心内心肌梗死的护理查房-王雪

心肌梗死的护理查房,兰州大学 王雪,一般资料,33床患者 姓名：张昌林 性别：男 年龄：77岁 入院时间：2014年5月22日16:02 入院诊断：急性心肌梗死,疾病概述,定义 心肌梗死是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。,病因 基本病因是冠状动脉粥样硬化发病机制 一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，侧支循环尚未充分建立。诱因 交感神经活动增加；饱餐；重体力活动、激动、用力排便；休克、脱水、出血、外科手术等。,临床表现先兆：乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛；以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。症状：疼痛、全身症状（发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快）、胃肠道症状（恶心、呕吐、上腹胀痛）、心律失常、低血压和休克、心力衰竭。,并发症：（1）乳头肌功能失调或断裂（2）心脏破裂（3）栓塞（4）心室壁瘤（5）心肌梗死后综合征,病人资料,主诉：胸闷、气短、后背部疼痛3天,现病史：患者于20日晚出现大汗、后背部疼痛，到当地医院就诊，以脊椎病给予输液治疗，效果不佳，21日上述症状反复出现，在当地医院继续原有治疗。于22日听心音发现心律不齐，行心电图检查，提示“急性心肌梗死”，遂急送入我院就诊。途中患者曾出现频繁胸痛、胸闷、头晕、全身发汗等症状，伴有短暂意识丧失一次，数秒钟后意识恢复。在我院急诊科行心电图检查示：窦性心律，电轴左偏，急性广泛前壁心肌梗死，一度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞。急诊以“急性心肌梗死”收住我科。患者自发病以来，精神差，饮食差，夜休欠佳。,既往史：有高血压20年，长期口服卡托普利和尼莫地平，平素血压控制良好。阳性体征： （1）心电图：5.22急诊科行心电图检查示：窦性心律，电轴左偏，急性广泛前壁心肌梗死，一度房室传导阻滞。患者转入我科后突然出现心率下降至37次/分，伴意识丧失5秒，测血压100/56mmHg，检查心电图示：心动过缓，度房室传导阻滞，立即给予开放气道，胸外按压，并给予临时起搏器植入。 （2）BNP：925pg/ml，提示心功能损害。 （3）速检心肌酶：CK(968U/L)、AST(200U/L)、CK-MB(102U/L)、LDH(753U/L)均高于正常值。 （4）速检离子1+2：Na（130.3mmol/L）、Ca（1.87mmol/L）低于正常值。 （5）血常规：白细胞计数、中性粒细胞数、单核细胞数升高，淋巴细胞数降低。 （6）胸片报告：双肺间质性改变，主动脉硬化。 （7）体温：5.22晚8点体温37.8，之后持续低热，至24日8点恢复正常。,主要护理诊断/问题、护理措施及评价,1.疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关 让患者卧床休息，安慰患者使其缓解紧张情绪，并保持环境安静、舒适； 给予鼻导管持续吸氧2L/min，血氧饱和度80%左右，遵医嘱给予加压给氧，面罩吸氧5L/min，保证血氧饱和度达到90%； 5.22 16:58遵医嘱给予盐酸吗啡注射液3mg静脉注射；5.22起遵医嘱给予阿司匹林肠溶片300mg口服，硫酸氢氯吡格雷片剂300mg口服，每天一次，瑞舒伐他汀钙片20mg口服，每晚睡前一次，给予低分子肝素钙注射液0.6ml皮下注射，每天两次；5.23起遵医嘱给予琥珀酸美托洛尔缓释片95mg口服，每天一次； 5.22、23遵医嘱给予硝酸甘油10ug/min微量泵静脉滴注，5.22起遵医嘱给予泮托拉唑粉针40mg，环磷腺苷120mg，血栓通冻干粉针500mg静脉滴注，每天一次； 嘱患者如有不适，立即通知护士、医生；,护理评价 5.23患者胸痛症状缓解，但仍偶有胸闷。 5.24心肌1检查结果显示各项指标都有回降，5.26速检心肌酶结果显示仅乳酸脱氢酶（489）高于正常值，其他指标均正常。 26日改为鼻导管吸氧2L/min，血氧饱和度仍能维持90%以上。遵医嘱5.26起改为阿司匹林肠溶片100mg口服，硫酸氢氯吡格雷片剂75mg口服，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg口服，每天一次，瑞舒伐他汀钙片10mg口服，每晚睡前一次。,2.气体交换受阻 与心衰、肺水肿、肺充血、支气管肺炎有关 给予鼻导管持续吸氧2L/min，血氧饱和度80左右，遵医嘱给予加压给氧，面罩吸氧5L/min，保证血氧饱和度达到90； 5.22起遵医嘱给予注射用头孢他啶1g/支2g静脉滴注，左氧氟沙星注射液100ml静脉滴注，每天两次； 减少机体耗氧，减轻心脏负担，保持环境安静、舒适，限制探视。护理评价 5.24和26分别查血常规，各项指标均较前有所改善。5.26停用头孢他啶和左氧氟沙星注射液，改用鼻导管吸氧2L/min，血氧饱和度仍能维持90以上。,3.心输出量减少 与心脏前后负荷加重、心肌缺血、损害、收缩力减弱及心律失常有关 监测生命体征； 让患者卧床休息，限制活动，提供安静、舒适的环境； 严格限制液体入量，控制滴速为40滴/分左右； 准确记录出入量，维持体液平衡； 5.27起遵医嘱给予托拉塞米注射液10mg墨菲氏管滴入，每天一次； 给予持续吸氧； 嘱患者进清淡易消化饮食，少量多餐，不宜过饱。护理评价 心输出量减少的情况需要继续改善,4.活动无耐力 与心功能下降、心输出量减少、组织供血不足、呼吸功能不全、心律失常有关 给予持续吸氧； 绝对卧床七天，之后允许适量床上活动，避免因长期卧床形成深静脉血栓，如出现心前区不适、胸闷、气短等不适症状应停止活动； 活动期间监测生命体征。护理评价 5.26病人活动无耐力的状况有所改善，可以取半坐卧位进行少量床上活动,安装临时起搏器后的相关护理,5.有感染的危险 与有创的操作有关 注意观察临时起搏器植入部位皮肤有无红肿热痛，监测患者有无体温升高等受感染的症状、体征； 严格无菌操作； 保持敷料干燥； 避免经常不必要的触摸导管； 指导并监督家属做好病人的个人卫生。护理评价 病人未发生感染，于5.28 4pm拔除起搏器，病人心率保持64次/分左右，病情平稳。,6.躯体移动障碍 与导管限制有关 向病人及家属解释临时起搏器术后限制活动的重要性； 避免右侧卧位，注意保护导管，防止电极脱位。护理评价 病人可以适当活动，并且未发生电极脱位,7.便秘 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 评估排便情况； 嘱病人家属帮助按摩腹部； 5.22起遵医嘱给予苁蓉通便口服液10ml口服，每天一次；5.26 10:09遵医嘱给予磷酸钠盐灌肠液（133ml）一瓶挤入肛门，帮助排便；护理评价 5.23病人自主排便一次，5.26病人借助灌肠液排便一次,8.知识缺乏 与对疾病及治疗不熟悉有关 向患者讲解相关疾病及所用药物的知识； 对患者进行饮食、活动指导； 耐心、细致地解答患者及家属的问题。护理评价 病人及家属对需要注意的问题有所了解，家属对疾病及药物知识有所了解,健康教育,疾病知识指导 指导病人调节饮食，要求低盐、低饱和脂肪和低胆固醇饮食，每天食盐量不超过6g，少吃肥肉及动物内脏等，少量多餐，每顿不要吃得过饱，多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅，避免用力排便。