多发性硬化

多 发 性 硬 化 Multiple sclerosis，MS 重庆医科大学附属第一医院神经内科 彭 国 光,多发性硬化 中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点的自身免疫性疾病， 多在成年早期发病， 女稍多于男， 临床， 反复发作与缓解（时间多发） 中枢神经系统多个部位白质受累（部位多发） 脑室周围、视神经、脊髓、脑干、小脑,一、病因与发病机制 尚无定论， 遗传易患个体与环境因素相互作用而发生的中枢神经系统自身免疫性疾病， 发病可能与以下因素有关， 病毒感染 免疫因素 遗传因素 环境因素,1. 病毒感染 流行病学资料支持, 15 岁后从高发病地区移民到低发病区，其发病率仍高， 若15岁前移居，则发病率降低， 说明环境因素中的某种感染因子与 MS 发病有关， MS 炎症反应与淋巴细胞介导的自身免疫反应相一致，,2. 免疫因素 自身免疫反应，体液免疫机制的参与， 用抗髓鞘碱性蛋白（MBP）免疫大鼠，可造成MS实验动物模型， MS患者脑脊液可检测出寡克隆区带和多种神经髓鞘素抗体, 抗髓鞘碱性蛋白、抗蛋白脂质蛋白、 髓鞘脂相关糖蛋白,3. 遗传因素 表现出一定程度的家族聚集现象， 流行病学资料提示，遗传易感性、环境和民族有关， 东西方国家发病率和发病类型存在较大差异，4. 环境因素 发病率与纬度高低、气候寒冷有关，,二、病理 特征性病理改变， 中枢神经系统白质内多发性脱髓鞘斑块， 多发生于 侧脑室周围 室体和前角 视神经 脊髓 小脑 脑干,三、临床表现1. 发病年龄 多在2040岁， 10岁以下和50岁以上少见，2. 性别差异 男：女=1：23. 起病形式 亚急性起病多见， 急性和隐匿起病少数，4. 临床表现 临床特点 时间多发性 空间多发性,首发症状 肢体无力 一个或多个肢体无力， 偏瘫、截瘫、四肢瘫 运动障碍下肢比上肢明显， 感觉异常 浅感觉 感觉异常 深感觉 神经根痛 脊神经根部脱髓鞘病灶有关， Lhermitte sign 屈颈时诱发出刺痛感或闪电样感觉，从颈部放射至背部甚至到大腿，,眼部症状 急性视神经炎 视力下降 水肿 视神经萎缩 复视 眼外肌麻痹 核间性眼肌麻痹 向一侧侧视时， 一侧眼球不能内收， 另一侧眼球外展时伴粗大眼球震颤， 双眼内收正常，,共济失调 不同程度的共济运动障碍， Charcot三主征： 眼球震颤 脑桥前庭神经核、小脑及其纤维病变， 意向性震颤 齿状核红核丘脑通路病变， 吟诗样语言 小脑病变，,5. 辅助检查 脑脊液 鞘内IgG合成 寡克隆IgG区带 细胞学检查 免疫细胞出现 诱发电位 视觉诱发电位（VEP） 潜伏期延长， 脑干听觉诱发电位（BAEP） 潜伏期延长， 体感诱发电位（SEP） 潜伏期延长，,MRI 白质区多发长T1、长T2异常信号， 脑内病灶直径1.0cm，一般0.31.0cm， 分布在脑室周围、脑干、小脑， 脊髓病灶 多见颈胸段 病灶为小点状、斑块状、圆形、椭圆形，,四、诊断 2005年，美国国立MS协会改版标准1. 临床确诊 符合下列4项标准之一， 有2次或以上发作，中枢神经系统内有2个或2个以上病灶的临床证据， 有2次或以上发作，中枢神经系统内有1个病灶的临床证据，MRI显示两个或两个以上与临床表现一致的MRI病变+阳性脑脊液改变，,有1次发作，中枢神经系统内有 2个或 2个以上病灶的临床证据，MRI显示有新老病灶并存，或间隔3个月复查MRI显示有新病灶， 有1次发作，中枢神经系统内有1个病灶的临床证据，MRI显示有2个或2个以上与临床表 现一致的 MRI 病变 + 阳性脑脊液改变，或者 MRI 显示有新老病灶并存，或间隔3个月复查MRI显示有新病灶，,2. 临床可能 有2次发作和 1处病灶的临床证据， 但 2次发作不一定涉及中枢神经系统的 2个部位， 有1次发作和2个不同部位病变的临床证据，或1次发作、有1处病变的临床证据和另1处不同部位病变的亚临床证据（经CT、MRI、VEP、BEAP等证实），,五、鉴别诊断1. 急性播散性脑脊髓炎 好发于儿童，多发生于感染或疫苗接种后， 起病较MS急，病情更凶险， 常伴发热，剧烈头痛，抽搐，意识障碍等， 球后视神经炎少见， 病程比MS短，多无缓解复发病史，,2. 多发性脑梗死 可反复发作， 两次发作间症状可明显缓解， 患者年龄较大， 多有动脉硬化，高血压、糖尿病史， MRI显示病灶位于大脑灰质， 呈楔形分布，长轴平行于侧脑室，,3. 脊髓肿瘤 慢性起病， 症状进行性加重， 腰穿压颈试验常不通畅， 脑脊液蛋白明显升高，,六、治疗 尚无有效根治MS的措施， 治疗主要目的 急性期 抑制炎症脱髓鞘病变进展， 缓解期 避免可能促使复发的因素， 尽可能减少复发次数， 晚 期 对症和支持治疗 减轻神经功能障碍的痛苦，,1. 皮质类固醇 急性发作和复发的主要治疗药物， 缩短急性期和复发期的病程， 不能防止复发， 对进展型疗效不佳，甚至无效， 甲基泼尼松龙 5001000mg/d加入5%GS静滴，34小时滴完， 35天后，改口服泼尼松 60mg/d， 逐渐减量停药，,泼尼松 80mg/d，口服一周， 60mg/d，5天， 40mg/d，5天， 以后每5天减10mg， 连用45周为一疗程，,2. 免疫抑制剂 皮质类固醇治疗无效，可考虑选用免疫抑制剂 硫唑嘌呤 抑制细胞免疫和体液免疫， 缓解病情进展， 降低复发率， 不影响致残的进展， 2mg/kg/d口服，治疗2年，,甲氨蝶呤 继发进展型MS复发的预防有一定疗效， 7.5mg/一周口服，治疗2年，环磷酰胺 快速进展型MS， 小剂量长期治疗， 50mg口服，日2次，维持1年，环孢素A 疗效略优于甲氨蝶呤， 510mg/kg/d口服，,3. 其他免疫疗法 -干扰素（IFN-） 已作为治疗MS的推荐药物，在国外上市， IFN-具有较强的抗病毒和免疫调节作用， 现有两种重组制剂用于临床， 持续使用2年可降低复发率， 减缓复发期病情进展，,免疫球蛋白 大剂量静脉冲击治疗， 0.4mg/kg/d，35天为一疗程， 病情需要可每月加重强治疗一次， 连续应用36个月，血浆置换 急性进展型和暴发病例有效， 与皮质激素和免疫抑制剂合用疗效更佳， 交换50ml / kg / 次，12次 / 周， 一疗程 1020 次，后继口服泼尼松数日，,4. 对症治疗 MS的有些症状是因功能障碍所致， 患者非常痛苦，影响日常生活， 痛性痉挛 巴 氯 芬 小剂量开始，逐渐增加 5mg，日3次，增加到4075mg 一般日剂量不超过100mg 卡马西平 100200mg，日3次 苯妥英钠 100mg， 日3次,膀胱直肠功能障碍 尿潴留 用拟胆碱药 氯化氨甲酰胆碱或氯化乌拉碱 5mg/次，日4次 尿失禁 用抗胆碱药 普鲁本辛或溴苯辛 无效时可改 丙咪嗪 10mg/次，日4次 25mg/次，日4次,疲乏 金刚烷胺 100mg/次，日2次 苯妥英钠 200mg/次，晨服 莫达非尼 200mg/d，疗程3周震颤 静止性震颤 安坦