype3 114withHCVnon 3genotypes wereselectedtostudytherelationshipbetweensteatosisevolutionandHCVclearanceafterantiviraltreatmentinpatientswithchronichepatitisCandpairedliverbiopsies Improvementwasdefinedasadecreaseofatleastonegradebetweenthetwobiopsies stabilitywasdefinedasidenticalgradesbetweenthetwobiopsies worseningofsteatosiswasdefinedasanincreaseofatleastonegradebetweenthetwobiopsies 抗病毒治疗后与脂肪肝改善相关的独立影响因素 LCastera etal Gut2004 53 420 424 Atotalof151patients 37withHCVgenotype3 114withHCVnon 3genotypes wereselectedtostudytherelationshipbetweensteatosisevolutionandHCVclearanceafterantiviraltreatmentinpatientswithchronichepatitisCandpairedliverbiopsies 服用胰岛素增敏剂二甲双胍有效改善基因1型丙肝患者胰岛素抵抗 Peg干扰素 利巴韦林 二甲双胍Peg干扰素 利巴韦林 Jian WuYu etal InternationalJournalofInfectiousDiseases2012 16 e436 e441 P 0 01 胰岛素增敏剂能否提高抗病毒治疗应答率 KathrinOverbeck etal JournalofHepatology2008 49 295 298 胰岛素增敏剂吡格列酮对抗病毒疗效的影响与丙肝基因型的关系 MahmoudKhattab etal LiverInt 2010Mar 30 3 447 54 Ninety sevenpreviouslyuntreatedpatientswithCHCandIRwererandomlyassignedintotwoarms armA n 48 weregivenpioglitazone30mg daycombinedwithpeginterferon Peg IFN a 2b ribavirin RBV for48weeks and armB n 49 weregivenstandardofcare Peg IFN a 2b RBVfor48weeks HOMAindexandhepatitisCvirusRNA HCVRNA levelsweremeasuredatbaseline duringtherapyandfollow up 胰岛素增敏剂二甲双胍对基因1型丙肝患者抗病毒治疗疗效的影响 prospective multicentered randomized double blinded placebo controlledtrialin19Spanishhospitals including123consecutivepatientswithgenotype1chronichepatitisCandinsulinresistance Patientswererandomizedtoreceiveeithermetformin armA n 59 orplacebo armB n 64 inadditiontopeginterferonalfa 2a 180g week andribavirin 1000 1200mg day TheprimaryendpointwasSVR ManuelRomero G omez etal HEPATOLOGY2009 50 1702 1708 他汀对丙肝抗病毒治疗疗效的影响 BenVerpaalen etal AntiviralResearch2014 105 92 99 保肝药物的治疗作用 保护肝细胞 拮抗氧化应激 脂质过氧化 抗纤维化 抗凋亡 避免使用减肥和调脂药物诱发的肝胆损伤 施军平 等 实用肝脏病杂志 2008 11 4 278 280 抗炎保肝药物的用药原则 应按照循证医学的原则选用 以提高疗效 不宜同时应用过多特别是同类抗炎保肝药物 以免加重肝脏负担及药物间相互作用 大多数药物以口服给入 但肝衰竭时多以静脉给药为主 对肝炎突发患者常见静脉滴注后改用口服的序贯疗法 用药期间应定期观察患者的症状 体征和肝功能变化 必要时及时调整用药方案 部分药物有一定不良反应 用于肝衰竭时尤应谨慎并注意鉴别 以免误判误诊 中华医学会感染病学分会 肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会 中国实用内科杂志 2014 34 2 152 162 多烯磷脂酰胆碱联合干扰素有效提高慢性丙