社保(衔接班)PPT课件.pptx

社保课程 SocialInsuranceCourse SIC 平安人寿广东分公司两核管理部 1 讲师简介 平安人寿广东分公司两核管理部李成斌毕业于中山医科大学法医学系医学学士亲身经历的行业 医院刑警交警法院检察院 2 平安理赔的流程图 客户 业务员 柜员 调查人 后援中心 广分 总部 95511 业审委员会 业审委员会 效率 公平 3 目录 什么是社会保险什么是社会医疗保险商业医疗险价值何在 4 什么是社会保险 指社会通过立法 采取强制手段对国民收入进行分配和再分配 形成一种专门的消费基金 当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工作机会时 能够从社会 国家 获得物质帮助 5 社会保险的种类 社会保险 6 社会医疗保险 7 社会医疗保险 参保对象 国企 事业单位 集体企业 外企 社会团体 8 社会医疗保险 保障种类 基本医疗保险 重大疾病医疗保险 补充性医疗保险 公务员医疗补助 社会医疗补助 医疗保障种类 9 社会医疗保险 保障范围 一般疾病门诊费用住院的医疗费用门诊特定项目的医疗费用 10 社会基本医疗保险 扣缴保费 社会统筹基金 个人医疗帐户 11 社会基本医疗保险 个人账户 用人单位所缴纳的保险费按照下列不同年龄的比例划入个人医疗帐户中 35周岁以下 1 满35周岁至45周岁以下 2 满45周岁至退休前 2 8 退休人员 5 1 12 个人医疗帐户 个人缴费的全部单位缴费划入的部分利息等合法收入 利息 当年筹集的 按活期存款利率计息 上年结转的 按3个月整存整取银行存款利率计息 社会基本医疗保险 个人账户 13 个人医疗帐户 门诊 急诊的基本医疗费用 住院及门诊特定项目基本医疗费用中 应由个人自付的费用 持医院外配处方到医保定点零售药店配基本医疗保险用药范围内的药 或者购买基本医疗保险用药范围内的非处方药的费用 支付范围 社会基本医疗保险 个人账户 14 保费缴纳 每人每月5元 报销额度 超过封顶线的部分0 10万元 报销90 10 15万元 报销95 最高支付 一年累计最高支付15万元 重大疾病医疗保险 15 在一个社会保险年度内 参保人住院或进行特殊门诊项目治疗发生的基本医疗保险费用中 属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用 年度累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70 享受待遇 补充医疗保险 16 参保条件 已参加基本医疗保险或住院保险的参保人 包括参加住院保险的灵活就业人员 参保形式 用人单位可决定是否参保 一定要以整体的形式参保 参加住院保险的灵活就业人员 可按照个人意愿决定是否参保 补充医疗保险 17 缴费办法 以上年度月平均工资为基数按0 5 交纳 目前为每人每月缴14 1元 可以由单位全额缴纳 也可由单位 个人签订合同 协商分担比例 补充医疗保险 18 2009年8月1日有重大改变 19 如果住院怎么办 20 参保人员入院 出院流程图 出院 参保人员 21 住院治疗的注意事项 定点医院等级越高 其医疗收费标准也相应越高 住院期间 请提醒医生注意 如使用自费的药品 诊疗项目 医疗服务设施 须患者签字同意 住院治疗连续时间每超过90天的 须再支付一次起付标准 精神病 结核病住院治疗连续时间每超过180天的 须再支付一次起付标准 参保人出院带药 一般不超过7日药量 22 门诊特定项目 在二三级定点医疗机构急疹留院观察进行的治疗 恶性肿瘤或尿毒症 在指定的医疗机构进行的化学治疗 放射治疗或者透析治疗 在一级医院或基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗 在指定的三级定点医疗机构进行肾移植手术后 经市医保中心批准 继续进行门诊的抗排异治疗 尿毒症门诊专科药物治疗 社会医疗保险 23 灵活就业者 医疗保险 24 据统计 截至2004年底 广州市城镇个体经济从业人员约35万人 与用人单位建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员约110万人 另外 还有相当数量的城镇灵活就业人员 针对这些人员劳动关系不稳定 岗位不稳定 工作时间不稳定 收入不稳定的特点 特别建立了适合这部分人群特点的 住院和特殊门诊医疗保险制度 简称 住院保险 灵活就业人员医保 25 适合人群 非本市城镇户籍 与用人单位 个体经济组织除外 建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员 本市城镇户籍 1 以非全日制 临时性或弹性工作等形式就业的人员 2 自由职业者 3 个体经济组织业主及其从业人员 灵活就业人员医保 26 缴费办法 按上年度本市单位职工月平均工资为基数 每人每月按4 的标准缴费 同时应当参加重大疾病医疗补助 目前标准为5元 人 月 每人每月 117 8元 灵活就业人员医保 27 保障范围 一 住院基本医疗费用 二 门诊特定项目医疗待遇 三 指定门诊慢性病医疗待遇 着重解决灵活就业人员患大 重病的医疗保障问题 不建立个人医疗账户 普通 急 门诊医疗费用由个人自行解决 享受本市城镇职工基本医疗保险规定的住院 门诊特定项目和指定门诊慢性病医疗保险待遇 并按规定享受重大疾病医疗补助待遇 灵活就业人员医保 同城镇职工医疗保险 28 灵活就业人员医保 在穗的外来务工人员 要以单位形式整体参保 在穗的外来灵活就业人员不能参加本保险 等待期 6个月符合以下条件 可免 等待期 从缴费的次月起开始享受规定的待遇 原已参加本市城镇职工基本医疗保险 停保后3个月内转为参加住院保险的人员 符合享受待遇条件期间停止缴费的 在3个月以内补缴 并继续参保缴费的人员 用人单位中的非本市户籍从业人员整体参保 29 1 自杀 自残 精神病人除外 2 斗殴 酗酒 吸毒及违法乱纪所致伤害 3 交通事故 意外事故 医疗事故等明确他方责任的 4 工伤 包括其并发症及复发 及生育 社会医疗保险免赔责任 30 5 未经批准在非约定医疗机构或在非约定药店购买 6 在国外或香港 澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的 7 按有关规定不予支付的其他情形 社会医疗保险免赔责任 31 社保医疗容易忽略问题 社会医疗保险 32 使用 乙类目录药品 所发生的费用 由参保人员先自付10 的费用后 其余部分计入基本医疗保险基金可支付范围 乙类目录药品如何报销 33 一 诊疗设备及医用材料类1 CT 刀 血管造影机 磁共振成像装置等属于检查项目自付30 属治疗项目自付20 2 体外震波与高压氧仓治疗 射频治疗等项目自付20 3 安装各种人造器官和体内置放材料 如心脏起博器 人工关节 人工晶体等 自付50 4 省市物价部门规定可单独收费一次性医用材料自付30 二 治疗项目类1 血液透析 腹膜透析自付10 2 肾脏 皮肤 骨 骨髓移植自付30 3 心脏搭桥 心支架成形术 引流术 冠脉造影以及各种介入治疗项目自付20 基本医疗保险支付部分费用项目 34 一 服务项目类挂号费 门诊诊金费 初诊费 特别护士费家庭病床费等 二 非疾病治疗项目类各种美容 健美 减肥 增胖 增高 婚检 职业体检 出国期间发生的诊疗项目 医疗咨询 医疗事故鉴定等 三 诊疗设备及医用材料类眼镜 义齿 各种自用的保健 按摩检查和治疗器械 四 治疗类项目近视眼矫形术 气功疗法 音乐疗法 基本医疗保险金不予支付的项目 35 住院医疗费用支付比例 36 住院医疗费用及重大疾病补助支付比例 自付 起付标准 自付 37 住院总费用 个人自费与自付费用 起付标准 社保支付比例 社保支付金额 社保住院治疗费用的支付方式 38 社保住院治疗费用的支付方式 社会医疗保险赔付的部分 39 课堂练习 问题1 被保人某甲 在职职工 投保一份健享人生B 某次非手术住院 入住当地三级甲等医院 共计花费6000元 其中自费及自付项目1000元 问 社保统筹应支付多少 问 我司应赔付多少 答 社保统筹支付 6000 1000 2000 80 2400元 答 我司理赔金 6000 1000 2400 2600元 40 课堂练习 问题2 被保人某甲 在职职工 投保一份健享人生B 某次非手术住院 入住当地三级甲等医院 本次住院共花费10000元 自费为1000元 问 社保统筹应支付多少 问 我司应赔付多少 答 社保统筹支付 10000 1000 2000 80 5600元 答 我司理赔金 10000 1000 5600 3400元 每份保额3000元 41 商业医疗保险是社会医疗保险的完美补充 有社保的人群 社保不充分无社保的人群 无任何保障社保关心的是社会大众的需求 而商业保险关心的是客户本人及家庭的需求 42 广州市社保定点医疗机构参保人医疗费用结算情况 43 各级医院医保个人支付比例 三级医院 二级医院 一级医院 平均住院费14000元 次 人个人支付45 平均住院费7000元 次 人个人支付33 平均住院费5000元 次 人个人支付28 44 只能1 1解决 医疗费用 医疗费用 医疗费用 社保 商保 工资 银行存款 抵押贷款 变卖家产 会由于治病急需用钱而导致变现损失 通过商业保险少量的保费支出获得充分的医疗保障 商保 支付同样一笔医疗费用 不同的解决办法有不同的效果 45 如何利用社保销售商保 材料的准备 有关社会医疗保障制度改革的报刊知识的掌握 社保改革的了解和公司条款的了解销售流程的掌握 46 利用社保销售健康险的销售流程 寒暄赞美 话题引入 社保解释 需求引发 产品介绍 促成 通过聊天拉家常 拉近距离关心准客户身体健康 47 利用社保销售健康险的销售流程 寒暄赞美 话题引入 社保解释 需求引发 产品介绍 促成 展示资料开门见山法询问客户有无社保有社保的进入到 社保解释 无社保的可直接进入到 需求引发 48 利用社保销售健康险的销售流程 寒暄赞美 话题引入 社保解释 需求引发 产品介绍 促成 针对有社保的客户进行详细解释利用图示法举例法注意其他费用的提醒 49 利用社保销售健康险的销售流程 寒暄赞美 话题引入 社保解释 需求引发 产品介绍 促成 对社保不充分的揭示有社保的人群与无社保的人群应注意区别开强调商业医疗保险的补充