实习生教学查房

实习生教学查房,实习生：指导老师：2016年7月1日,目录,1、病人信息：患者XXX，女性，79岁，丧偶，汉族，退休，XXX市人。2、主诉：患者因烦渴、多饮、多尿10余年，间歇发热1月。3、入院时间：2016年06月21日15时23分入院。4、入院诊断：2型糖尿病并周围神经病变、高血压病3级 很高危组 冠心病 缺血性心肌病型 心功能三级 口腔、阴道真菌感染 肥胖症。,一、汇报病史,5、既往史：既往高度近视，“高血压”20余年，长期口服“三七片”等药物治疗；双眼白内障10余年，未治疗；10余年前行“胆囊切除术”术后恢复良好；2年前摔伤致“左侧胫腓骨骨折”中药外敷后复查已愈合，目前因骨折处间断疼痛致行动不便；“青霉素类”“磺胺类”“麻醉药物”过敏；否认传染病史。,一、汇报病史,6、查体：T:36.4；心率：98次分；R：20次分；BP：11060mmHg，全身皮肤弹性欠佳，口唇轻度紫绀，舌苔、阴唇下见白色分泌物，心率98次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音轻，未闻及干性湿啰音，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，双足针刺觉减退，神经系统检查阴性。7、辅助检查：门诊查心电图提示：窦性心动过速，广泛ST-T段改变；入院随机血糖20.3mmolL,血酮1.1mmolL，病程中有肢端麻木，查体双足针刺觉减退，急查尿常规、血气分析等明确诊断。,一、汇报病史,8、治疗经过：1、内分泌内科特技护理，糖尿病饮食，下病危，予持续吸氧及心电监测，2、患者血糖高，不除外糖尿病酮症酸中毒可能，予静脉补液，并查尿常规及血气分析明确3、患者院外有寒颤、高热，予肌注“退烧针”后入我院体温不高。但仍然有感染性休克可能，予左氟沙星抗感染，并急查血常规、降钙素原等，病情稍好转后完善胸部CT4、完善C肽、印迹杂交试验等明确分型，完善神经传导速度、感觉阈值测定、眼底检查等明确并发症。,一、汇报病史,2016年6月22日08时20分转入ICU 1、ICU 重症监护，予鼻导管给氧，综合心电、血压、血氧饱和度监测。2、建立中心静脉液路，监测CVP，给予补液扩容及静脉营养支持。3、纠正酸碱失衡及电解质紊乱，必要时血管活性药物维持循环稳定；考虑患者长期卧床，排痰功能差，故予溴已新及雾化吸入促进痰液排出；为防止应激性溃疡，故予奥美拉唑抑酸护胃；4、乌司他丁抑制全身炎症反应，保护器官功能；,一、汇报病史,9、主要诊断：1、脓毒性休克 2、2型糖尿病 并周围神经病变 并酮症酸中毒 3、重症肺炎 4、代谢性酸中毒 5、多器官功能障碍综合症 6、高血压3级 很高危组 7、冠心病 缺血性心肌病型 心功能三级 8、营养不良,一、汇报病史,1、气体交换受损：与肺部炎症有关2、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多痰液粘稠无力排痰有关3、有感染的危险 与血糖增高、脂代谢紊乱、营养不良、微循环障碍等因素有关。4、有皮肤完整性受损的危险：与局部皮肤长期受压、受潮、摩擦有关。6、焦虑：与担心疾病的预后有关7、有跌倒坠床的可能：与乏力、活动无耐力有关8、潜在并发症：酮症酸中毒、高血糖高渗状态9、营养失调,二、护理诊断,1、遵医嘱q1h监测血糖、予胰岛素静滴维持。 2、如血糖低于或高于正常值，及时汇报医生进行处理。3、帮助患者改变体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法，鼓励咳嗽咳痰。4、严格执行无菌操作，早期雾化吸入，以助痰的液化和咳出。,三、护理措施,7、对长期卧床的病人给予气垫床及翻身垫应用，并协助病人翻身，避免局部皮肤长期受压。病人大便后给予肛周护理。8、少食多餐、食物多样化、适量选择优质蛋白质， 如蛋清、家禽、鱼等、多吃高纤维膳食 ，如麦麸、玉米、糙米、大豆、燕麦、荞麦、茭白、芹菜、苦瓜、水果等。,三、护理措施,四、糖尿病病人的健康宣教,糖尿病是终身疾病，治疗需长期进行，且慢性并发症可遍及全身各重要器官，但糖尿病并非不治之症，合理的生活起居，良好的心理准备，配合饮食，体能锻炼及药物等综合措施可纠正代谢紊乱和消除糖尿病症状并对预防慢性病变的发生发展有一定效果。所以要保持心情愉快，树立战胜疾病的信心。,心理指导：,应以淀粉类食物（米、面、地瓜、土豆、山药等）作为主食，宜多吃些蔬菜、瓜果，限量少吃糖、油脂、动物脂肪，根据需要适量进食奶及奶制品、肉类、禽蛋类及坚果类。合理安排膳食结构,食用粗纤维含量较多的食品,如高粱米、小米等。蔬菜应选择含糖分较少的小白菜，大白菜，油菜，白萝卜，空心菜，芹菜等为主食用水果时应注意选择，香蕉、苹果、白梨、西瓜等水果含糖量较高，不宜食用，可以用西红柿、黄瓜代替水果，每日应有定量的牛奶摄入。烹调宜用植物油，食谱多样化，营养要全面均衡。三餐比例适中，提倡少食多餐制。,饮食指导：,运动可降低血糖，减轻体重，降低血压，改善血液的高凝状态，减少血栓形成，改善心、肺功能，防止骨质疏松放松紧张情绪。运动应循序渐进，持之以恒，饭后一小时血糖开始升高，此时开始运动最佳，不易发生低血糖，根据个人的身体状况决定运动强度，以不感到疲劳为宜。,活动指导：,应早期使用降糖药物或胰岛素，能有效地控制血糖，减少并发症的发生。应在医生指导下选择制剂和剂量。,用药指导：,糖尿病患者要注意口腔粘膜卫生，勤洗脸，勤洗澡，加强皮肤及肢端的护理。预防毛囊炎及化脓性疾病的发生，糖尿病史在5年以上者，要注意血管和神经病变情况，注意足部卫生，洗脚后要擦干，检查有无外伤和破损，不要用刀削足部的鸡眼和茧子，以免造成皮肤的损伤，经常按摩足部，冬季要注意保暖避免发生冻伤，选择合适的袜子和鞋子，预防糖尿病足的发生。,自我护理：,糖尿病人要学会对血糖水平、病情变化、治疗效果及有无并发症进行自我监测，有条件患者可以用血糖仪进行空腹、餐前、餐后2h和睡前的血糖监测，并使血糖控制在正常范围。,自我监测 :,低血糖多在餐前发生，可导致冠状动脉痉挛，轻者可诱发冠心病患者心绞痛，重者心肌梗塞。主要症状有饥饿感，心慌、出冷汗、手抖、烦躁、抽搐、意识模糊甚至昏迷等。糖尿病患者外出必须随身携带少量