侯传新全麻苏醒期躁动

全麻病人苏醒期躁动（EA， emergence agitation；emergence delirium）,滨医附院麻醉科侯传新,前言,为麻醉苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋，躁动和定向障碍并存，出现不适当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。,EA大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后十五分钟左右。儿童的EA发生时间，多发生在拔管后3-45 min；平均14 11min。成人发生率约5.3，儿童大约12-13，老年人的发生率亦较高。,躁动对病人的危害：对医护人员的人员配置产生了极大的干扰。一些病人躁动非常严重时会有暴力倾向。对循环系统的影响。对手术效果的影响。跌落地上有可能引起骨折，扭伤等。,目前对躁动程度的分级标准尚不一致，常用的包括以下几种。,Ramsay镇静程度的评分法评分 病人表现1分 焦虑或焦躁不安或两者均有2分 合作,定合力正常,安静3分 仅对指令有反应4分 入睡,但对击眉间或强声刺激有敏感反应5分 入睡,但对击眉间或强声刺激反应迟钝6分 无反应,镇静-躁动评分法,7.危险躁动：病人试图拔出气管导管或导尿管，翻过床栏，击打工作人员，在床上翻来翻去。6.非常躁动：虽然经常提醒限制的条件，但是不能平静，需要身体制动，经常咬气管导管5.躁动 ：适度的躁动，尝试着坐起来，听从口头指令4.平静并且合作：平静，很容易醒，可以服从指令3.安静 ：难于唤醒，呼唤或摇动可以叫醒，但停止后又入睡，可以服从简单的指令2.非常安静 ：可以本能的移动，身体刺激可唤醒，但不能交流和服从指令1.不能唤醒 ：对刺激没有或稍微有点反应，不能交流或服从指令。,五分躁动分级法,1 平静睡眠2 清醒，平静3 易怒，易激惹，哭喊4 难以安慰，无法控制的哭喊5 无法安静，迷惑，谵妄评分为4分或5分的大多需要药物干预。,引起全麻苏醒期躁动的因素及其可能的机制,1麻醉原因: 2 手术原因：3 病人本身的因素：,1 麻醉原因:,1.1术前用药1.2诱导及维持用药1.3术后快速苏醒1.4肌松药的残留作用 1.5 术后催醒用药1.6术后不良刺激1.7生化及呼吸循环系统的不稳定 1.8其他,1.1术前用药,抗胆碱类药物的应用与麻醉后的兴奋呈正相关 ；东莨菪碱、吩噻嗪、巴比妥类药、阿托品,1.2诱导及维持用药,静脉麻醉药： 咪唑安定、依托咪酯、硫喷妥钠、氯氨酮 等 氯安酮对大脑边缘系统则表现出兴奋作用，致使大脑功能呈现分离状态，产生分离麻醉的现象。全麻后幻觉发生率高，在麻醉苏醒期药物的抑制作用逐渐消退，但大脑皮层兴奋性反而逐渐增强， 机体应激性高，患儿麻醉苏醒期躁动发生率也高。,可挥发吸入麻醉药物 ：地氟醚、七氟醚、异氟醚、安氟醚Leila G 等报道儿科病人全麻苏醒期躁动的发生率，吸入地氟烷为55%，七氟烷为10%，氟烷25%。,静吸复合麻醉：Shoichi Uezono等人把单纯吸入七氟烷进行诱导和维持的病人分成一组，而把先行吸入七氟烷诱导后用丙泊酚维持的病人分成另一组，比较两组病人苏醒期躁动的发生率。研究结果表明单纯吸入组苏醒期躁动发生率为38%，而复合组没有出现躁动的病例。说明了静吸复合麻醉可以减少全麻苏醒期躁动的发生率。,1.3术后快速苏醒,快速苏醒可导致EA。但是有相当一部分学者认为快速苏醒和EA并无太大关联.,1.4肌松药的残留作用,肌松药的残留作用，肌松药残留可导致严重的焦虑和躁动。常规拮抗肌松，有条件时可行肌松监测。,1.5术后催醒用药,术后苏醒延迟的病人运用催醒药常会增加全麻苏醒期躁动的发生率.多沙普仑纳络酮,1.6术后不良刺激,术后各种不良刺激是病人全麻苏醒期躁动的最常见的原因。在麻醉苏醒期有相当多的病人诉伤口疼痛难忍，这是比较明确的一种引起躁动的原因。但是在一些排除了疼痛的试验中，躁动依然存在，疼痛并不能解释所有的躁动。有作者观察全麻术后躁动的225例病人，发现各种不良刺激引起术后躁动的发生比例， 疼痛是最重要的原因、还有气管导管的刺激， 尿管刺激， 心理应激，制动不当。,1.7生化及呼吸循环系统的不稳定,生化及呼吸循环系统的不稳定：气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等，这些均可引起躁动或谵妄。循环系统并发症：低血压，心律失常。,1.8其他,低温，膀胱胀。术后神经系统并发症如脑水肿、颅内压增高。胃胀气，尿潴留等。,2 手术原因：,2.1手术部位 在耳鼻喉科手术、呼吸道、乳腺以及生殖系统等与情感关系较密切的部位进行手术操作，在儿童既往有耳、扁桃体、鼻、颈、喉等部位手术病史时，苏醒期躁动及情绪不稳发发生较高。2.2体外循环等手术操作所致的微量空气脑血管栓塞，可以引起术后精神运动以及神经功能障碍，此类手术时间越长术后发生谵妄的机率越高。,3 病人本身的因素：,3.1 病人的年龄和性别儿童和年轻人发生全麻苏醒期躁动的比率要高于其年龄段的病人。男性发生率为27.81，明显多于女性14.39。,3.2 术前的焦虑状态，术前过度紧张，对手术及麻醉风险过度担忧，均可增加EA的发生。在儿童这方面的研究比较多，研究表明术前焦虑和术后EA有一定的正相关性,3.3与生俱来的对麻醉药物的兴奋，包括吸入麻醉药物，术中一些催眠镇静药物以及阿片类药物的使用，这可能与病人的遗传有关，需要进一步探讨。3.4既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾，麻醉苏醒期会出现类似戒断综合症的表现。,3.5有长期服用抗抑郁药物的病人，会减少去甲肾上腺素和5-羟色胺的重摄取，阻断乙酰胆碱受体和组胺受体（H1、和H2受体），在吸入全麻时易引起惊厥或心率失常，EA生率较一般病人高。,全麻苏醒期躁动的预防,3.1术前预防3.2术中预防3.3.良好的术后镇痛3.4.呼吸循环内环境,3.1术前预防,3.1.1术前心理干预术前的访视工作需要耐心细致。研究者认为术前心理干预对患者进行心理预处理,使之产生陈述性记忆,提高了心理承受阈值，通过与麻醉医师进行交流,患者的焦虑和恐惧心理得到了很大程度的缓解, 因此苏醒期躁动发生率试验组明显低于对照组。,3.1术前预防,3.1.2术前用药术前访视时根据病人情况给出合理的术前医嘱。在一些精神紧张难以配合的患者、老年病人以及小儿慎用苯二氮唑类镇静催眠药物和抗胆碱能药物（减少东莨菪碱的使用，使用阿托品替代）。做到个体化用药，尽量避免由于术前用药不当所致的EA。,3.1术前预防,以吸入七氟醚麻醉为主的小儿患者术前口服咪唑安定0.125mg/kg与安定0.125mg/kg合剂比单纯口服咪唑安定0.15mg/kg术后躁动的发生率低.以七氟醚麻醉为主的扁桃体切除的小儿,术前30min口服氯胺酮6mg/kg,术后躁动的发生率(18%)比对照组(56%)降低。小儿术前口服芬太尼缓释片(常用剂量1015ug/kg或总剂量100ug)能降低术后早期的躁动发生率。,3.2术中预防,3.2.1药物预防Guler G对37岁的小儿研究发现,在手术结束前5min，给予右美托咪啶0.15ug/kg能有效的抑制术后躁动。在拔气管导管前静脉给予曲马多1-2mg/kg可以预防手术拔管期躁动。在手术结束前30分钟静脉注射氯诺昔康8mg，拔管前再给8mg，术后躁动的发生率明显降低。,3.2术中预防,3.2.2诱导及术中维持用药。如果病人为EA发生的高危人群，那么诱导所用静脉药物应该尽量避免使用依托咪酯，硫喷妥钠等。在使用吸入全麻药物的同时应该考虑如何能够减少其所导致的EA。S Kubo等认为术中复合使用异丙酚或许是一个有效的方法。,3.2术中预防,芬太尼的使用或许可以减少EA的发生，在儿童2.5 g/kg的芬太尼静脉注射应用于静吸复合全麻可减少EA 。在小儿还可以用芬太尼l 2 g /kg滴鼻，亦可以减少EA。,3.2术中预防,3.2.3 全麻药物的配伍应用全凭静脉麻醉中，Abdul Kader等研究异丙酚和芬太尼静脉全麻，氯胺酮和咪唑安定静脉全麻在小儿的应用.研究结果表明异丙酚和芬太尼静脉全麻组苏醒期躁动发生率明显低于氯胺酮和咪唑安定静脉全麻。异丙酚和芬太尼静脉全麻应用可能会减少小儿苏醒期躁动发生率。,3.2术中预防,Jochen Mayer比较七氟醚吸入诱导和维持与七氟醚吸入诱导和地氟烷维持两组病人躁动发生率，结果表明后者的躁动发生率明显低于前者。Shigehiro等人观察手术快结束时先停止吸入七氟醚，然后停止吸入N2O其苏醒期躁动发生率要低于同时停止吸入七氟醚和N2O。,3.2术中预防,在全凭吸入麻醉和全凭静脉麻醉中，七氟醚与异丙酚比较，前者更容易引起小儿术后躁动。硬膜外麻复合全麻可预防全麻术后躁动的发生。,3.3.良好的术后镇痛,在安全剂量范围内达到一个良好的止痛效果。无论是静脉还是硬外或者其他的给药方式，都需要根据病人的情况来给药，观察病人对药物的反应，在良好止痛的同时防止苏醒延迟以及毒副作用的发生。,3.4.呼吸循环内环境,保持呼吸道通畅，维持循环、呼吸、水电解质及各个系统的稳定以及平衡，在一些手术时间较长，病人情况较差，或者手术所致创伤较大的情况下，应该围手术期注意监测循环系统，血气，水电解质，防止因为低氧血症，高碳酸血症以及其他的水电解质紊乱所致躁动、谵妄。,4. 全麻苏醒期躁动的处理,4. 全麻苏醒期躁动的处理,全麻苏醒期躁动处理目前仍然是临床上的难题，发生躁动的病人主要根据发生躁动的原因，对症处理。在没有发现躁动原因的时候首先注意的是加强护理，防止意外事件的发生 。,4. 全麻苏醒期躁动的处理,EA出现后的处理。首先要排除心脑血管意外、癫痫等脑部器质性病变，排除肌松药的残留作用及术后镇痛不完善，然后再根据躁动的情况来处理。保证供氧以及呼吸道的通畅，严密监测呼吸循环系统；,气管导管的刺激、尿潴留的不良刺激也要给予处理，患者术后符合拔管的标准时可拔出气管导管，减少其对病人的刺激。,镇静药物的使用：在呼吸循环不稳定的情况下慎用镇静催眠药物，对于无呼吸循环紊乱和低氧血症的病人,可适当应用镇静催眠药。安定2.5 to 5 mg IV,或者氯羟去甲安定（lorazepam 1 to 2 mg IV），如果躁动持续存在可以加大药量，氟哌啶醇成人0.5- to 5-mg IV，每 20 to 30 minutes后可再用，在临床工作中较常用到的还有Propofol，单次5mg或10mgIV，如效果不理想可以加大药量。,阿片类药物的使用：包括吗啡、芬太尼、度冷丁等，这类药物在临床中使用也是比较普遍